綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)的探索

溫芬 黃亞慧 李愛蘭 邊德志 李大林

黨的十九大提出：“實施健康中國戰(zhàn)略，要加強基層醫(yī)療和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)”。但目前國內(nèi)全科醫(yī)師隊伍建設(shè)，仍存在著數(shù)量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)不優(yōu)等矛盾。王媛媛等[1]調(diào)研了2012—2015年中國全科醫(yī)師的配置狀況及公平性，結(jié)果表明，中國全科醫(yī)師的年均增長率達19.8%，每萬人口擁有的全科醫(yī)師數(shù)年均增長為19.4%，每百平方公里面積擁有的全科醫(yī)師數(shù)年均增長為19.9%；且通過洛倫茲曲線得出，中國全科醫(yī)師的人口分布公平性較高，面積分布公平性則偏低。國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域的專家學(xué)者們需要認識到這一現(xiàn)狀，大城市的三甲醫(yī)院努力發(fā)揮自身全科醫(yī)師的培養(yǎng)優(yōu)勢，并帶動周邊基層單位全科醫(yī)師再教育；其他地區(qū)的醫(yī)療單位也要認識到加大全科人才培養(yǎng)的重要性。為實現(xiàn)上述壯大全科醫(yī)師隊伍的宏愿，首先要打好理論基礎(chǔ)，探尋全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)展的實現(xiàn)途徑。本文基于綜合性醫(yī)院視角出發(fā)，探討綜合性醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)方法，構(gòu)建一套可供參考的全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)標準，以期為同行在相關(guān)領(lǐng)域的理論研究、全科醫(yī)師規(guī)培、全科醫(yī)學(xué)科建設(shè)等方面提供一些幫助。

1 建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科的重要性

1.1 滿足患者便捷就醫(yī)需求

當前國內(nèi)的分級診療機制仍舊不夠健全，患者對社區(qū)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療單位，在業(yè)務(wù)水平上仍舊存在天然的“不信任”問題，“趨高就醫(yī)”現(xiàn)象普遍且長期存在，這就導(dǎo)致國內(nèi)醫(yī)療現(xiàn)狀即使有新醫(yī)改相關(guān)政策的疏導(dǎo)，仍舊存在“看病難”的問題。三甲醫(yī)院為綜合性醫(yī)院，但內(nèi)部又分諸多科室，走專科醫(yī)療服務(wù)路線；而很多患者的疾病往往需要掛號多個專科，且專科醫(yī)師的診療服務(wù)視角又多局限于本專科，不具備放眼全局的診療能力，對患者疾病的把控不住，患者往往需要輾轉(zhuǎn)多地，重復(fù)排隊，十分影響就醫(yī)體驗[2]。

現(xiàn)階段，多學(xué)科協(xié)作的診療模式被推出，有效解決了上述患者就醫(yī)問題，但該診療模式較為占用臨床資源，且各專科專家的時間難以匹配，患者的等待時間久，對于一些嚴重病、急診的患者而言，仍然有很大的局限性[3]。

全科醫(yī)學(xué)科的建立有效解決了專科診病視角局限、多學(xué)科協(xié)作占用專家資源且排隊難的問題，一次看病，即可實現(xiàn)完善的一體化診療，滿足患者便捷就醫(yī)的基本需求。

1.2 滿足全科醫(yī)師規(guī)培需求

綜合性醫(yī)院雖然有著得天獨厚的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育優(yōu)勢，集合了各專科精銳的教學(xué)力量，且擁有大量可供教研的病例，但卻缺失一個專屬全科醫(yī)師的教學(xué)平臺。現(xiàn)階段，國內(nèi)全科醫(yī)師掛靠其他科室，關(guān)于全科醫(yī)師的帶教工作，仍舊依靠專科醫(yī)師，全科規(guī)培的師資有限，不利于全科醫(yī)師全科理念、臨床思維、工作方式等能力的塑造，日常工作中也缺失學(xué)科歸屬感[4]。

全科醫(yī)學(xué)科的建立，整合一所機構(gòu)內(nèi)所有全科醫(yī)師，組建一支可教可研的全科人才團隊，讓全科醫(yī)師的培訓(xùn)更加系統(tǒng)化，體現(xiàn)全科帶教中的針對性，培養(yǎng)出的全科醫(yī)師不再是既往那種專科知識囫圇吞棗的“通科醫(yī)師”，而是具備極高崗位勝任力的新時代全科醫(yī)師。

1.3 滿足醫(yī)院便捷管理需求

全科醫(yī)學(xué)科主要承擔患者的全科診治任務(wù)。以往全科醫(yī)師掛靠于其他科室，接受的是其他科室的管理，相應(yīng)管理制度可能與全科醫(yī)師的實際工作產(chǎn)生一定沖突。全科醫(yī)學(xué)科的建設(shè)，集中了原本較為分散的全科醫(yī)師，獨立成科后，院方可制定全科醫(yī)學(xué)科專屬管理制度，并完善配套的專屬績效考評機制，使醫(yī)院對全科醫(yī)師群體的領(lǐng)導(dǎo)力進一步提升，滿足醫(yī)院便捷管理需求[5]。

2 建設(shè)全科醫(yī)學(xué)科的實踐體會

2.1 基礎(chǔ)條件

（1）組織架構(gòu)。全科醫(yī)學(xué)科屬于一個獨立的科室，內(nèi)部員工均為全科醫(yī)師，受相應(yīng)職能部門的直接管理；科室下設(shè)全科醫(yī)學(xué)門診、全科病房、全科教研室，參照其他科室，繼續(xù)沿用科室主任負責(zé)制。科室內(nèi)設(shè)主任，最高領(lǐng)導(dǎo)層級，其下為副主任，輔助主任領(lǐng)導(dǎo)工作。組織科室內(nèi)部業(yè)務(wù)骨干成立教研小組，負責(zé)日常科室內(nèi)部規(guī)培及實習(xí)生帶教工作[6]。

（2）完善制度。在上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)下，與制度雙向反饋的基層人員建議下，不斷完善現(xiàn)有制度，如崗位職責(zé)、具體權(quán)限、醫(yī)療活動操作規(guī)程、管理架構(gòu)、帶教制度、考核制度等[7]。

（3）人員編制。編制的配額要符合全科醫(yī)學(xué)科的基本訴求。考慮到全科醫(yī)學(xué)科需要承擔較多的教學(xué)、下基層活動，因此在編制數(shù)量上要多于其他醫(yī)療科室。執(zhí)業(yè)資格證注冊為全科醫(yī)學(xué)專業(yè)者，遵循全科醫(yī)學(xué)職稱晉升。院內(nèi)加大宣傳倡導(dǎo)，鼓勵專科醫(yī)師經(jīng)過再教育轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。

2.2 醫(yī)療技術(shù)隊伍

（1）業(yè)務(wù)能力。全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)療技術(shù)隊伍執(zhí)業(yè)水平的高低，從某種程度上可通過學(xué)科帶頭人業(yè)務(wù)水平的高低進行大致評估。因此，要求醫(yī)院首先將緊張的教學(xué)資源投向?qū)W科帶頭人，幫助其進一步完成技術(shù)水平的蛻變，隨后以其為繼續(xù)醫(yī)學(xué)再教育的中心，肩負起科室內(nèi)部規(guī)培的重任，實現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)科整體技術(shù)水平“以點破面”式的進步[8]。

（2）加大培訓(xùn)。醫(yī)療技術(shù)進步，除了仰賴現(xiàn)有的專科內(nèi)師資力量外，還需適時尋求更高階的技術(shù)支持。這里可與其他兄弟單位達成合作意識，邀請其全科專家蒞臨本院進行技術(shù)講座，為基層全科醫(yī)師的再教育打開新的思路。或與外界權(quán)威培訓(xùn)組織達成合作，豐富基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)途經(jīng)。為科室內(nèi)部骨干爭取外派進修學(xué)習(xí)的機會，親臨其他機構(gòu)，感受其他機構(gòu)全科醫(yī)師的工作狀態(tài)與科研氛圍，在導(dǎo)師指導(dǎo)下，進一步學(xué)習(xí)深造，待學(xué)成后回歸原單位，進行制度改革、教研改革等各項工作，帶動原單位在全科領(lǐng)域的發(fā)展[9]。

（3）吸納人才。全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才資源稀缺，要加大對新鮮血液的吸納，可通過優(yōu)化辦公環(huán)境、營造良好的學(xué)術(shù)氛圍、合理規(guī)劃人才的職業(yè)發(fā)展空間等工作，放大本單位對優(yōu)秀人才的吸引力。招聘人員可適當放寬聘任條件，如年齡、學(xué)歷等，一切以現(xiàn)有業(yè)務(wù)水平為最高擇優(yōu)標準。

2.3 醫(yī)療質(zhì)量狀況

（1）患者滿意度。在全科醫(yī)師的醫(yī)療活動結(jié)束后，采集患者的就醫(yī)滿意度，其中的評價維度包含醫(yī)患溝通技巧、服務(wù)專業(yè)性、服務(wù)積極性、治療費用滿意度等各維度。患者滿意度是評價一位醫(yī)師最直觀的標準，但評價需要全局化，不應(yīng)過分看重某個體的評價結(jié)果，而是要整合所有樣本的平均評價結(jié)果，用以反映全科醫(yī)師的服務(wù)性[10]。

（2）質(zhì)量監(jiān)督。成立專門的考核指導(dǎo)小組，基于全科醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任、具體權(quán)限等制度規(guī)范，對全科醫(yī)學(xué)科的醫(yī)療服務(wù)能力進行評估，考核結(jié)果作為繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的課程設(shè)置標準，及后續(xù)績效考評參考。

（3）強調(diào)自控。科室主任對科室內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督管理，不能過度依賴考核指導(dǎo)小組。考核指導(dǎo)小組的醫(yī)療質(zhì)量檢查存在隨機性、周期長、反饋久等特性，考核指導(dǎo)小組的存在意義，更多是將基層全科醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行總結(jié)，與上級領(lǐng)導(dǎo)進行反饋，更多的是宏觀上的質(zhì)控意義。對此，科主任要從我做起，強調(diào)實際工作中做到人人自控，互相檢查，嚴格依照科室醫(yī)療服務(wù)的有關(guān)規(guī)章制度開展工作，從自身層面杜絕掉醫(yī)療質(zhì)量不理想的問題[11]。

2.4 科研與教學(xué)

（1）強調(diào)科研。科研能力是一所醫(yī)院核心競爭力的體現(xiàn)，科研是醫(yī)院追求行業(yè)發(fā)展的技術(shù)積累，是醫(yī)院規(guī)培帶教的資本所在。科研是漫長而枯燥的過程，在此過程中，隨時會面臨失敗、功虧一簣的風(fēng)險，科研人員在科研攻堅領(lǐng)域投入的精力，與所獲取的回報嚴重不成比例，將打擊科研人員的科研積極性。對此，建議院領(lǐng)導(dǎo)將科研成果納入全科醫(yī)師的晉升條件中。但為避免“重科研、輕臨床”的問題長期存在，要求全科醫(yī)師的晉升條件，不以科研成果數(shù)量作為主要評審主體，權(quán)衡科研付出與臨床工作付出的平衡[12]。

（2）重視教學(xué)。①重視業(yè)務(wù)培訓(xùn)。保障科內(nèi)再教育的常態(tài)化進行，強調(diào)規(guī)培的重要性，并設(shè)置配套的考核機制，強調(diào)只有通過考核，才能著手開展相應(yīng)工作。②重視思想政治教育。帶領(lǐng)全科醫(yī)師積極學(xué)習(xí)中央有關(guān)醫(yī)療行業(yè)的政策制度與領(lǐng)導(dǎo)人的批示精神，使全科醫(yī)師認識到自身崗位的重要性，肯定全科醫(yī)師專業(yè)未來的發(fā)展前景，進而堅定從業(yè)的決心與積極性。另外，加強醫(yī)風(fēng)醫(yī)德教育，弘揚廉政文化，為全科醫(yī)學(xué)科打造一支思想堅定、廉潔為民、行醫(yī)求仁的高素質(zhì)全科醫(yī)師隊伍。③重視教學(xué)方式方法。新時期，不應(yīng)再拘泥于既往傳統(tǒng)的理論講授式教學(xué)，而是需要積極探索其他新興的教學(xué)領(lǐng)域，如互聯(lián)網(wǎng)線上教學(xué)、問題導(dǎo)向式教學(xué)法、案例式教學(xué)法、情景模擬教學(xué)法等[13]。

（3）經(jīng)費投入。全科醫(yī)學(xué)科醫(yī)療技術(shù)的突破，需要依靠實踐教學(xué)，與各位骨干成員的科研攻堅成果。上述兩項醫(yī)療活動的開展，均需要一定的財政支持，尤其科研經(jīng)費占比更大。為實現(xiàn)科研與教學(xué)目標，要求醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層達成共識，加大對全科醫(yī)學(xué)科科研項目與教學(xué)活動的必要財政投入，保障各科研項目與教學(xué)活動的進行，不受經(jīng)費因素的影響。

2.5 服務(wù)范疇

（1）負責(zé)疾病歸屬專科無法明確，或疾病問題無法定性患者的診治，尤其首診者。（2）臨床多發(fā)病、常見病的門診治療。（3）慢性病、多病共存患者的健康管理。（4）有預(yù)防保健需求的對象，如對體檢者、疾病篩查者等提供健康指導(dǎo)與個性化醫(yī)療服務(wù)。

2.6 承擔銜接任務(wù)

（1）全科醫(yī)學(xué)科與其他專科的銜接。全科治療是以患者為中心，權(quán)衡患體綜合情況，采取全面的治療對策，旨在提升患者的生活質(zhì)量，追求全生命周期的健康照護。專科主要以疾病治療為中心，針對多病共患的患者而言，其更像是一種階段性的治療形式。不論全科或?qū)？浦委煟谥饕獌?nèi)容與形式上既有并列關(guān)系，亦有包容關(guān)系。以臨床常見的慢性阻塞性肺疾病為例，急性加重期的患者多轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科接受專科治療，待病情控制后，可以轉(zhuǎn)回全科醫(yī)學(xué)科接受全科指導(dǎo)，同時負責(zé)后續(xù)的健康隨訪，形成一個治療流程。在這過程中，全科醫(yī)師就是打通全科與專科業(yè)務(wù)對接的橋梁。當然，針對一些無法在初期探尋病因的患者，僅憑一些癥狀，無法掛號具體專科，此時可以掛號全科醫(yī)學(xué)科，待全科醫(yī)師進行進一步的病情診斷后，分析病情，認為有必要下轉(zhuǎn)診對應(yīng)專科，做到全科首診、專科專治，進一步發(fā)揮全科醫(yī)師與各專科間的銜接身份[14]。

（2）全科醫(yī)學(xué)科與基層單位的銜接。分級診療制度下，社區(qū)基層醫(yī)院疑難雜癥轉(zhuǎn)診需求量增多。以往社區(qū)患者的轉(zhuǎn)診多是由上級醫(yī)院專科負責(zé)，但這也僅限單病種患者；若為多病共存者，轉(zhuǎn)診可能會存在難以精準對接的情況。另外，現(xiàn)階段大型醫(yī)院，尤其三甲醫(yī)院均采取專科亞專業(yè)的發(fā)展模式，如心內(nèi)科下還細分介入亞專業(yè)、電生理亞專業(yè)等。社區(qū)基層醫(yī)務(wù)人員對此專科亞專業(yè)分布不了解，轉(zhuǎn)診合理性欠理想。成立全科醫(yī)學(xué)科后，基層轉(zhuǎn)診患者可以轉(zhuǎn)至全科醫(yī)學(xué)科，由全科醫(yī)師進行病情判斷，隨后二次精確轉(zhuǎn)診，做好基層與專科轉(zhuǎn)診銜接。另外，社區(qū)基層單位全科醫(yī)師占比更大，這部分基層醫(yī)務(wù)人員的規(guī)培，以往主要由上級單位的專科醫(yī)師負責(zé)，專業(yè)不對口，可能導(dǎo)致規(guī)培質(zhì)量不理想；全科醫(yī)學(xué)科成立后，全科醫(yī)師可以肩負起社區(qū)基層單位全科醫(yī)師的規(guī)培任務(wù)，保障規(guī)培質(zhì)量[15]。

2.7 信息化建設(shè)

構(gòu)建信息化管理平臺，做到病案調(diào)閱、文獻閱讀、績效考評結(jié)果查詢、線上教學(xué)資源共享、處方點評與指導(dǎo)意見等各項授權(quán)活動。基于信息化管理平臺的優(yōu)勢，得以實現(xiàn)多端設(shè)備互聯(lián)與大數(shù)據(jù)智能存取功能，滿足了全科醫(yī)師的工作需求，有效提升了全科醫(yī)師的工作效率[16]。

3 討論

我國全科醫(yī)學(xué)專科的發(fā)展較之西方發(fā)達國家晚，全科人才少，無形中阻礙了國內(nèi)醫(yī)療體系的發(fā)展，醫(yī)療資源整體健全性欠理想。時至今日，越來越多的醫(yī)院管理者認識到，大力拓展全科醫(yī)師崗位，重視全科人才的培養(yǎng)，關(guān)乎國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展。三甲醫(yī)院的醫(yī)療實力雄厚，應(yīng)當率先承擔起全科醫(yī)師的培養(yǎng)責(zé)任，首先從建設(shè)全科醫(yī)學(xué)專科開始。本文提出，全科醫(yī)學(xué)專科的建立，需要考慮常態(tài)化的培訓(xùn)機制能否落實、整體醫(yī)療服務(wù)性是否達標、服務(wù)質(zhì)量是否理想等各大要素，只有正視各大要素，并積極落實實踐，予以實現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)專科的規(guī)范化建設(shè)將不再是一紙空談。