計算機輔助認知康復訓練改善腦卒中后認知障礙理論探討

姚軍孝 支曉東 王君義 王雅欣 毛忠南

近年來，我國處在快速的人口老齡化發展中，并隨著飲食，娛樂等生活方式的改變，腦卒中發病率逐年增加。2016年5月在北京舉行的中國腦卒中大會的報告指出：導致國人致殘率高達75%的疾病為卒中，我國卒中的發病率逐漸增高，上升速度高達每年8.7%[1]。認知功能障礙是腦血管病常見并發癥之一，對患者的神經功能康復和生存質量造成的嚴重影響，造成了家庭和社會的極大負擔[2-3]。近年來，隨著卒中后認知障礙研究結果的陸續發表，腦卒中后認知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）已成為當前國際卒中研究和干預的熱點。隨著電子計算機和網絡技術的飛速發展，計算機與認知障礙范疇的結合已經從理論轉入到應用產品，計算機輔助認知康復（computer assisted cognitive rehabilitation，CACR）已廣泛應用于醫院和社區及家庭康復。CACR是通過學習-記憶-在學習的重復性訓練，使患者接受到相似且在一定程度上重復的感覺刺激。訓練內容由簡單到復雜，逐級遞增，是一種比較高效的康復治療手段，集興趣性科學性實用性于一體，將在未來醫學的發展中存在更大的價值。本文將計算機輔助認知康復訓練治療腦卒中后認知障礙的研究進展綜述如下。

1 腦卒中后認知障礙

腦卒中發病特點為急驟、病情重，且高致殘率，大部分患者遺留運動功能障礙，感覺功能障礙，平衡功能障礙，大小便障礙，言語吞咽障礙等，同時伴隨有認知障礙[4-6]。卒中后認知障礙患病率在卒中發生后3個月內從23%到55%，1年后下降至11%～31%。Pasi等[5]研究發現有17%～92%的腦血管病患者在3個月內存在認知障礙，臨床表現為輕度，其中6%～32%的中風后認知障礙患者會進展為癡呆。研究資料顯示[7-10]，患者的認知障礙與運動功能障礙呈正相關，認知障礙嚴重的患者臨床表現中運動功能障礙也較嚴重，而認知功能障礙嚴重影響了運動功能的恢復。從而導致臨床住院患者時間延長，日程生活質量嚴重下降，自尊心受損，所以說認知功能是影響腦卒中預后的關鍵因素。因此，積極治療腦卒中后認知功能障礙成為減少患者住院日，延長患者壽命，同時提高患者生存質量的重中之重。

2 計算機輔助認知康復訓練治療過程

計算機輔助認知康復訓練是常用于腦功能康復于治療中，特點有題材豐富、模塊設計、自動調整難度、智能人性化、制定日程安排[11]。早在90年代，電腦多媒體軟件廣泛應用于家庭與醫院中，實施電腦輔助訓練治療，部分軟件可用于認知障礙患者的治療，對認知障礙患者試試個體化訓練，具有顯著治療效果[12-13]。

計算機輔助認知康復訓練治療方法如下所示：設備為德國Rehacom認知訓練系統，由九個系統標準配置模塊組成，分別為平面操作能力、反應行為、空間操作能力、圖形記憶力、動眼訓練、計算能力、專注注意力、搜索能力、邏輯思維能力，結合患者實際情況，選擇訓練模塊。各項目中訓練任務的難度等級不同，各訓練模塊可設計不同模式聯系，內容形式、難度等級的組合很多，各項目最低等級是1級，以訓練項目不同，最高等級為42級。結合患者的洛文斯頓認知評定量表（Loewenstein occupational therapy cognitive assessment，LOTCA）、簡易智力狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE）評定結合，選擇不同訓練模塊實施治療。在訓練過程中，訓練由易到難，1次/d，30 min/次，5次/周。持續治療8周。

3 腦卒中后計算機認知障礙康復訓練

認知是指個體對感覺信號一系列信息加工處理過程，也是康復醫學研究的重點問題[7]。卒中后認知功能恢復的關鍵是皮質重建及受損神經細胞的修復，實驗研究證明，強化功能訓練能加速皮質重建過程。研究表明，突觸重建、神經軸突再生、腦功能重建、功能區轉移和神經網絡重塑等是神經系統可塑性的主要表現[14-16]。“腦可塑性理論”是中樞神經系統損傷后功能恢復的主要理論，大量研究表明，運動功能的恢復可通過記憶訓練促進[17]。許鳳娟等[18]把腦卒中后認知功能障礙患者分為對照組和試驗租，對照組給予傳統的人工認知訓練，試驗租給予計算機輔助認知障礙訓練，訓練前兩組患者LOTCA及MMSE評分無統計學無意義。訓練8周后兩組患者上述評分較治療前明顯上升，且計算機輔助認知障礙訓練組上述兩個評分較對照組相比有統計學意義，表明計算機輔助認知康復訓練可顯著改善腦卒中認知障礙患者的認知功能。腦血管病并發認知功能障礙患者比健康者利用信息及處理信息的能力差，腦卒中使大腦吸收及利用信息的總量明顯變少。腦卒中并認知障礙患者在讀取和組織信息方面能力欠佳，無法主動的有效處理大腦中信息，因此利用認知康復訓練針對中樞神經系統直接干預可提高認知、運動功能及日常生活活動能力康復的效率[19]。在動物模型中，刺激和豐富的環境已被證明可以改善卒中后神經行為功能[20]。Gutches[21]在動物實驗中發現，動物通過認知訓練，可選擇性增強大腦白質束間的連結進而加強旁路的構建，從而改善認知功能狀態。

計算機認知障礙康復訓練具有較多優點，詳細如下：其一，患者在治療過程中，不會感覺到難度，切具有一定挑戰性；其二，等級劃分更加合理，可滿足不同程度要求；其三，操控簡單，具有豐富的內容；其四，設置訓練模塊的參數，訓練模塊也可以編輯，具有顯著訓練效果。對于醫護人員而言，使用計算機認知障礙康復訓練治療疾病時，患者能夠獨立訓練，醫護人員僅僅需要結合評估結果，制定與患者相符合的治療計劃，有計算機完成工作；系統可自動調節難度，并全程記錄，醫護人員不需要時刻監督；同時，計算機認知障礙康復訓練可詳細記錄所有數據。有學者選取腦卒中認知功能障礙進行研究，分為對照組與治療組各25例，治療組在對照組康復治療基礎上添加計算機認知障礙康復訓練，對比兩組患者認知功能相關評分，結果表明，治療組患者經過一系列治療后，認知功能相關方面評分明顯優于治療前，且比治療后對照組認知功能更優（P＜0.05），表明通過計算機認知障礙康復訓練，能促使腦卒中認知功能障礙的明顯改善。

4 小結

腦卒中后認知障礙的康復治療原則包括腦血管病二級預防、改善認知功能[22]。目前臨床治療包括兩方面，即非藥物治療和藥物治療。藥物治療個體化原則，詢問患者基礎疾病，包括血脂、血壓、血糖的治療、管理等；癥狀性治療藥物包括興奮性氨基酸受體拮抗劑、膽堿酯酶抑制劑、鈣離子通道拮抗劑。非藥物療法：目前國內主要開展有計算機認知障礙康復訓練、作業療法和經顱磁（電）刺激等[23-24]。與傳統方法相比，計算機輔助認知障礙訓練系統具有信息量大、依靠動畫、圖片豐富等優點，訓練方式多樣化，興趣化，個體化，更能吸引患者，提高患者參與認知訓練的興趣性。并且患者在接受治療時，與計算機接觸多，與治療師接觸相對較少，所以不易受治療師治療方式及態度的影響，相比人工訓練，計算機認知障礙訓練在時間和智能化方面明顯優于人工訓練。同時，計算機輔助認知障礙訓練更個體化，其可根據患者自身的文化程度和自身修養，且與每位患者出院后所處的生活環境、再結合患者的職業習慣，能夠主觀與客觀相結合、科學性、興趣性等各方面因素多元化地選擇治療素材、內容和模式，同時計算機輔助認知障礙訓練系統能遠程實時實地了解患者治療狀況，能隨時根據訓練內容及患者對訓練內容的完成度了解患者的認知能力，摒除了人工訓練的枯燥感，同時也避免了治療師的主觀影響。體現了以人為本、綜合治療的理念，患者易于接受，方便臨床開展，適合臨床推廣。