從“氣滯血瘀”探析頑固性慢性前列腺炎的治療思路*

河北中醫學院第一附屬醫院

張晉鋮 張天翼 陳廣輝 王廣建 李 波(石家莊 050011)

提要 在臨床治療頑固性的慢性前列腺炎的實踐中，根據臨床頑固性的慢性前列腺炎患者的癥狀特點，認為“氣滯血瘀”為頑固性的慢性前列腺炎的重要病機，指明了一些有助于辨證的客觀指征，并提供多年驗方四逆消痛湯治療本病，獲得滿意療效，從中探析中醫中藥對頑固性的慢性前列腺炎治療的新思路。

慢前列腺炎是指前列腺受到病原微生物感染或某些非感染性因素刺激而發生的炎癥反應，可出現尿頻、尿急、尿道灼熱、尿道疼痛、尿道溢液等尿路癥狀[1]。并且患者往往伴有前列腺區域的不適，包括小腹部、腰骶部、腹股溝、會陰部，甚至陰囊內的憋脹疼痛[2]。慢性前列腺炎是一種常見且容易復發的疾病，不僅可嚴重危害病人的生活質量，還可影響病人的精神心理健康[3-4]。臨床上常用清熱解毒方法進行治療并獲良效，但對頑固性的慢性前列腺炎則療效不理想，或復發率較高。臨床中筆者對頑固性的慢性前列腺炎病機進行探析，提出從“肝郁氣滯血瘀”入手治療頑固性的慢性前列腺炎，并獲滿意療效，豐富了中醫中藥治療頑固性的慢性前列腺炎方法，拓展了思路。

1 從“氣滯血瘀”論治的理論依據

中醫雖無慢性前列腺炎的病名，常將之歸為“白淫”“淋證”“精濁”等范疇[5]。《素問·六元正紀大論篇》云：“熱至則身熱……淋閉之病生矣。”《素問·本病論》曰：“濕令不去……失溺，小便數。”《證治準繩·淋》說：“淋病必由熱甚生濕，濕生則水液渾，凝結而為淋。”《醫林繩墨》云：“濕熱者，因濕而生熱也，脾土為病也……小便黃濁。”可見前列腺炎與濕熱下注關系密切。《靈樞·口問篇》云：“中氣不足，溲便為之變。”《外臺秘要》言：“腎氣虛熱，膀胱不足，加之以渴飲，即小便淋澀，皆繇臟虛不能主其腑也。”可見前列腺炎與脾腎虧虛有密切關系。因此“清熱利濕”或“補腎清熱利濕”成為治療慢性前列腺炎的常規方法。在臨床上，清熱利濕或補腎清熱利濕法往往可取得了較好的療效，但對于反復發作的患者療效較差。因頑固性的慢性前列腺炎的一般病程都相對較長，不適癥狀較為明顯，因此患者往往伴有不同程度的抑郁、焦慮等不良情緒[6-7]。而這些不良情緒極易導致肝氣郁滯。然“氣為血之帥”“氣帥血行”，氣機郁滯日久，最終導致瘀血內生，瘀血日久阻絡，氣滯與瘀血日久相互搏結，則更易與濕熱之邪成膠結之勢,繼而造成疾病纏綿難愈。因此“氣滯血瘀”當為治療頑固性的前列腺炎久治不愈的重要病機。筆者經過多年的臨床實踐，提出了從“行氣活血”的思路治療頑固性的慢性前列腺炎，并根據頑固性的慢性前列腺炎的特點，自擬四逆消痛湯來治療，臨床效果顯著。

2 四逆消痛湯組成與方解

四逆消痛湯組成：柴胡、甘草、威靈仙、薤白、枳實、芍藥、牡蠣、木香、王不留行、延胡索、川楝子。本方由經典方劑四逆散合金鈴子散加味而成。四逆湯為疏肝理氣之經典方，治療肝木郁而不疏，克伐中下焦有良效，其方藥構成十分嚴謹。柴胡，味苦平，主心腹，去腸胃中結氣、飲食積聚、寒熱邪氣，推陳致新(《神農本草經》)，可見柴胡實為疏肝散滯、祛積除聚之良藥;枳實，味苦酸，性微寒……主消胸中之痞滿，逐心下之停水，化日久之稠痰，削年深之堅積，除腹脹，消宿食，定喘咳，下氣逆(《藥性解》)，可見枳實除痰消滿之功甚佳;柴胡舒達肝氣，配合枳實降氣導滯，行氣散結，一升一降，使病位氣機條達通暢,使積聚之痰濕得以消散;芍藥……除血痹，破堅積，寒熱，疝瘕，止痛，利小便，益氣(《神農本草經》)，可見芍藥具有良好的清熱利濕，活血止痛的作用，配合甘草緩急益氣健脾，構成芍藥甘草湯，緩解前列腺及下焦肌肉筋膜之拘急疼痛力尤良。金鈴子散由延胡索、川楝子構成，其中延胡索為活血化瘀、行氣止痛之妙品；川楝子則善長疏肝泄熱、行氣止痛。兩藥一行血分之滯，一泄氣分之熱,為治療氣血郁滯所致諸痛之良方。四逆散合金鈴子散疏肝解郁，活血散滯，是筆者治療頑固性的慢性前列腺炎的主體方藥。

此外，威靈仙善入十二經，善長宣通腹內臟腑經絡，善消腹內癥瘕積聚，為治療前列腺疾病伴疼痛的常用藥物；薤白辛溫宣散，善消痞滿疼痛，尤善除會陰、肛門部后重之感，為治療前列腺炎伴小腹、腹股溝、會陰及肛門墜脹之必用之藥；牡蠣除具有滋陰潛陽、軟堅散結的功效外，《神農本草經》謂其可主“驚恚怒氣”“拘緩”，筆者常用其平定情緒，緩解焦慮，且緩急止痛作用明顯，在臨床上確有良效；木香善調三焦氣機、理氣止痛，且能健脾消食護胃；王不留行則能活血通絡止痛，且能利尿通淋，可緩解前列腺炎排尿癥狀。四逆消痛湯諸藥合用，頗具疏肝解郁、活血止痛之功，恰合頑固性的慢性前列腺炎“氣滯血瘀”之病機，故而療效顯著。

3 四逆消痛湯的應用指征

慢性前列腺炎的治療，要在中醫理論的指導下進行辨證，這樣才能更好的理解本方的應用指征，服務于臨床。四逆消痛湯主要用于治療氣滯血瘀型前列腺炎。此類型前列腺炎往往骨盆周圍疼痛癥狀較為突出，如較為明顯的下腹部、腰骶部、腹股溝、會陰部,以及肛周的憋脹癥狀,并伴隨不同程度的尿頻、尿急、尿痛等癥狀。其典型舌象也極具特點，舌邊兩側肝區部位往往有兩條豎形白線,朱良春教授稱其為“舌邊白涎”[8](如圖1所示)。《辨舌指南》最早對其進行了描述：“故氣郁之證，苔邊整齊如石階之起邊線，線內有苔，線外無苔，但紅邊而已，若氣化則布散，由密而疏散，則不似斬然齊一邊矣。故苔有邊齊如斬者，皆氣聚也，有積滯抑郁者也。”恰說明其形成之機理為氣機郁滯。除“舌邊白涎外”，典型舌象舌質偏黯、苔多薄膩或白膩。舌黯是瘀血阻絡的表現，苔薄膩為內有濕邪的指征，而舌肝區的“舌邊白涎”則是肝氣郁滯的明征，脈象往往為弦脈或弦澀脈。

圖1 慢性前列腺炎的“舌邊白涎”

4 四逆消痛湯臨證加減用藥

四逆消痛湯主要用于治療慢性前列腺炎屬氣滯血瘀證者。若兼見陰囊潮濕瘙癢，小便發黃，大便黏滯臭穢等下焦濕熱癥狀，可合用四妙散清利濕熱；若兼見陰囊濕冷，小腹、腰部發涼，大便稀黏不暢等下焦寒濕癥狀，可合用真武湯溫陽利水化濕；若小腹墜脹疼痛明顯，兼見舌質紫黯明顯者，可加皂角刺、延胡索、活絡效靈丹等加強活血止痛之效；若見患者肥胖痰多，身重胸滿，舌苔厚膩明顯者，可重用前胡代替柴胡。《名醫別錄》言前胡“主療痰滿，胸脅中痞，心腹結氣，風頭痛，去痰實，下氣”。可見前胡與柴胡二藥功效相近，都有調理氣機的作用，但前胡更偏于化痰濕，故當有痰濁阻滯氣機較重時，可用前胡代替柴胡進行治療。

5 典型病例

患者秦某，男，30 歲，高鐵乘務員，2019年6月2日就診。主訴：會陰部、睪丸墜脹疼痛4年。現病史：患者4年前無明顯誘因出現會陰部、睪丸墜脹疼痛，并伴有尿頻，尿急，尿不盡。遂就醫于某三甲醫院，經檢查前列腺液常規(EPS)：白細胞(+++)，卵磷脂小體(++)。診斷為“慢性前列腺炎”，予“前列解毒膠囊”“左氧氟沙星膠囊”治療1個月，效果欠佳，遂轉診中醫，4年來，前后更醫將近20位，多以清熱解毒利濕或利濕化瘀治療，癥狀反反復復，不能痊愈。自述近1年來，服用清熱解毒類中藥后，非但癥狀未能緩解，反而呈加重趨勢，十分痛苦。刻診：會陰、睪丸墜脹疼痛明顯，伴有腹股溝、腰骶部的輕度不適，尿頻、尿急、尿不盡，無尿道灼熱及尿道痛，平素情志抑郁，口苦，納可，寐安，二便調。舌質稍黯、苔薄膩、舌邊肝區有白涎，脈沉弦澀。辨為氣滯血瘀證；法當疏肝理氣、活血通絡。處方：醋柴胡、炒白芍各15 g，炒枳實、炙甘草各12 g，赤芍15 g，川楝子10 g，延胡索15 g，王不留行、煅牡蠣各20 g，威靈仙、皂角刺、薤白、土鱉蟲各15 g。10劑，水煎后服，每天1劑，分早晚2次口服。2019年6月12日二診：患者腹股溝墜脹疼痛較前緩解，會陰部、睪丸墜、尿頻、尿急、尿不盡改善，但腰痠痛較為明顯，舌質稍黯、苔薄膩、舌邊肝區有白涎，脈沉弦澀，尺稍無力。前方加杜仲、續斷各15 g，繼服10劑。2019年6月23日三診：患者腹股溝墜脹疼痛明顯減輕，會陰部、睪丸墜、尿頻、尿急、尿不盡已不明顯，腰痠痛較前減輕，舌脈同前。二診處方加骨碎補15 g，繼服10劑。2019年7月4日四診：目前諸癥均已不顯,舌質淡紅、苔薄白、白涎消失，脈弦緩。三診處方繼服14劑，以鞏固療效。3個月后電話隨訪，一切正常，未見復發。

按: 患者患有慢性前列腺炎多年,因為身體一直受到病痛的折磨,故而情志壓抑,肝氣不疏,肝氣郁滯日久,血行不暢而為瘀，形成了氣滯血瘀的病理。舌質黯、舌邊白涎，脈弦澀皆是診斷本證的重要標志。一診因患者疼痛癥狀較重，故在四逆消痛湯的基礎上加上皂角刺、土鱉蟲以增加化瘀止痛之效。二診,情況良好,但腰部疼痛比較突出,且結合脈象尺部較弱,腎氣略顯虧虛,故在前方的基礎上再加川續斷、杜仲,以補腎強腰。使用四逆消痛湯治療頑固性的前列腺炎時，要辨病與辨證相結合，從“肝郁氣滯血瘀”入手，方藥既要符合疾病本身的特點，也要體現辨證論治的中醫思維。