郭登洲主任中醫(yī)師從“伏邪”論治原發(fā)性腎病綜合征*

河北中醫(yī)學院研究生學院

宋婧雅 喬孟園 石靜楠 郭登洲△(石家莊 050091)

提要 原發(fā)性腎病綜合征(PNS)隸屬于中醫(yī)學的“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇，基于伏邪理論，郭登洲主任中醫(yī)師認為稟賦不足、腎氣虧虛是PNS發(fā)病的重要內因，邪伏少陰、外感六淫是PNS發(fā)病的重要外因，提出分階段論治PNS，足量激素期滋陰清熱為主，激素遞減期益氣養(yǎng)陰為主，小劑量激素期健脾溫腎為主，激素停用期治以健脾補腎、活血通絡。為中醫(yī)防治PNS提供了新思路。

原發(fā)性腎病綜合征(PNS)是原發(fā)于腎小球的免疫介導性疾病，臨床以大量蛋白尿(>3.5 g/d)、低蛋白血癥(血漿蛋白<30 g/L)、高脂血癥、水腫為主要特點[1-2]。免疫機制是腎小球疾病的始發(fā)機制，是目前最合適PNS發(fā)病機制的學說[3]，臨床治療以免疫抑制及對癥治療為主，中醫(yī)中藥與西藥聯(lián)合應用，具有增效減毒，減少復發(fā)作用。

中醫(yī)學將PNS歸屬于“水腫”“腰痛”“尿濁”等范疇。郭登洲主任中醫(yī)師，為第二屆全國百名優(yōu)秀中醫(yī)，國家臨床重點專科腎病專業(yè)學術帶頭人。郭師從事腎臟病學臨床、科研及教學工作三十余年，運用中醫(yī)中藥治療腎臟病經驗豐富。郭師認為，PNS具有潛伏隱匿、反復發(fā)作、遷延不愈等特點，符合中醫(yī)伏邪的致病特點，故本文從伏邪理論探討PNS的病因治療。

1 伏邪理論概述

“伏邪”理論最早見于《黃帝內經》。《素問·陰陽應象大論篇》曰：“冬傷于寒，春必溫病。春傷于風，夏生飧泄。夏傷于暑，秋必痎瘧。秋傷于濕，冬生咳嗽。”這就是最早的伏邪理論，具有“發(fā)則有證可辨，伏則無機可循”的特點[4]。后至明清時期吳有性在《瘟疫論》中提出：“夫瘟疫之為病，非風、非寒、非暑、非濕、乃天地間別有一種異氣所感。”稱之癘氣，并首次提出“伏邪”概念。而后伏邪理論不斷深入發(fā)展，清代劉吉人《伏邪新書》所述：“感六淫而即發(fā)病者，輕者謂之傷，重者謂之中。感六淫而不即病，過后方發(fā)者，總謂之曰伏邪。而發(fā)者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍復作者，亦謂之曰伏邪。有已發(fā)治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發(fā)，亦謂之曰伏邪。” 深入剖析并拓展了伏邪內涵[5]；而后清代王燕昌在《王氏醫(yī)存》曰: “伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之。”由此可知伏邪形成的原因既有外感又有內傷，并不僅僅局限于溫病，六氣皆可伏邪，是諸多因素作用肌體導致的具有感而不發(fā)、反復發(fā)作特點的一類疾病[6]。伏邪理論的不斷發(fā)展和完善，也為現(xiàn)代中醫(yī)中藥治療PNS奠定了理論基礎。

2 伏邪的致病特點

伏邪的發(fā)病與肌體正邪之氣盛衰有密切關系，常有潛伏隱匿性、反復發(fā)作性、遷延難愈性等特點。

2.1 潛伏隱匿，感而不發(fā) 成無己在《注解傷寒論·傷寒例》中論述“中而即病者，名曰傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變?yōu)闇夭。料淖優(yōu)槭畈　薄！安患床　睘橐迅卸话l(fā)，“藏于肌膚”可知邪留于肌體，日久損傷正氣，肌體受損，于春夏發(fā)病。故潛伏隱匿，感而不發(fā)是伏邪主要特征。

2.2 正虛邪戀，反復發(fā)作 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提到“經年累月，外邪留著，氣血皆傷”。PNS是臨床常見的慢性腎臟病之一，病程冗長，久之損傷氣血，正虛邪戀。且PNS患者因長期使用激素或免疫抑制劑致免疫功能受損，此時患者正氣已傷而邪氣未除，則致反復發(fā)病甚則加重。

2.3 日久成瘀血，遷延難愈 葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病在經，久病入絡”“初病在氣，久病入血”。“久病”即指病程日久，正虛瘀阻，病勢纏綿，反復發(fā)作，多以虛證或虛實夾雜證為主[7]。邪伏于內，初期多為實證，日久則陰陽兩虛，邪氣久居人體而氣血兩傷，氣為血之帥，血為氣之母，氣血無力運行瘀滯脈絡而生瘀血。瘀血不去，新血不生，病情成進行性發(fā)展可致遷延難愈。

郭師認為PNS在臨床上具有典型的伏邪致病特點，故用伏邪理論治療此病可有事半功倍之效果。

3 從伏邪理論探討PNS病因

PNS發(fā)病具有潛伏隱匿、反復發(fā)作、遷延難愈等特點，這符合伏邪的致病特點。目前，中醫(yī)對PNS的病因病機還未形成統(tǒng)一認識，故有必要結合PNS的臨床特點，從伏邪理論探討PNS的病因。

3.1 稟賦不足、腎氣虧虛是PNS發(fā)病的重要內因 郭師認為：PNS發(fā)生的主要內因是由于先天稟賦不足。腎為“五臟陰陽之本”，腎氣的充盛決定人體正氣的強弱。《素問·金匱真言論》云：“夫精者，身之本也，故藏于精者，春不病溫。”現(xiàn)代醫(yī)學認為遺傳是其主要致病因素之一[8]。若腎氣不足，不能固護肌體，則為伏邪潛伏肌體提供條件。《素問·評熱病》曰：“邪之所湊，其氣必虛。”后天伏邪，加重肺、脾、腎三臟虛損，臟腑氣血陰陽失調，三焦水液輸布失常，水濕內停，泛溢肌膚，可發(fā)此病。

3.2 邪伏、外感六淫是PNS發(fā)病的重要外因 稟賦不足，腎氣虧虛是邪氣潛伏的內因，而外感六淫是伏邪發(fā)病的條件。外感六淫，感而不發(fā)，傷精耗氣加重臟虛。《素問·瘧論》曰: “得之冬中于風，寒氣藏于骨髓之中，至春則陽氣大發(fā)，邪氣不能自出，因遇大暑，腦髓爍，肌肉消，腠理發(fā)泄，或有所用力，邪氣與汗皆出，此病藏于腎，其氣先從內出之于外也。”伏邪日久潛伏肌體致肌體免疫力下降，伏邪侵襲腎絡，腎絡受損，此時未發(fā)腎病，《中醫(yī)大辭典》記載: “所謂伏邪者，指藏于體內而不立即發(fā)病的病邪”，PNS腎本虛而精不足，邪氣伏匿于正虛之所，日久體虛感染外邪，正邪交爭，發(fā)為此病。

4 從伏邪理論分階段探討腎病綜合征防治

郭師認為：激素類藥物緩解PNS雖有見效，但其屬于辛溫陽燥之品，長期大劑量使用易使肌體產生內熱，且易反跳及復發(fā)[9]。配合中藥可增效減毒，減少復發(fā)，主張辨證論治，分階段治療。前期大劑量使用激素階段郭師建議配降火熱、清濕邪、滋元陰藥物；激素減量期可加減原方佐以益氣養(yǎng)陰的中藥；小劑量激素維持階段，郭師建議佐入助補陽氣、溫養(yǎng)腎本的中藥；停用激素之后，患者會存出現(xiàn)脾腎兩虛及瘀血阻絡之證，為防止病情反復，需使用健脾補腎、活血通絡藥物。

4.1 分階段治療

4.1.1 足量激素期: 激素起始要足量使用8～12周，激素類藥物屬于辛溫陽燥之品，易生內熱以耗傷陰津，故早期患者陰虛火旺之征明顯。出現(xiàn)面部潮紅、口干咽燥、口渴甚、五心煩熱、食欲亢進，小便短赤、大便秘結、舌紅少津、苔黃膩、脈沉細或滑數等證候。郭師治療時多以滋陰清熱為主，以六味地黃丸為主方治療，隨癥加減，若患者汗多口渴則加用地骨皮、煅龍骨、煅牡蠣；口干咽燥加玄參、麥冬、石斛等；食欲亢進加知母、生地黃、石膏等；舌紅苔黃膩為濕熱互結，予黃芩、佩蘭、藿香清熱祛濕配合治療。

4.1.2 激素遞減期：此階段激素減量，患者由陰虛內熱轉為氣陰兩虛、陰陽兩虛。出現(xiàn)神疲少氣、口渴不欲飲、手足心熱、耳鳴如蟬、大便先干后稀、小便黃濁、舌淡紅有齒痕、脈沉細或弦細等氣陰兩虛表現(xiàn)，郭師治療時多益氣滋陰，常用參芪地黃湯加減治療；陰損及陽，出現(xiàn)陽虛表現(xiàn)者，以玉屏風散為主方，佐加淫羊藿、巴戟天、杜仲、菟絲子、枸杞子等溫腎之品。隨激素減少逐漸減少滋陰藥物的使用。

4.1.3 小劑量激素期：郭師認為健脾溫腎是PNS激素減量后治療的關鍵，PNS發(fā)病內因多為先天不足、后天失養(yǎng)，脾腎虧虛是為根本。癥多見: 神疲乏力、少氣懶言、畏寒喜暖、手足不溫、食后腹脹、大便溏，舌體胖大、舌質淡苔薄白、脈弱，多屬脾腎陽虛證。郭師主張治宜溫補脾腎為主。以桂附地黃湯為主方加黨參、黃芪、芡實、蓮子。黃芪與黨參共用既有補氣健脾以升舉陽氣之意，又兼有補氣行水以消水腫之功；芡實、蓮子相須而用加強脾腎陽氣升舉之效，合用可加強溫陽而肌體不燥，現(xiàn)代藥理學研究表明，芡實中可提取有助于降低尿蛋白的有效成分以防止蛋白尿復發(fā)[10]。

4.1.4 激素停用期：患者尿蛋白癥狀消失，但仍需中藥調理肌體，不可驟停中藥，否則易致病情反復。此時患者會存出現(xiàn)脾腎兩虛及瘀血阻絡之證，治以健脾補腎、活血通絡為主，可于上方加桂枝、茯苓、僵蠶、地龍、烏梢蛇。桂枝、茯苓共用之法取自方劑“五苓散”，既利水濕緩解患者之標，又溫陽通脈，升舉元氣治療疾病之本。蟲類藥善入細微孔隙之處，可使有血者走血，無血者走氣，使血不凝滯，氣機宣通，肌體經絡氣血通暢且驅邪不傷正，內通臟腑，外達經絡，同時防止蛋白尿復發(fā)。

5 結語

郭師依據現(xiàn)代醫(yī)學及多年臨床治療經驗，結合中醫(yī)伏邪理論，闡述了PNS的病因治療，提出分階段治療此病，豐富了中醫(yī)腎臟病理論，為中醫(yī)防治腎病綜合征提供了新思路。但伏邪理論論治PNS目前仍處于假說階段，尚未得到業(yè)界廣泛認可，對其研究仍需進一步的充實與完善。