基于“陽化氣，陰成形”理論探析泌尿系結石證治關系*

北京中醫藥大學東方醫院

孫櫻菲 李河橋△ 楊振霄 于文曉△△ 劉紹明(北京 100078)

提要 對于泌尿系結石，現代醫家多采用手術及中藥治療，雖然治療效果明確，但容易復發是困擾眾多醫家的難題。中醫理論認為泌尿系結石的生成以脾腎陽虛為本，可用“陽化氣，陰成形”理論闡釋發病機理，“陽化氣”不足導致精血津液無法正常生成及運行；痰濁、水飲、瘀血等病理產物為標，精血精微生成異?；禎?，運行不暢化生水飲瘀血，造成“陰成形”太過的局面。治療上當扶陽化氣為主，同時兼顧化痰活血通淋之法，以期提高臨床療效的同時，避免泌尿系結石的反復發作。

泌尿系結石是以腰部放射痛、小腹痛、排尿淋漓澀痛或出現排尿中斷、血尿、尿中夾有砂石等為主要表現的泌尿外科常見疾病。中醫學雖未記載此病名，但多收錄其相關臨床表現及治療方案于“腰痛、血淋、砂淋、石淋”等疾病篇章中。流行病學結果顯示，泌尿系結石的國內發病率可達約5.8%[1]，且有逐年升高的趨勢，加之泌尿系結石復發率很高，5～10年的復發率為50%，20年的復發率則上升為75%[2]，對其證治機制的研究已然成為學者的熱點項目。中醫認為人體內含陰陽，肌體異常均是由于內在陰陽平衡紊亂所致，故筆者基于“陽化氣，陰成形”理論從新角度探討泌尿系結石的生成，將無形之氣與有形之物質密切關聯，重新認識泌尿系結石的生成機制，以期與諸位醫家交流。

1 陰陽交互是萬物生命力的體現

陰陽，是自然界相互關聯的某些事物或現象對立雙方屬性的概括，同時也是中醫診治的哲學基礎與基本理論。陰陽一詞首見于《易經》，“一陰一陽謂之道”，闡釋了陰陽作為自然界的一般規律，是萬物生成之本源?！端貑枴毭握摗费裕骸叭艘蕴斓刂畾馍?，四時之法成。”指出人體繼生于自然界，可相互比類?！叭松行?，不離陰陽”，古人通過觀察自然界的寒來暑往，晝夜交替，意識到人體內的陰陽始終處于流動往復狀態，人體的正常生理活動以及疾病進程離不開陰陽流動往復。陰陽的流動往復，即陰陽交互，既有相互滋生的促進面，即《醫貫·陰陽論》中的“陰陽又各互為其根，陽根于陰，陰根于陽；無陽則陰無以生，無陰則陽無以化”，又有對立制約的抑制面，如《素問·陰陽應象大論》“陽盛則陰病，陰盛則陽病”所言。陰陽為萬物之本源，陰陽交互則是人體及自然界生命力的表現，二者相互滋生、對立制約，貫穿人體生理功能及疾病進展，成為指導中醫治療的重要思想。

2 從陰陽交互視角探析泌尿系結石的生成原因

《黃帝內經》認識陰陽，認為陽具有運動、上升、無形的屬性，而陰具有靜止、下降、有形的屬性，隨后基于陰陽所主功能之不同提出“陽化氣，陰成形”理論，進一步強調二者屬性之不同。李中梓在《內經知要》解釋道：“陽無形，故化氣；陰有質，故成形?！薄饵S帝內經素問譯釋》將其進一步解釋為陽的運動，可以將有形之物質化生為清氣和能量；陰的凝聚，可以將無形之氣及外界物質構成有形物質[3-4]，由此可見，陰陽交互是聯系無形之氣與有形之物質的橋梁。

張景岳在《類經》中云：“形之存亡，由氣之聚散，故形歸于氣。”認為陽所化生的清氣與能量可推動臟腑化生血、津液等陰精物質；精氣學說中的“精化氣”理論是指陰精物質能夠滋養臟腑以助化生陽氣，推動人體生命活動?！瓣柣瘹狻迸c“陰成形”之間交互影響，平衡一旦打破，“陽化氣”不足或“陰成形”太過均是疾病發生的重要誘因。然而，《醫理真傳》中明確指出：“陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯。陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生?！标庩柖唠m相互影響，但唯有陽氣充盛宣通之時，方可保證陰精正常化生并運及諸臟充養，真正發揮“精化氣”之功能，由此可見，“陽化氣”不足實為“陰成形”太過的前提條件，故治療疾病當以扶陽為主，憑此機理探析泌尿系結石的生成機制，可作為指導臨床辨證治療的理論支撐。

2.1 “陽化氣”不足是結石生成之本源 正常人的尿液中包含兩種成分，一種為人體代謝后的產物溶質，主要以尿酸、草酸、磷酸、鈣等多種代謝元素為主，亦有少量枸櫞酸鹽、焦磷酸鹽、TH蛋白、降鈣素、尿橋蛋白和葡胺聚糖等結晶抑制因子存在；另一種則為流動的水溶劑。有研究證實，結石的生成機理是人體尿液濃度超過該溫度下的尿液溶解積，使得溶質以晶體的形式析出，具體原因有二，一是尿液溶質中的尿酸、草酸等代謝元素作為組成結石的重要組成成分，其濃度與結晶抑制因子之間存在動態平衡，代謝元素濃度過高或者結晶抑制因子占比減少，均會有晶體析出之象；二是尿液中的水溶劑大大減少，導致尿液濃度過高而析出晶體[5]。

從中醫學角度重新認識尿液的組成成分，可將尿液中的結晶抑制因子溶質以及水溶劑歸類于“精”的范疇，而尿酸等代謝元素可歸類于“病理產物”范疇。廣義的“精”包含了由氣血化生而成的構成和維持人體生命活動的精微物質，包括血、津液及生殖之精、水谷精微、臟腑之精等[6]。正常人尿液始終處于過飽和狀態，有結石生成趨勢，此時結晶抑制因子能夠有效抑制晶體聚集成核從而阻斷結石的形成，故從功能來看，結晶抑制因子當屬“精微物質”類別。此外，《內經》將“津液”解釋為人體內的流動水液，并將尿液歸類于“津液”范疇[7]，而尿液的流動性離不開水溶劑的參與，故尿液中的水溶劑實為“津液”范疇。由于泌尿系結石是由于尿酸、草酸、鈣等代謝元素不斷堆積而成，與中醫學認為結石乃痰濁瘀阻等病理產物日久停聚而致的病機思想不謀而合，故將尿酸等代謝元素歸類于“病理產物”范疇。

張志聰曰：“中焦之氣，蒸津液，化其精微，溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏脂豐滿。”脾為后天之本，為肌體生長化生能量，所納水谷飲食在脾陽之氣的運作下化為精血津液并四布全身，尿液的生成及運行均離不開脾陽的參與，如若脾陽虧虛致使精微物質停滯體內而不運，可化生膏濁痰濁等病理產物而堆砌成石。脾雖位居中焦，但其陽氣扎根于坎中之陽，腎中元陽溫煦脾陽生成，即“元陽者，即無形之火，以生以化神機是也，性命系之，故亦曰元氣”(張介賓《景岳全書·傳忠錄·陰陽篇》)；坎中之陽雖為其根本，但仍需脾陽源源不斷的輸送精微物質以蓄養不斷，誠如《類經》“精化為氣，元氣由精而化也”所言。故脾腎二陽榮辱與共，牽一發而動全身，往往合而病發。如若脾腎陽氣虧虛，一方面腎中元陽虧虛，自身主水之力減，再加對脾、肺、三焦等臟腑陽氣補充不及，致使肌體對津液及精微的通條氣化失司，痰濕瘀血等有形實邪聚而成形，導致尿液中溶質濃度增高，尿液超飽和狀態形成，達到結石生成濃度閾值，生成機制啟動，即所謂“水結則化為石”。另一方面，脾陽虧虛導致精微物質的化生不足，既不能生成結晶抑制因子抵抗結石進展，亦不能生成水液稀釋尿液濃度，同時也阻礙腎中元陽的填充，火缺薪柴而不旺，久之形成脾腎兩陽俱虛的惡性循環，這也就解釋了為何陽虛體質是結石復發群體的常見體質類型之一[2]。

2.2 “陰成形”太過是結石凝結之標因 中醫學認為，精、血、津液者，為流行于人體內具有滋潤濡養作用的液體，屬陰。陰者具有易于凝聚的特性，唯有陽氣發揮溫煦推動之功，促其周轉流動于人體，方可避免聚而停滯。若陽氣虧虛，氣促不行，陰液靜停，化生痰濁瘀血等病理產物，極易引發結石[8]、癥瘕[9]、結節[10]等有形之變，體現張景岳“陰靜而凝，故成形”之意，證實“陰成形”太過實為結石發病的觸發因素。然而痰濁之邪既為結果又為起因，痰濁既生，則周身氣機受阻，脾腎先后天運轉不利，陽氣更衰，阻滯亦甚，痰濁漸增，如此往復，故痰濁與脾腎陽虛相互制約，造成泌尿系結石患者復發率極高的局面[11]。

3 扶陽法治療泌尿系結石

受《黃帝內經》“重陽”觀念的影響，張仲景提“扶陽法”并將其應用于六經疾病中。鄭欽安于《醫理真傳》云：“水土合德，世界大成矣。”強調治病當以調和脾腎二臟之陽為要，使人體內水不過寒，土能沖和，則百病可消[12]。張景岳認為“陽旺則氣化，而水即為精；陽衰則氣不化，而精即為水”。脾腎兩臟，一主運化，二主水，二臟陽氣不足，不能溫化水液，聚生水濕痰濁，可致結石，故治療上注重使用升陽藥物，陽氣足則可化水液為陰精，避免結石再生[13]。基于古代醫家的理論支持，后世醫家于臨床治療結石上也秉持著脾腎同治、升陽養陰為治療原則。李家琦等[14]治療脾腎陽虛型泌尿系結石，注重先強脾健腎，復其氣化之功，再行化石之治，可用附子理中湯或補中益氣湯加減。張秋雨[15]所擬溫腎化石湯于治療腎虛濕熱型泌尿系結石療效確切，其組成以金匱腎氣丸為主方，陰陽雙補，以期“陽得陰助而生化無窮”。

泌尿系結石的形成實為“陽化氣”不足，導致“陰成形”太過而觸發的結果，病機當屬本虛標實，治療以補脾健腎，培扶陽氣為主，促進肌體生成水溶劑、結石抑制因子等精微物質，前者稀釋尿液，阻止尿液超飽和狀態的形成；后者抑制結石生成機制啟動，阻止結石進一步生成。臨床上常選用附子、干姜、黃芪等滋補藥物助“陽化氣”，同時適當給予熟地黃、酒山茱萸、當歸、川芎等直補精微，陰中求陽，使陽生化有源。扶陽的同時注重消除有形實邪，即阻止尿液中溶質聚集，降低尿液濃度，避免結石析出，常予延胡索、香附、三棱、莪術、王不留行等行氣化瘀通淋。

4 典型病案

張某，男，58歲。2018年8月10日初診。主訴：雙側腰部間斷性疼痛并伴血尿5年。既往左側輸尿管結石手術史6年，左側腎結石病史5年，期間服用排石顆粒未見結石排除。現癥見：腰膝痠耎，面色虛浮泛黃，缺少光澤，四肢倦怠無力，精神萎靡，每日瀉下3～4次，近年來陽事不興，偶有遺精，陰囊潮濕，舌淡黯苔薄白、舌下絡脈紫，脈沉細。超聲結果顯示：左腎集合系統可見一結石，直徑約0.9 cm，左腎可見輕度積水；右側未見異常。中醫診斷：石淋(脾腎陽虛證)；西醫診斷：腎結石。治宜健脾益氣，補腎通淋，方選附子理中丸加減。方藥：附子、人參、干姜各10 g，白術15 g，炙甘草、柴胡、枳實各12 g，白芍30 g，雞內金15 g，金錢草30 g，黃芪、茯苓各15 g。配藥顆粒7劑，每日1劑，早晚飯前30 min沖服。二診(2018年8月26日)患者精神漸佳，食欲增加，腰間絞痛較前增加并伴血尿，舌淡黯、苔薄白，脈沉細。超聲復查結果提示左腎輕度積水，左輸尿管下端結石，直徑約0.9 cm。于上方基礎上增加延胡索18 g，囑患者服用2周，配合日常彈跳鍛煉。三診(2018年9月10日)患者自述于2日前腰部出現劇烈痠痛，排出1顆結石，2日內腰部疼痛未再發作，尿液可見微量血絲，超聲復查結果提示左腎積水、左側輸尿管下端結石消失，觀察患者舌脈：舌淡、苔薄白，脈象和緩。遂停其湯藥，予附子理中丸行鞏固治療，并囑定期復查。

按：患者主訴為雙側腰部間斷性疼痛并伴血尿，且超聲結果提示左腎集合系統可見直徑約0.9 cm大小的結石，具備腎結石特征性癥狀表現?？紤]到患者腎結石病史較久，有久病傷陽之趨勢，再加平素規律服用排石顆粒，其內苦寒清利藥居多，久服可攻克伐正，由此可見，該患者的根本病機是為體內陽氣不充，“陽化氣”不足則津液不利，聚集堆砌形成有形實邪，形成“陰成形”太過之局面。腎為一身陽氣之根本，內藏命門之火，腎陽虧虛，則命門之火無以溫煦脾土，脾腎兩臟所主水道通利功能失司，則化生水濕瘀血等病理產物，故見結石生成并反復發作，同時伴見陰囊潮濕等水飲征象以及舌淡黯、舌下絡脈青紫等瘀血表現。腎陽不足，其所主腰府失以溫煦，膀胱氣化失司，精關啟閉失控，故見腰膝痠耎，陽事不興，偶有遺精；脾陽不足，氣血無以化，精微無所運，上不榮頭面，故見精神萎靡，面黃虛浮。綜上所述，治療該患者當以補益脾腎之陽為要，故予附子理中湯直補脾腎虧虛之陽氣，同時加予柴胡、枳實、白芍三藥，取四逆散理氣通陽之意，加速陽氣周轉于人體，通其郁滯，遏止病理產物的聚集形成；黃芪、白術、茯苓三藥健脾腎之氣，利水濕運化，增強“陽化氣”之功；雞內金、金錢草既可通過加強輸尿管平滑肌張力以助結石排出體內，又可通過降低尿液中尿酸、草酸鈣等濃度以降低結石的復發率，發揮遏制“陰成形”太過之用[16-17]。二診患者疲乏感等基礎病情緩解，證明藥證合一，可繼服本方，患者腰部疼痛加重證明結石活動度增加，遂予延胡索18 g，既結合白芍以止痛，又聯合柴胡等行氣通淋藥物助石排出。三診時，患者已然排除結石，考慮到患者有反復發作的病史，故以改善患者體質、鞏固已有療效、防治結石復發為治療目的，予患者附子理中丸常規服用，并囑患者定期復查。