基于玄府理論探討補陽還五湯對經皮冠狀動脈介入術后心絞痛的臨床療效研究*

河北中醫學院第一附屬醫院心血管科

聶媛媛 何嘉琪 董燕平 苗華為(石家莊 050011)

提要 目的：基于“玄府理論”，探討補陽還五湯對經皮冠狀動脈介入(PCI)術后心絞痛的臨床療效影響。方法：選取河北省中醫院心血管科收治的66例冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)PCI術后心絞痛患者進行隨訪，采用隨機數字表法分為2組，對照組的33例患者接受常規西藥干預(阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾)等。研究組33例除上述常規西藥干預外聯合補陽還五湯干預。4周后在電子隨訪系統記錄2組患者干預前后心絞痛發作情況及硝酸甘油減停率、中醫證候評分、血脂、西雅圖心絞痛量表(SAQ)評分以及不良事件。結果：2組患者干預4周后，研究組和對照組心絞痛發作情況、中醫證候積分均較干預前有所降低(P均<0.05)，硝酸甘油減停率升高，且研究組更顯著(P<0.05)。干預后2組的甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)均較干預前明顯降低(P<0.05)；研究組干預后高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)水平升高，但差異無顯著性(P>0.05)，對照組HDL-C水平較治療前降低(P<0.05)。干預后2組SAQ 5個維度評分中軀體活動受限程度(PL)評分差異無顯著性(P>0.05)；其余4個維度評分均有改善趨勢(P<0.05)。2組不良事件對比，差異無顯著性(P>0.05)。結論：基于“玄府理論”，采用補陽還五湯聯合西藥短期干預冠心病PCI術后心絞痛效果顯著，為中西醫結合治療冠心病PCI術后心絞痛提供了新思路。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)，是指冠狀動脈粥樣硬化導致管腔變窄，造成心肌缺血缺氧或壞死的一種慢性疾病。全球心血管疾病患病人數逐年上升，到2019年全球心血管病患病人數已超過5億[1]。在我國人群中，同時期患病人數已達3.3億，其中CHD患病人數現已達到1 139萬，農村地區的死亡率已經超過城市水平[2]。目前，經皮冠狀動脈介入(PCI)術是冠心病的最有效治療方法，但PCI術無法改變全身動脈粥樣硬化情況，有術后再狹窄和支架內血栓形成等弱點[3]，導致術后約有10%的患者即使行PCI術后仍有心絞痛的發生[4]，這給患者的身心健康和經濟都帶來很大的負擔。由此，如何改善PCI術后心絞痛癥狀，降低心血管事件的發生是目前亟待解決的重要課題。CHD相當于中醫學中的“心痹”，臨床主張對心痹采用“通玄”的治法[5]。玄府一詞首見于《素問·水熱穴論篇》“所謂玄府者，汗空也”。此處玄府僅指汗孔，后劉完素將其概念擴展延伸為一種微細的孔竅及其通道，遍布人體各處，是氣機出入升降的門戶。補陽還五湯以補氣為主，輔以活血通絡，通過“補虛通玄”，使氣血津液得以固攝，防治玄府空虛，因虛致閉再發胸痛。故基于此理論，本研究旨在探討補陽還五湯對冠心病PCI術后心絞痛的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月至2022年3月在河北省中醫院心血管科收治的冠心病PCI術后心絞痛的患者進行隨訪，按照自愿入組原則且符合納入標準的患者66例，男35例，女31例，年齡30歲至79歲，并以隨機數字表法隨機分為對照組和研究組2組，每組33例。2組基線特征等情況，差異無顯著性(P均>0.05)，2組資料具有可比性。詳見表1。

表1 2組一般資料情況對比

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準：急性ST段抬高型心肌梗死診斷標準參照2019年中華心血管病雜志制定的《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[6]；非ST段抬高型心肌梗死診斷與不穩定性心絞痛診斷標準參照2007年中華心血管病雜志制定的《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[7]。

1.2.2 中醫辨證標準：《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[8]中氣虛血瘀證: 面色淡白或晦滯，身倦乏力，少氣懶言，疼痛如刺，常見于胸脅，痛處不移、拒按，舌淡黯或有紫斑，脈沉澀。

1.3 納入標準 (1)男女均可，年齡在30～79歲之間；(2)符合上述西醫及中醫(氣虛血瘀證)診斷標準；(3)行PCI術后3個月內再發心絞痛；(4)患者及家屬積極配合隨訪工作；(5)患者及家屬瀏覽且簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)近半年內有腦血管病意外，如蛛網膜下腔出血，腦栓塞和卒中發作，腦出血，腦血栓形成；(2)惡性腫瘤、造血系統功能障礙、肝腎功能嚴重受損者；(3)正在參加其他臨床藥物試驗者；(4)研究者認為病情嚴重不適合參加該臨床試驗者。

1.5 脫落與剔除標準 (1)對中藥過敏者；(2)研究過程中未經同意用其他藥物影響結果判定者；(3)研究者認為受試者必須盡快以冠心病住院治療或行血運重建治療；(4)受試者因疫情等客觀原因所致不可能繼續隨訪進行試驗，要求退出試驗者；(5)入組后無任何檢測記錄者。

1.6 治療方法 入組受試患者全部采用指南指導常規藥物干預。

1.6.1 對照組：常規藥物干預包括阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片，療程為4周。心絞痛發作時舌下含服硝酸甘油片1片(廠家為河北醫科大學制藥廠，0.5 mg/片，批號為H13022503)。

1.6.2 研究組：在對照組的治療基礎上應用補陽還五湯加減干預，組方：黃芪30 g，赤芍15 g，川芎12 g，紅花、桃仁各3 g，地龍、姜黃各10 g，枳實12 g，降香15 g。河北中醫學院第一附屬醫院煎藥室煎制，取汁200 mL，日1劑，早、晚2次溫服。干預4周。

1.7 觀察指標 (1)癥狀改善效果：記錄干預前、后心絞痛發作次數及心絞痛發作持續時間；(2)干預4周后的硝酸甘油減停率；(3)干預4周后的中醫證候評分的變化情況；(4)干預4周后的血脂[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]數值；(5)干預4周后的西雅圖心絞痛量表(SAQ)生活質量評分；(6)不良反應：皮膚瘙癢、腹痛腹瀉、胃部不適等癥狀。

1.8 療效判斷標準

1.8.1 硝酸甘油減停率療效評價標準：評價干預4周后每周硝酸服用量，并計算研究組硝酸甘油減停率是否優于對照組。減停率=[(干預前每周消耗量-干預后每周消耗量)/干預前每周消耗量]×100%。(1)停藥：干預后完全停服；(2)減量：干預后藥物用量比用藥前減少>50%；(3)不變：干預后藥物用量減少<50%。

1.8.2 對氣虛血瘀癥狀進行分級：主癥由輕到重分為4級，分別積0，2，4，6分；次證由輕到重分為4級，分別記0，1，2，3分。相加即為中醫證候積分，得分越低表示中醫癥狀改善越明顯。

1.8.3 西雅圖心絞痛量表評分(SAQ)生活質量評分[9]：以SAQ總分變化差值比較2組間療效，評價研究組生活質量是否優于對照組。SAQ共包含19項條目，包括5大維度：軀體活動受限程度(PL)，心絞痛發作次數(AS)，心絞痛發作情況(AF)，治療滿意程度(TS)及疾病認知程度(DS)。對每一道題賦予一個順序值評分，從1 開始計算(代表功能最低時相應的反應)，再對每道題逐一評分，并對每道題進行正向化處理，標準積分=(該維度實際積分-該維度最低積分)/(該維度最高積分-該維度最小積分)×100%,所得積分越高者生活質量和身體功能狀態越好。

2 結果

2.1 2組患者硝酸甘油減停率情況 干預前后2組患者硝酸甘油減停率對比，差異具有顯著性(P均<0.05)。干預4周后，研究組停藥18例，減藥12例，減停率90.9%；對照組停藥13例，減量11例，減停率72.7%。研究組優于對照組(P<0.05)。

2.2 2組患者干預前后心絞痛癥狀改善效果比較 2組患者干預4周后均較干預前心絞痛發作次數減少(P均<0.05)，發作持續時間也均縮短(P<0.05),且研究組心絞痛發作次數明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 2組患者干預前后心絞痛發作次數、持續時間情況

2.3 2組患者干預前后中醫證候療效情況 2組干預前中醫證候積分比較差異無顯著性(P>0.05)；2組患者干預4周后中醫證候積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且研究組明顯低于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 2組患者干預前后中醫證候積分情況比較 分)

2.4 2組患者干預前后血脂情況比較 2組干預4周后TG、TC、LDL-C均較干預前明顯降低(P<0.05)。與干預前比較，研究組干預4周后HDL-C水平升高，但差異無顯著性(P>0.05)；對照組HDL-C水平降低，差異有顯著性(P<0.05)。詳見表4。

表4 2組患者干預前后血脂水平情況比較 分)

2.5 2組患者SAQ評分情況比較 2組干預前SAQ評分相比較，差異無顯著性(P>0.05)。干預4周后，2組SAQ評分5個維度評分中PL相比差異無顯著性(P>0.05)，其余4個維度較治療前均改善(P<0.05)。詳見表5。

表5 2組患者SAQ評分情況比較 分)

2.6 2組患者不良反應情況比較 干預4周后對照組和研究組均出現胃部不適3例，2組間相比，差異無顯著性(P>0.05)。

3 討論

玄府是藏象理論的基本內容之一，在《內經》中本指體表汗孔、腠理，后金代醫家劉完素將其拓展為結構和功能的雙重含義，在結構上為全身各類組織器官中的細微孔道，原文“無物不有，人之臟腑皮毛，肌肉 筋膜，骨髓爪牙，至于世之萬物，盡皆有之”；在功能上為精神榮衛、氣血津液運行的通道，即“乃氣出入升降之道路門戶也”。由此玄府理論具有重要的生理病理意義，為中醫辨病辨證提供了理論指導。從“玄府”觀心痹，心痹主要責之飲食不當、思慮過重、六淫侵襲等因素[10]，心之玄府受內外邪氣侵襲后“開闔”功能失調，“開”失調后玄府閉塞，則氣血失調產生瘀血、痰濕等有形病理產物，痹阻心之玄府而發病?！瓣H”失調后玄府大開，氣血津液大量流失，玄府失于維系，孔道疏松，氣血外泄，玄府失于濡養發為心痹，如《靈樞·天年篇》所言：“血氣虛，脈不通?！毙g后患者更是如此，受金石損傷致正氣進一步虛弱，“氣為血帥”，氣無力行血，瘀血內停，發為心痹[11]。針對上述病機，中醫提出“補虛通玄”法，以補為本，固攝玄府，調和心脈，以有效減少心痹的發生。

現代醫學認為影響PCI術后心絞痛的因素和發病機制眾多，因素包括年齡、血脂控制情況、吸煙、高血壓、糖尿病等[12]。其中血脂水平異常是心絞痛發生的獨立危險因素，血脂異常的患者血脂在血管內沉積速度較快，逐步加重血管內皮的損傷的同時增加微循環的阻力，導致全身血管動脈粥樣硬化速度增加，較易形成血栓，使得PCI術后心絞痛的發生概率也隨之提高[13]。發病機制主要與微循環功能不全、支架內血栓形成、支架內再狹窄等導致的心肌缺血缺氧有關[14]。微循環功能不全可引起血流量異常、代謝異常、心肌供氧不足，若心肌微循環障礙未能得到及時改善，可導致冠狀動脈血流量持續減少,發生無復流風險較高[15]。這與中醫玄府理論的觀念不謀而合，古人云“謂氣-液出行之腠道紋理也”，由此看來，玄府不僅泛指普遍存在于肌體中的微細孔竅，還包括各個孔竅之間縱橫交錯的聯系渠道，這種渠道與肌體內的微循環密切相關。

補陽還五湯作為中醫經典方劑，主治中風氣虛血瘀證，雖為中風而設，治療心痹亦可取得較好療效。玄府為百病之長，致病可影響到心腦等身體各個部位[16]，故二者病機相通，如《金匱要略》曰：“陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也?！贝朔街赜醚a氣藥兼少量活血藥，使氣旺血行，瘀除絡通，如《醫學衷中參西錄》中言：“專以氣虛立論，謂人之元氣，全體原十分，有時損去五分，所余五分，雖不能充體，尤可支持全身?！狈街悬S芪大補元氣，達表固衛，使玄府固守，開闔有司，氣旺血行，扶正祛邪。單補氣又恐瘀血不去，經絡難通，故又輔以桃仁、紅花、姜黃、赤芍以化瘀，川芎、枳實以行氣。川芎性溫，味辛，乃血中之氣藥，配以枳實、降香可理氣通玄，配以桃仁、紅花、姜黃可活血通玄，氣血行則玄府通。地龍通經活絡，得黃芪之助增強“走”性，能周行全身以通經活絡。諸藥互相配合，使氣旺則血行，瘀消則玄府通，脈絡通暢，心臟得以濡養，諸證漸愈。臨床研究證明補陽還五湯能有效減少PCI術后患者心絞痛發作次數[17]，在動物實驗中證明具有良好的改善腦缺血再灌注損傷后的微循環障礙[18]?，F代藥理研究可見，黃芪總皂苷可降低血液黏稠度，抑制血小板聚集，改善血脂水平，使冠心病的危險因素得以控制[19]。川芎中有效活性成分川芎嗪、阿魏酸可降低血脂、抑制血小板聚集和預防血栓抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、有效防治動脈粥樣硬化和再狹窄[20]。紅花中所含有的紅花黃成分可保護血管內皮細胞免受氧化低密度脂蛋白損傷，防治動脈粥樣硬化[21]。姜黃可以降低炎癥反應，延緩動脈粥樣硬化進程[22]。從中醫學理論及現代藥理研究兩方面均可表明補陽還五湯的配伍符合“玄府理論”治療PCI術后心絞痛的機制,多環節、多途徑、多靶點參與延緩動脈粥樣硬化的進程,改善微循環，預防心肌缺血缺氧，從而達到防治PCI術后心絞痛的目的。

本研究結果顯示，2組患者干預4周后硝酸甘油減停升高，心絞痛發作次數及持續時間、中醫證候評分均明顯較少，且研究組改善效果更顯著，提示補陽還五湯可改善微循環，緩解心肌缺血缺氧狀態，減少PCI后再發心絞痛事件的發生。治療后2組患者的TC、TG、LDL-L均下降，提示補陽還五湯可以有效控制血脂水平，延緩動脈粥樣硬化進程。2組患者的SAQ評分中AS、AF、TS、DS均較治療前改善，提示補陽還五湯對PCI術后患者的心理狀態和生活質量有較好的改善效果，而PL則改善不大，差異無顯著性，考慮這與患者對藥物的敏感性不同且治療時間短，改善效果不明顯有關。

綜上所述，基于“玄府理論”，補陽還五湯對冠心病PCI術后心絞痛療效確切，補虛通玄、調和心脈，能夠在有效減少心絞痛發作次數，縮短心絞痛發作時間，減少抗心絞痛藥物用量，控制血脂水平的同時，改善患者心理狀態和生活質量，且副作用小。該研究為中西醫結合治療冠心病PCI術后心絞痛提供了新思路。