1例電擊傷截肢患者的有創和無創血壓分析并文獻復習

朱玉玲，蔣琪霞

（中國人民解放軍東部戰區總醫院燒傷整形科，江蘇 南京，210002）

高壓電擊傷（電流＞1000V），是燒傷外科常見的高截肢致殘率（30.2%）和死亡率（5.2%）［1］的危重創傷，以四肢創傷發生率最高［2］。表現包括電流入口及出口嚴重組織毀損傷；Ⅱ度及以上燒傷；電流經過血管帶來的血管壁受損致動脈大出血及心臟驟停；肌細胞破壞后肌紅蛋白堵塞腎小管引起的急性腎損傷等［3］。該類患者病情變化快，由于休克時血容量評估、血管壁受損等需要，對血壓監測要求高。本科室2020年6月20日—8月6日成功救治1例全身50%深Ⅱ度～Ⅲ度高壓電擊傷，其中雙上肢及右下肢嚴重毀損傷，繼發動脈損傷大出血、先后截除右下肢、左右上肢的患者。該患者因四肢創傷給血壓監測帶來極大困難，先后采用了無創血壓（NBP）和有創血壓（IBP）測量法，本文分析患者在救治過程中IBP、NBP監測結果，并結合文獻復習討論差異性，現報告如下。

1 臨床資料

患者男性，27 歲，因“20000V 高壓電擊傷后5天余”入院，入院評估：雙上肢和右下肢組織毀損嚴重、組織發黑壞死，臀背部及左下肢散在深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷，面積約50%TBSA（體表面積）。入院后因并發急性肺水腫、嚴重低氧血癥和急性腎功能不全、無尿，緊急給予氣管切開呼吸機輔助呼吸、床邊連續腎臟替代療法（CRRT）、床邊心電監護儀監測右上肢NBP、呼吸、心率、脈氧。入院第2 天，急診實施右小腿+左前臂截肢手術、右上肢清創保肢治療，并給予左足背動脈置管行IBP 監測。置管后IBP 持續波動170～220mmHg/60～114 mm Hg，遵醫囑靜脈泵入硝普納、口服硝苯地平緩釋片等處理，降壓效果均不明顯。為此，同時進行右上肢NBP監測，結合IBP監測結果，為醫生使用降壓藥及病情觀察提供參考依據。

3 d后，因右前臂嚴重組織毀損傷采用清創后敷料包扎影響NBP 監測被迫終止，只能采用僅存的左下肢足背動脈行IBP 監測。入院20 d，患者突發右前臂橈動脈破裂大出血，危及生命，緊急行右前臂截肢術。經過救治，患者轉危為安，各項生命體征平穩，傷口愈合良好，于住院47 d 后出院。出院后每3 個月電話隨訪居家NBP 監測結果、指導創面保護和康復鍛煉方法，了解、指導安裝義肢后的活動及生活自理方法等。1年隨訪結果：截肢后創面愈合良好，電子血壓計獲得右上肢NBP監測結果波動115～130/60～85 mm Hg。雙手及右下肢于出院后3 個月安裝義肢，適應良好，在家人協助下能夠自理生活，并回歸工作。

2 方法

2.1 血壓監測難點

NBP 常用部位為上臂中段，無法監測上肢血壓時，最新專家共識指出可選擇踝部測量下肢血壓［4］。本例患者雙前臂因高壓電擊導致毀損性損傷，入院后第2 d 左上肢截肢至肘關節下5 cm，右下肢截肢至膝下10 cm，右上肢毀損集中于前臂及手部，傷及橈動脈；左下肢創傷集中在小腿，傷及踝部呈深Ⅱ度～Ⅲ度燒傷，傷后腫脹明顯，對右上肢和左下肢暫行保肢治療。在此情況下，選擇足背監測動脈壓，而結果顯示收縮壓異常增高，增高的原因醫護討論和文獻查詢均無結論。為此，選擇右上臂肱動脈無創監測血壓，分析比較兩者之間的差異性和可能的原因，探索其中的規律。

2.2 血壓監測方法

NBP 和IBP 監測均采用心電監護儀PHILIPS G60同期進行，體位采用仰臥位，監測時間均為每小時1次，記錄有創收縮壓、有創舒張壓、無創收縮壓和無創舒張壓。①NBP測量方法：測量部位選取右上肢肱動脈，確保袖帶與有創壓力傳感器位于同一水平面，防止出現靜態壓力差。測量時袖帶下緣置于肘窩上2.5 cm，氣囊寬度需覆蓋上臂長的37%～50%，長度達到上臂周長的75%～100%［5］。②IBP測量方法：穿刺點位于左足背動脈，用普通肝素12500 U入500 mL袋裝生理鹽水，置于加壓輸液袋中，采用人工氣囊充氣方式保持壓力值在300 mm Hg［6］，壓力傳感器固定高度與腋中線第四肋間一致，平右心房，接近主動脈根水平［7］。當患者體位改變時需隨時調整傳感器高度，避免造成測量誤差［8］。動脈壓調零方法：零線必須完全充滿液體，調零時人員不接觸床體，避免人體對儀器產生干擾。壓力傳感器旋塞調向空氣端，同時激活監視器上的調零功能。當追蹤血壓在0 mmHg 壓力下的零線時，調零成功。隨后將壓力傳感器的旋塞與大氣關閉，測量期間不再需要進一步的調零操作。③兩組血壓監測期間，患者未使用血管活性藥物。

2.3 其他數據監測

采用PHILIPS G60 心電監護儀每小時監測1次脈氧、心率；水銀體溫計測量體溫，4 h/次。體溫超過38.5 ℃給予冰袋物理降溫。

2.4 監測結果

表1 不同監測時間IBP與NBP分析

表2 IBP與NBP差值比較（±s）mmHg

表2 IBP與NBP差值比較（±s）mmHg

組別IBP NBP n 47 47 t P收縮壓161.15±15.71 121.83±4.71 18.328＜0.001舒張壓76.55±5.03 73.19±4.66 3.729＜0.001

3 討論

本例患者無既往史，高血壓史，高壓電擊傷后病情重，IBP 監測部位在下肢足背動脈，非臨床常見測量部位。分析IBP與NBP差異可能與患者疾病狀態及血壓測量部位有關，為此查閱不同人群及不同測量方法間IBP 與NBP 間差異，以幫助分析本文患者出現差異性的可能原因。

3.1 高壓電擊傷患者IBP與NBP間差異分析

本文高壓電擊傷截肢后，有創足背動脈與對側無創肱動脈之間47組配對的血壓數據中，可以看出IBP與NBP之間有明顯的正相關性，有創收縮壓與無創收縮壓之間比較，差異具有統計學意義［（161.15±15.71）mm Hg vs.（121.83±4.71）mm Hg，t=18.328，P＜0.001］；有創舒張壓和無創舒張壓之間比較，差異具有統計學意義［（76.55±5.03）mm Hg vs.（76.55±5.03）mm Hg，t=3.729，P＜0.001］。數據說明，兩種測量方式血壓差異明顯，并且收縮壓的差異m明顯大于舒張壓，有創與無創收縮壓差值平均值為39.32 mmHg。

3.2 不同人群IBP、NBP差異

范勇等［9］、程衛等［10］、韓鋒等［11］和周潔等［8］對危重癥患者進行了IBP 和NBP 的對比，均指出重癥患者IBP 與NBP 之間存在差異，偏差大小與血壓高低顯著相關。范勇等［9］基于大樣本重癥監護數據庫MIMIC-Ⅲ，提取了11671 例患者同時測量的226093 對NBP 和IBP 測量數據，得出IBP 與NBP 之間差異與各年齡段之間無顯著差異，兩者之間整體呈線性偏差。兩者偏差隨著血壓值偏離正常范圍而呈現增大趨勢，在收縮壓小于100 mmHg 區域，NBP 高于IBP，而在約大于100 mmHg 區域，NBP 低于IBP。賈玉鳳等［12］以仰臥體位下進行下肢骨折和下腹部剖腹探查113 例擇期手術患者為研究對象，同樣指出IBP 與NBP 的這一翻轉（倒置）變化規律，并具體指出臨界值范圍，其翻轉臨界值為（95.34±6.47）mmHg。有創、無創收縮差值范圍值為-3.625～16.67 mmHg，而有創、無創舒張壓差值范圍值始終為負數，與本文結果不同點在于，本文數據中有創、無創舒張壓差值范圍值始終為正數。舒張壓的差異與本文案例結果相同的張鑫等［13］對ICU入住的不同重癥患者32 例進行IBP 與NBP 監測值相關性分析，得出有創收縮壓與舒張壓均高于NBP 收縮壓與舒張壓差值（t=15.301/3.363 mmHg）。所以，重癥患者中，當患者血壓值高于一定臨界值時，IBP 大于NBP，以兩者收縮壓差之間差異值更為明顯。

在高血壓和休克患者兩者之間，經過Meta 分析，王宇嬌等［14］同樣得出，休克低血壓患者其無創收縮壓測量結果高于有創，高血壓患者其無創收縮壓低于有創。對于高血壓患者，有創收縮壓明顯高于無創，且血壓越高，兩者差異越大，舒張壓之間結果無統計學意義。考慮重癥患者出現有創與無創收縮壓之間差異較大，可能與重癥患者疾病病程變化有關。賈玉鳳等［12］在文獻中提出，當患者血液灌注充盈，心臟搏動的動能通過血流傳導直接正對動脈導管開口，轉化為壓強，高于血液對血管壁的側壓（袖帶測壓值）。這一觀點，解釋了重癥患者及本文高壓電擊傷后創傷后應激反應高血狀態。有趣的是，高萬露等［15］在擬行神經外科擇期手術的24 例患者中，利用全麻手術，消除患者精神緊張后，獲得足背IBP 明顯低于踝部脛后動脈NBP，也同樣指出血壓翻轉變化規律：收縮壓在90～140 mmHg 時，有創與無創舒張壓平均偏差（-4.9 mm Hg），在收縮壓≤90 mmHg 時，有創與無創張壓平均偏差（-10.3 mm Hg）。分析文中IBP 低于NBP 這一結果，可能與文中擇手術期患者病情平穩及血壓獲得部位均在下肢有關。那么，血壓的獲得，尤其是IBP與NBP在不同部位之間，會有怎樣的差異，這值得進一步探討。

3.3 不同測量部位IBP、NBP差異

文獻中，IBP與NBP測量部位，常見為上肢肱動脈NBP，及橈動脈IBP。韓峰等［11］、程衛等［10］、賈玉鳳等［12］、張鑫等［13］均對橈動脈IBP，及上肢肱動脈NBP 進行數據收集，高血壓組患者有創收縮壓均結果均高于無創收縮壓，差值確存在一定差異。韓峰等［11］在102 例危重病患者尺/橈動脈和同側上臂肱動脈中獲得IBP 與NBP 共1072 對數據，結果指出有創收縮壓大于無創收縮壓、有創舒張壓小于無創舒張壓，指出可能與樣本量及低血壓組血管活性藥物使用有關，血壓變化未指出有翻轉現象。同樣是重癥患者橈動脈及肱動脈IBP及NBP 進行對比，程衛等［10］收集重癥醫學科197名患者橈動脈IBP 及同側肱動脈NBP，得到未應用血管活性藥物的非休克患者有創收縮壓和無創收縮壓的測量偏差顯著高于應用血管活性藥物的休克患者，有創與無創收縮壓測量偏差最大可達37.8 mm Hg，有創收縮壓≥143 mm Hg，有創收縮壓與無創收縮壓偏差≥20mm Hg，結果與本文案例有相似之處。韓峰等［11］與程衛等［10］在文獻中同樣的測量部位，但結果卻差異較大，分析兩篇文獻，不同之處除了患者疾病本身之間存在差異，血管活性藥物是否使用也存在差異。顯然，IBP 與NBP之間，測量部位不是唯一影響因素。

同樣是上肢，有創與無創收縮壓血壓之間尚且存在如此顯著差異，關于下肢有創與上肢無創之間血壓差異，周潔等［8］收集了神經外科術后重癥患者61例3977組IBP、NBP進行配對監測。其中，足背有創收縮壓與肱動脈無創收縮壓間比較［（183.69±38.77）mm Hg vs.（137.97±20.67）mmHg，t=48.230，P＜0.01］；足背有創舒張壓壓與肱動脈無創舒張壓間比較［（77.85±16.03）mmHg vs.（85.11±14.44）mm Hg，t=15.606，P＜0.01］。與本文案例中IBP與NBP在上肢與下肢之間收縮壓差異顯著這一現象相同。考慮這一現象的發生，可能與足背動脈及橈動脈雖都為同級周圍動脈，但是足背動脈與心臟距離較橈動脈遠，且足背動脈隨遠端管徑變小，而橈動脈管徑大小無此變化。而同樣是足背動脈IBP，在與同側踝部脛后動脈NBP間對比，高萬露等［15］卻得到了IBP明顯低于NBP。這一結果，與上肢中有創橈動脈與無創肱動脈之間比較結果存在明顯差異。考慮可能與案例中患者疾病、擇期手術病情穩定、全麻手術中麻醉用藥等有關。本文患者BMI 30.42 kg/m2，屬于肥胖且四肢粗壯，尤其是下肢，呈明顯“錐形”，下肢粗壯帶來袖帶不足會導致錯誤的高血壓讀數［16］。為此，未能對患者進行同側下肢足背動脈IBP與同側踝部脛后動脈NBP間對比。

當IBP與NBP獲取部位在上肢與下肢之間，差異是存在的。那么，對不肢體同側與對側，IBP與NBP之間差異比較，Wax等［17］在24225例電子麻醉記錄中同時測量IBP、NBP實驗表明，當IBP和NBP測量位于同側或對側，關系并沒有隨著時間的推移發生顯著變化，血壓值不與左右測量位置不同而有顯著差異。所以，不同測量部位，IBP與NBP之間存在差異，上肢與下肢差異明顯，同側與對側肢體沒有顯著差異，同樣表現在有創、無創收縮壓差異更為明顯。

血壓是最常測量的生命體征之一，尤其是重癥監護病房（ICU）［18］，可以無創或有創測量［19］。高壓電擊傷及截肢患者由于血壓獲得困難，該類患者IBP與NBP之間對比未見相關報道，然而本例患者IBP與NBP之間存在的差異，給臨床觀察和治療帶來困擾，已有文獻報告的結果中兩者之間差異也各不相同。因此，有必要探明兩者之間的關系。本研究提示，IBP及NBP監測時，應同時結合患者其他生命體征結果、病情變化、主訴等輔助臨床治療。不能單純的將IBP與NBP進行相互替代來指導臨床治療及護理。結合文獻分析，IBP與NBP之間差異是存在的，其中收縮壓表現更為顯著，兩者之間差值在-3.625～48.23 mmHg，這一差值，值得臨床引起重視。引起兩者之間差異的因素總結有：疾病、不同測量部位、應激狀態、休克、血管活性藥物、麻醉用藥等。IBP與NBP之間主要影響因素、差異值以及正確解讀IBP、NBP之間差異代表的臨床意義，需要臨床進一步探索研究。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。