結核性胸膜炎患者胸腔鏡下表現與病程的相關性研究

田江華 涂軍偉 盛怡俊 陳慧君

結核性胸膜炎（tuberculous pleurisy，TBP）是由于結核分枝桿菌（mycobacterium tuberculosis，Mtb）直接感染和（或）胸膜對Mtb 菌體成分產生遲發型變態反應而發生的炎癥[1]。TBP 是最常見的肺外結核之一，同時也是造成胸腔積液的主要病因[2-3]。在發展中國家，結核性胸腔積液約占所有胸腔積液的30%～80%[4]。由于其胸腔積液病原學檢測陽性率較低及臨床特點不典型[5]，TBP 的確診仍較為困難。目前，內科胸腔鏡直視下活檢因其陽性率較高，廣泛用于不明原因胸腔積液的診斷。但是，如果病原學檢測呈陰性，病理類型不典型，臨床醫生尚需根據患者臨床特點憑經驗進行研判，存在一定主觀性。本研究以浙江大學醫學院附屬金華醫院經內科胸腔鏡檢查的TBP患者為對象，總結TBP 患者相關臨床資料、病理類型、內科胸腔鏡下表型特點，探討TBP 患者年齡、病理及內科胸腔鏡下表型與病程的相關性，為提高TBP 診斷水平提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014 年1 月至2022 年1 月因不明原因胸腔積液在浙江大學醫學院附屬金華醫院行內科胸腔鏡檢查并確診為TBP 患者131例。納入研究患者均簽署了知情同意書，本研究經醫院醫學倫理委員會審核通過（16 倫審第97 號）。

1.2 納入及排除標準 納入標準[6]：符合TBP 診斷標準：（1）胸腔積液檢測到Mtb，和（或）在胸膜活檢樣本發現胸膜結核典型病理改變者，干酪樣壞死和干酪樣肉芽腫為典型結核病理改變；（2）根據Light 的標準胸腔積液若符合滲出液性改變，抗結核治療1個月，胸腔積液吸收，并且臨床癥狀緩解；符合以上一項并除外其他原因即可診斷。排除標準：（1）自身免疫性疾病；（2）合并肺癌的TBP 患者，其他部位腫瘤轉移至胸膜的患者；（3）孕婦；（4）出現嚴重的非氧療不能糾正的低氧血癥；（5）合并有糖尿病、高血壓病、肺動脈高壓及心臟和血流動力學不穩定患者；（6）既往有肺結核病史。

1.3 胸腔鏡檢查 內科胸腔鏡檢查在局部麻醉下使用LTF.240 型軟硬結合可曲式電子胸腔鏡（日本OLYMPUS 公司）。術前檢查包括血常規、生化、凝血功能、輸血前檢查、心電圖、肺功能檢查。患者取側臥位，患側朝上。超聲引導下，在第6～7 肋間隙水平的腋中線或腋后線上標記進入點。用2%利多卡因做局部浸潤麻醉。然后用手術刀在皮膚上切開1.0～1.5 cm切口，用止血鉗鈍性分離肋間肌層。垂直插入TROCAR 8 mm 套管，以允許插入胸腔鏡。抽吸胸腔積液以方便觀察臟層胸膜。詳細檢查壁層胸膜、縱隔胸膜、膈胸膜、臟層胸膜以及肺和膈肌的運動。活檢鉗鉗取8～10 塊組織進行病理活檢。胸腔鏡檢查后，清除胸腔內的胸腔積液和氣體，并在傷口閉合前放置胸腔閉式引流管。

1.4 統計學方法 應用SPSS 23.0 統計軟件進行分析。采用Shapiro-Wilk 法對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，不符合正態分布的以中位數（四分位間距）[M（P25，P75）表示；計數資料以[例（%）]表示。計量資料根據分布情況采用Oneway ANOVA 或Kruskal-Wallis秩和檢驗進行組間比較，并采用All pairwise 進行兩兩比較；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法進行分析，組間兩兩比較采用Bonferroni 法；采用Spearman 相關分析對各變量間的相關性進行分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組TBP 患者一般資料比較 131 例TBP 患者，病程2～90 d，中位病程15 d，均在入院后3～5 d行內科胸腔鏡檢查。按起病病程分成四組：A 組（病程≤7 d）18 例（13.74%），中位年齡29 歲；B 組（7 d＜病程≤14 d）35 例（26.72%），中位年齡50 歲；C 組（14 d＜病程≤28 d）40 例（30.53%），中位年齡52 歲；D 組（病程＞28 d）38 例（29.01%），中位年齡60 歲。四組間性別、胸腔積液量、胸腔積液位置、胸腔積液顏色差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。臨床表現中，咳嗽、胸痛癥狀組間比較差異無統計學意義（P 均＞0.05），而發熱、胸悶癥狀組間比較差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。組間比較，A 組的發熱癥狀發生率顯著高于D 組，B 組的胸悶癥狀發生率顯著低于C 組（P 均＜0.05）。四組間的年齡差異有統計學意義（P＜0.05），兩組間比較，A 組患者較D 組患者年齡小，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。采用Spearman相關分析對各組中病程與年齡的相關性進行分析，結果提示TBP 患者病程與年齡呈低度正相關（r=0.324，P＜0.01）。

表1 四組結核性胸膜炎患者一般資料比較

2.2 四組TBP 患者胸腔鏡下表現 131 例行內科胸腔鏡檢查的患者，經胸腔鏡直接視覺診斷TBP 112例（85.50%）。胸腔鏡下表現如下（見圖1）：充血、水腫型19 例，中位年齡50 歲，中位病程10 d。粟粒樣結節型28 例，中位年齡39 歲，中位病程10 d。大小不等結節型52 例，中位年齡54 歲，中位病程15 d。胸膜粘連、胸膜增厚型32 例，中位年齡52 歲，中位病程30 d。各鏡下表型之間病程差異有統計學意義（H=38.828，P＜0.001），組間年齡比較差異無統計學意義（H=5.696，P＞0.05）。充血水腫型、粟粒樣結節型、胸膜粘連肥厚型四組間比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），兩組間比較，A 組充血水腫型發生率高于D 組，B 組粟粒樣結節型發生率顯著高于D 組，D 組胸膜粘連肥厚型發生率顯著高于其余三組（P 均＜0.05）。見表2。

圖1 結核性胸膜炎內科胸腔鏡下表型

表2 四組結核性胸膜炎患者內科胸腔鏡下表型[例（%）]

2.3 TBP 患者病程與胸腔鏡下表型相關性 采用Spearman 相關分析對各組中病程與胸腔鏡下表型的相關性進行分析，結果提示TBP 病程與胸腔鏡下表型呈中度正相關（r=0.532，P＜0.001）。

2.4 病理學類型對比 本研究經胸腔鏡檢活檢131例，干酪樣肉芽腫、壞死、纖維組織慢性炎四組間比較差異均有統計學意義（P 均＜0.05），兩組間比較，B組和C 組患者干酪樣肉芽腫均多于D 組，A 組患者纖維組織慢性炎多于B 組和C 組患者，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）（見表3）。四種胸腔鏡下表型組間比較所檢出的病理學類型，差異無統計學意義（P 均＞0.05）。典型結核病理改變占75.57%（99/131）。見表4。

表3 四組結核性胸膜炎患者病理學類型[例（%）]

表4 不同胸腔鏡下表型結核性胸膜炎患者病理學類型[例（%）]

2.5 并發癥 131 例患者內科胸腔鏡術后均未出現大出血、心律失常、低血壓、心力衰竭、窒息、復張性肺水腫、空氣栓塞等嚴重不良反應。出現切口疼痛124 例（94.7%），多為輕中度，大多持續1～2 d，予止痛治療或胸引管拔管后緩解；局部皮下氣腫42 例（32.1%），未予特殊處理，拔管2～3 d 后完全吸收。1例患者術中出現胸膜反應，3 例患者術后發熱，予對癥處理后均緩解。

3 討論

結核病是威脅人類健康的主要公共衛生及社會問題，是世界上因傳染病而死亡的主要原因之一。據WHO 報道，2020 年確診580 萬新結核病例，30%肺結核患者合并TBP[7]。我國住院胸腔積液患者中50%為TBP[8]。因發病早期癥狀常不典型，影像學檢查特異性低，其診斷主要依賴于實驗室檢查，因進入胸腔的Mtb 數量較少，也很難在胸腔積液中發現細菌學的直接證據[9]，故TBP 的診斷仍然是一個急需而尚未解決的瓶頸問題。

隨著內科胸腔鏡廣泛應用于不明原因胸腔積液的診斷，TBP 的診斷率幾乎可以接近100%[10]。也有研究認為胸腔鏡下胸膜活檢的確診率并不高。Amer等[11]報道，TBP 中僅有53.8%的患者病理學表現為典型的結核性肉芽腫及干酪樣壞死。Lee 等[12]認為，大小不等結節、胸膜粘連、粟粒樣結節這三種內科胸膜鏡下表現中的任意兩種對TBP 的陽性和陰性預測值分別為100.0%和93.7%，胸膜鏡下表現可作為TBP的預測指標。所以，對TBP 病變演變的不同病程進行分期能更好地認識疾病進程，并評估預后。本研究中經胸腔鏡直視下診斷率達85.50%（112/131），結核典型病理表現占75.57%（99/131）。

Sugiyama 等[13]將TBP 患者胸腔鏡下表現按疾病病程分為充血水腫期、結節形成彌散期、纖維沉著期和胸膜肥厚期，提示TBP 鏡下表現與疾病進展時間密切相關。Casalini 等[10]研究顯示，TBP 患者胸腔鏡鏡下的主要表現是胸膜粘連及充血，其次為胸膜結節狀病灶。本研究發現，131 例TBP 患者胸腔鏡下表現按病程進展主要為四種形態：充血水腫，粟粒樣結節，大小不等結節，胸膜粘連、胸膜增厚，且胸腔鏡下四種形態學類型其平均病程依次遞增。相關性分析顯示，胸腔鏡下表型與病程呈中度正相關。同時本研究發現，TBP 患者不同病程的發病年齡逐次遞增，通過Spearman 分析顯示患者發病年齡與病程呈低度正相關。考慮與老年結核性胸膜炎患者起病隱匿、臨床表現不典型、基礎疾病掩蓋病情、發現較晚有關系。

國內有研究報道，胸腔積液存在時間等多樣因素均與胸膜粘連有相關性[14]。而本研究發現，胸膜粘連、增厚患者中位病程為30 d，長于其他鏡下表型患者。在病程超過28 d 的患者中，有21 例（55.3%）出現胸膜增厚、粘連及包裹。也有研究認為，內科胸腔鏡下表現為以結節為主的類型時，較胸膜粘連增厚在胸膜病理檢查中更容易出現典型結核病理表現[15]。本研究發現，不同內科胸腔鏡下表現的病理類型卻并無差異，但病程在7～28 d 的患者干酪樣肉芽腫病理改變多于病程超過28 d 的患者，典型結核病理改變占75.57%，與Asnaashari 等[16]的研究結果相似。這也證實了TBP 患者盡早進行內科胸腔鏡檢查，以及胸腔鏡下直接視覺診斷對非典型結核病理改變患者的診斷價值。

綜上所述，通過分析TBP 胸腔鏡下表型與病程的相關性，觀察各分期胸膜改變及病理類型，為提高TBP 診斷水平提供依據。內科胸腔鏡聯合活檢是診斷TBP 的一種準確、安全的方法。