從三焦膜系論治產科抗磷脂抗體綜合征

許思佳 王如燁 瞿溢謙 章 勤

抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS）是以持續存在的抗磷脂抗體（antiphospholipid antibodies，aPLs）陽性為特征，以動靜脈血栓形成和病理妊娠為臨床表現的一種非炎癥性自身免疫性疾病。其中，以病理妊娠為主要臨床特征時稱為產科抗磷脂綜合征（obstetric antiphospholipid syndrome，OAPS）[1]。病理妊娠包括復發性流產、死胎、妊娠高血壓、子癇前期、胎兒生長受限等，以復發性流產和宮內胎死最為常見。若未進行干預，約90%的aPLs 陽性女性可再次發生妊娠丟失[2]。OAPS 是高危妊娠，可累及多個器官、系統，對孕產婦及胎兒產生嚴重影響。需要注意的是，OAPS 不是單純的婦產科疾病，一般需要婦產科、風濕免疫科醫生共同管理。該病根據其癥狀，屬于中醫“滑胎”“胎萎不長”“子癇”“子腫”“子暈”的范疇。目前中醫藥治療OAPS 在臨床應用中顯示出其獨特的優勢，但以經驗用藥占據主導，仍缺乏系統的中醫治療方案，也尚未形成完整的證治方藥體系。三焦膜系理論是一個新興醫學理論，既包含西醫解剖學知識及最新研究，又包含中醫長期積累的經驗[3]。本文擬從中醫膜系理論的角度探討OAPS 病機和治療，以期為OAPS 辨證論治提供新的思路與方法。

1 三焦膜系理論

國醫大師孔光一教授最早提出三焦膜系理論，認為三焦膜系分布人體周身上下，三焦臟腑內外膜層結構均分屬于此，可分為外通性膜系和內通性膜系。外通性膜系主要為呼吸道、消化道、泌尿生殖道內的與外界相通的膜層，吸納營養排出廢物而內輸；內通性膜系則主要為血運通道內外及體腔內臟腑內外的膜層，輸布營養于全身并排出廢物而外輸[4]。三焦膜系將組織器官互相聯系成有機整體，與婦科系統疾病、結締組織病等眾多疾病的發展過程密切相關。

對于婦科系統疾病，孔光一教授認為少陽三焦膜系貫通肺、心、肝、脾、腎等臟腑，內通膜系血運郁滯，外通膜系焦膜失疏，腎陽虛損，腎膜失啟，起源受累，三焦膜系焦膜萎弱，元真腠理由膜病進，痰瘀濕積滯臟腑，三焦膜層轉輸受阻，構成婦科病基本病機[5]。江媚[6]進一步闡述了三焦膜系、腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸之間的關系，認為三焦膜系是腎主生殖的關鍵環節，天癸輸送的通道，運行沖任氣血的途徑，胞宮、胞脈、胞絡的重要組成部分。腎膜萎弱、胞膜失疏導致的腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能失調是子宮內膜容受性低下的病機，應從溫補腎膜、疏利胞膜論治子宮內膜容受性低下。對于結締組織疾病，姜欣和谷曉紅[7]認為，結締組織病是一類發生在結締組織上的疾病，與膜系的解剖位置相同，三焦膜系理論可為結締組織病的診治提供參考。以系統性紅斑狼瘡為例，系統性紅斑狼瘡最主要的病理改變是內通性膜系血管發生血管炎癥，還可出現免疫復合物沉積，累及皮膚基底膜、管腔黏膜、胸膜、腸系膜等，結合中醫三焦膜系的特點治療系統性紅斑狼瘡有一定優勢。

2 OAPS 與三焦膜系理論的聯系

OAPS 可分為原發性APS、繼發性APS 和災難性APS。原發性APS 單獨發生，繼發性APS 常繼發于多種疾病。災難性APS 極為罕見，在孕期及產后可因妊娠誘發，表現為短時間內發生廣泛性血栓形成，造成多臟器功能衰竭。胎盤內血栓是OAPS 發病的重要機制，aPLs 造成的高凝狀態導致胎盤血栓形成、補體激活及激活后炎癥反應。近期研究表明，胎盤炎癥也是APS 妊娠并發癥的重要因素，aPLs 侵入、損傷滋養細胞可導致胎盤形成缺陷[8-10]。結合OAPS 的病理特點，筆者認為OAPS 可定位于三焦膜系，邪侵膜系，痰瘀內生則傷胎元，邪客膜系，道路不通則生腫滿，邪傳三焦，陰陽俱虛則危候至。

2.1 OAPS 定位于三焦膜系 《中醫婦科學》將胞脈胞絡定義為：“胞脈，隸屬于胞宮之血脈，其功能是把臟腑匯聚于沖任二脈的陰血下注于胞宮，以維持其生理功能[11]。”胞脈、胞絡能運行血液，因此其作為血行通道，屬于內通性膜系。動靜脈血栓形成是OAPS發病最重要的特點，即瘀血阻滯胞脈、胞絡。朱丹溪言：“陰陽交，胎孕乃凝，所藏之處，名曰子宮?！卑麑m是胎兒生長發育的場所，通過生殖道與外界相通，屬于外通性膜系。胎盤炎癥也是OAPS 妊娠并發癥的重要因素，即OAPS 患者先天腎氣虧虛，邪氣內伏，痰、瘀阻滯沖任胞宮，損傷胎元。內通膜系胞脈、胞絡閉阻不通，外通膜系胞宮邪氣深伏，因此，OAPS 可定位于三焦膜系。

2.2 病機特點

2.2.1 邪侵膜系，痰瘀內生則傷胎元 膜系位于人體半表半里，是氣、津、血的布散通道。膜系功能的正常與陽氣密切相關，內膜系主要與元陽有關，外膜系主要與衛陽有關，“衛出下焦”，衛陽根于腎中元陽[12]。腎藏精化氣，為元氣之根，輸布周身，主生長發育、生殖。孔光一教授認為，兩腎被膜之集合處與腹腔焦膜相通，即是三焦膜系的起源。三焦膜系布散腎精，維持五臟六腑的功能[13]。男女腎中精氣充盈，陰陽升降，氤氳聚散，雌雄兩神相搏故而成形。OAPS 患者素體腎氣虧虛，腎氣虛衰則腎陽不足。衛陽根于腎中元陽，腎陽不足則衛陽亦不利，風寒濕邪易襲外通膜系之胞宮，阻遏氣津血的氣化及輸布，內生痰濕之邪，發病日久郁而化熱。《醫林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯內瘀。”《瀕湖脈訣》云：“寒濕入營為血痹，女人非孕即無經。”胞宮屬于外通膜系，外膜系受邪可引起內膜系的病變[7]，胞宮失于溫養，邪氣乘虛而入侵犯營陰，使內通膜系之胞脈、胞絡閉阻，氣血凝滯。痰濁、瘀血、郁熱等膠結形成復雜病機，阻滯沖任胞宮、胞絡胞脈，損傷胎元，故致胎萎不長或墮胎。

2.2.2 邪客膜系，道路不通則生腫滿 膜系是氣、津、血等精微津液循環的膜狀通道，統攝全身水液代謝。生理情況下膜系中充滿血液、淋巴液、內外膜系吸收的液體等各類組織液，若膜系氣津血運行、布散受阻，極易出現水液代謝異常，進而導致水液停聚[12]。巢元方《諸病源候論》曰：“腫之生也，皆由風邪寒熱毒氣，客于經絡，使血澀不通，壅結皆成腫也。”宋代陳自明也記載：“凡妊娠無使氣極，……妊娠經血壅閉養胎，忽然虛腫，是胎中挾水，水血相摶……故令身腫滿?！監APS 患者先天不足，風寒濕邪客于胞宮、胞脈胞絡，邪客膜系則氣津血運化輸布之道路失司，氣機阻滯，水道不通，則停痰、留飲、成瘀，妊娠后期則生子腫、子癇等疾病。

2.2.3 邪傳三焦，陰陽俱虛則危候至 膜系廣泛相連，貫通內外，為病邪傳變提供條件[7]。極少數OAPS患者，或先天不足，體質虛弱，或身患宿疾，苦于沉疴，邪氣易通過三焦膜系傳導，濁毒挾瘀血、痰濁，阻滯內外系，致臟器功能紊亂，深伏腎膜則精微從溲而出，累及肺膜則痰瘀壅塞氣道，咳逆喘促，損及心膜則瘀阻心脈，發為胸痹心痛，傷及肝膜則膚目色黃，上犯于腦膜，則腦絡不通，神機失用，外溢肌膚則瘀阻經脈，郁而化熱，化腐成膿。內外膜系俱受，氣血陰陽俱虛，危候至矣，形成OAPS 之重癥——災難性APS。

3 治則治法

3.1 孕前則預培其損，宜溫腎暖宮，活血暢膜 張景岳云：“凡治墮胎者，必當察其養胎之源，而預培其損。”OAPS 患者先天腎陽虧虛，加之后天寒濕等陰邪深伏胞宮，因此，孕前重在溫腎暖宮，振奮元陽，激發三焦膜系功能?？芍赜孟伸`脾、肉蓯蓉溫腎壯陽，菟絲子、杜仲、覆盆子平補腎陽，黃芪、巴戟天溫陽化氣。“善補陽者，必陰中求陽”，故輔以山茱萸、黃精、枸杞子、桑椹益腎養陰，共奏陰陽雙補之功。邪氣入侵胞脈、胞絡，瘀血閉阻則胞膜不暢，當投以活血暢膜之品，恢復內通膜系之血運通道，予丹參、丹皮、赤芍涼血祛瘀，當歸、雞血藤、川芎養血活血。

3.2 孕后則既孕防變，宜安胎祛邪，涼血活血 痰濁、瘀血、郁熱等諸邪阻滯沖任胞宮、胞絡胞脈，孕后易損胎元，治宜安胎祛邪，涼血活血，使伏于三焦膜系之邪氣有外達之機?？捎椟S芪、阿膠珠益氣養血以滋養胎元，菟絲子、桑寄生、枸杞子、杜仲、川斷補肝腎強腰膝以固胎，黨參、白術、太子參、山藥益氣補中以系胎，熟地、白芍滋陰養血以蔭胎，黃芩、苧麻根清熱解毒，丹參、赤芍、丹皮涼血化瘀，甘草調和諸藥，蘇梗理氣和胃，諸藥合用，則熱清血靜，胎牢子安。若熱傷胞絡而漏下不止，可予當歸炭、丹皮炭、三七粉，使止血而不留瘀。若漏下日久，恐生宮內感染，可加予少量大黃炭、銀花炭、椿皮、煅龍骨、煅牡蠣清熱化瘀安胎。若血水互結于胞宮而生宮腔積血，可予三七、白及藥對破瘀生新，防惡血阻胞。

3.3 孕晚期若生腫滿，宜疏膜利水，行氣蠲飲 邪氣客于內外膜系，膜系氣津血運行受阻，孕晚期極易出現水濕停聚，則生子腫、子癇。臨床上可以天仙藤散為主方進行加減，方中香附、天仙藤理氣行滯、通絡利水，當歸、雞血藤活血補血，陳皮、生姜、木瓜理氣和中，紫蘇、烏藥行氣活血，甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏疏膜利水，行氣蠲飲之功，重塑三焦膜系疏利暢達。

3.4 邪傳三焦成危候，宜清熱祛毒，扶正化瘀 極少數OAPS 患者素體虛弱，邪氣易通過三焦膜系傳導，濁毒、瘀血、痰濁阻滯內外膜系，臟器功能紊亂，氣血陰陽俱虛，致OAPS 之重癥——災難性APS?！皾岫旧罘笔菫碾y性APS 始動因素，“素體虛弱”是災難性APS 難以康復之病機之本，“三焦俱瘀”是災難性APS 的典型表現，因此在災難性APS 防治思路上，宜三者并治，故以清熱祛毒，扶正化瘀為基本治法。但災難性APS 發病是一個多因素、多層次、多階段、多變化的復雜過程，臨床上應根據不同病機變化和臨床表現選方用藥。

4 結語

目前西醫對于OAPS 的基礎治療是小劑量阿司匹林聯合低分子肝素，而對于難治性OAPS 患者，妊娠前可加用羥氯喹，妊娠后在低分子肝素和羥氯喹的基礎上加用小劑量糖皮質激素，靜脈注射免疫球蛋白可作為非一線藥物嘗試[14]。但西醫對于OAPS 免疫調節治療仍存在爭議，且存在母體肝腎損害、眼底病變、骨質疏松、胎兒畸形等風險。中醫藥以其鮮明特色可能會在OAPS 的治療上發揮巨大優勢，可以減少抗凝藥物的用量，減輕不良反應。目前醫家多將OAPS 責之于腎虛血瘀，以益腎健脾、養血活血治療為主，此治法有一定的臨床療效[15-16]，但往往忽視了三焦膜系的整體性以及膜系介導下疾病的發生發展過程。筆者首次從三焦膜系論治OAPS，發現OAPS可定位于三焦膜系，其病機與三焦膜系密切相關。孕早期邪侵外通膜系之胞宮則內生痰濕之邪，胞宮失于溫養，邪氣趁虛入侵內通膜系，使胞脈、胞絡閉阻，痰瘀內生則傷胎元。孕晚期邪客于內外膜系，道路不通，則生腫滿，極少數OAPS 患者素體虛弱，邪傳三焦，氣血陰陽俱虛則成危候。治療上也應從整體出發，把握各階段疾病的特點，孕前治宜溫腎暖宮，活血暢膜，孕后則安胎祛邪，涼血活血，孕晚期若生腫滿宜疏膜利水，行氣蠲飲，邪傳三焦成危候宜清熱祛毒，扶正化瘀。同時應在因人制宜理論的指導下，根據患者的臨床表現及既往病史，制定個性化治療方案，謹防疾病惡化，改善患者妊娠或再次妊娠結局。