單操作孔及純單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對NSCLC患者康復(fù)進程及預(yù)后情況的影響比較

徐聰 唐田 任偉豪

非小細胞型肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌中最為常見的類型，需要進行切除手術(shù)[1]。傳統(tǒng)開胸手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，在胸腔鏡技術(shù)日新月異的今天，以胸腔鏡作為輔助，行微創(chuàng)手術(shù)是較為先進的理念[2-3]。非小細胞肺癌切除術(shù)的微創(chuàng)術(shù)式目前已經(jīng)由三孔改良為單操作孔或者純單孔[4]，觀察NSCLC患者應(yīng)用單操作孔及純單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)對康復(fù)進程及預(yù)后情況的影響可探討手術(shù)效果，供醫(yī)師參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析北京大學(xué)首鋼醫(yī)院2020年1月-2022年1月收治的94例NSCLC患者，納入標(biāo)準：（1）經(jīng)CT等檢查，符合文獻[5]中NSCLC診斷標(biāo)準，且經(jīng)病理檢查確診；（2）簽署知情同意書；（3）符合手術(shù)指征，且自愿手術(shù)；（4）年齡≤80歲；（5）腫瘤大小≤4.0 cm；（6）單肺行肺葉切除術(shù)。排除標(biāo)準：（1）術(shù)前化療；（2）術(shù)前放療；（3）存在手術(shù)禁忌證；（4）胸部有手術(shù)史；（5）合并其他部位惡性腫瘤；（6）凝血功能障礙；（7）遠處轉(zhuǎn)移；（8）肝腎功能障礙。根據(jù)手術(shù)方式分成兩組，單操作孔組47例，其中男30例，女17例；年齡43～80歲，平均（59.19±10.20）歲；腫瘤直徑1.9～4.0 cm，平 均（2.99±0.62）cm； 病 程 5～16個 月，平 均（10.55±2.68）個月；腫瘤位置：左肺下葉11例（23.40%），左肺上葉15例（31.91%），右肺下葉5例（10.64%），右肺上葉16例（34.04%）；TNM分期：Ⅰ期28例（59.57%），Ⅱ期19例（40.43%）。純單孔組47例，其中男29例，女18例；年齡42～79歲，平均（59.09±10.72）歲；腫瘤直徑1.9～4.0 cm，平均（2.85±0.61）cm；病程5～15個月，平均（10.17±2.92）個月；腫瘤位置：左肺下葉10例（21.28%），左肺上葉16例（34.04%），右肺下葉4例（8.51%），右肺上葉17例（36.17%）；TNM分期：Ⅰ期27例（57.45%），Ⅱ期20例（42.55%）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 純單孔組 本組行純單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，全身麻醉，選擇健側(cè)臥位，在患側(cè)的腋前線與第4或5肋間做小切口3～5 cm，將其作為操作孔及觀察孔，放置切口保護套，將胸腔鏡由切口后緣的上方置入，將肺葉的周圍軟組織與動靜脈做分離，切除肺葉，取出，行淋巴結(jié)清掃，在切口后緣置入引流管，引流管的頂端上行，直至到胸頂部，在引流管旁做兩側(cè)孔，彎折順著脊柱向下，從切口的后緣處引出，縫合切口。

1.2.2 單操作孔組 本組行單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療，全身麻醉，選擇健側(cè)臥位，在患側(cè)腋中線與第7肋間做小切口，約1.5 cm，將其作為觀察孔，觀察病灶周圍情況，在腋前線與第4或5肋間做小切口，約3.0 cm，將其作為操作孔，放置切口保護套，手術(shù)方式、引流管放置與純單孔組一致。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準

觀察兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時間、引流管放置時間、術(shù)中出血量、住院時間及淋巴結(jié)清掃數(shù)量。記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、心律失常、肺漏氣、胸腔積液及低氧血癥等。觀察兩組在術(shù)后6 h及24 h時應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scales，VAS）對疼痛情況進行評估的結(jié)果，VAS評分是一條長為10 cm的標(biāo)尺，兩端分別為0、10，0代表無痛，10代表劇烈疼痛，分數(shù)越高，則代表患者疼痛越劇烈[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。兩組間性別、腫瘤位置TNM分期、術(shù)后并發(fā)癥等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；兩組間年齡、腫瘤直徑、病程、手術(shù)時間、引流管放置時間、術(shù)中出血量、住院時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量、VAS評分等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組引流管放置時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；純單孔組手術(shù)時間長于單操作孔組，住院時間短于單操作孔組，術(shù)中出血量少于單操作孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 引流管放置時間（d） 術(shù)中出血量（ml） 住院時間（d） 淋巴結(jié)清掃數(shù)量（個）純單孔組（n=47） 155.83±30.05 4.38±2.07 125.32±25.17 6.64±1.28 13.87±3.64單操作孔組（n=47） 129.40±23.22 4.79±1.90 188.64±26.70 8.55±2.08 13.53±3.12 t值 4.771 -0.987 -11.830 -5.374 0.487 P值 0.000 0.326 0.000 0.000 0.627

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

純單孔組并發(fā)癥發(fā)生率為8.51%，低于單操作孔組的12.77%，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.3 兩組術(shù)后6 h及24 h的VAS評分比較

術(shù)后6 h時，兩組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后24 h時，兩組VAS評分均低于術(shù)后6 h時，且純單孔組低于單操作孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后6 h及24 h的VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組術(shù)后6 h及24 h的VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后24 h t值 P值純單孔組（n=47） 4.43±0.99 2.49±0.98 9.447 0.000單操作孔組（n=47） 4.55±1.00 3.74±0.94 3.892 0.000 t值 -0.703 -6.655 P值 0.485 0.000

3 討論

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡率第一的惡性腫瘤，而非小細胞肺癌是肺癌最主要的類型[7]。目前臨床治療非小細胞肺癌的主流方法包括化療、放療、免疫治療、靶向治療及手術(shù)[8]。其中，肺葉切除術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療是較為優(yōu)秀的治療方法，但需要探討適宜的手術(shù)方法。目前主流的肺葉切除術(shù)以微創(chuàng)手術(shù)為主，胸腔鏡技術(shù)使醫(yī)師可在影像學(xué)工具的幫助下完成手術(shù)，無須開胸，造成的創(chuàng)傷相對較小，且術(shù)后恢復(fù)較快[9-10]。但同為胸腔鏡手術(shù)，仍然具有改良空間，傳統(tǒng)三孔手術(shù)造成的創(chuàng)傷仍然不理想，可能導(dǎo)致患者肋間神經(jīng)損傷，疼痛感加劇及增加肺部感染風(fēng)險，因此需要進一步改良術(shù)式[11-12]。

目前，經(jīng)過改良，單操作孔胸腔鏡手術(shù)和純單孔胸腔鏡手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，兩種方法均在三孔手術(shù)的基礎(chǔ)上進行了改良，單操作孔胸腔鏡手術(shù)取消了副操作孔，而純單孔手術(shù)所有器械和操作均可由一個孔進入，可明顯降低手術(shù)創(chuàng)傷[13-15]。本研究結(jié)果中顯示，兩組引流管放置時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；純單孔組住院時間短于單操作孔組，術(shù)中出血量少于單操作孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；術(shù)后24 h時兩組VAS評分均低于術(shù)后6 h時，且純單孔組低于單操作孔組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；說明了純單孔手術(shù)明顯有助于緩解患者手術(shù)后疼痛感，由于少開了一孔術(shù)中出血量也更低。但本研究對照觀察了兩組的平均手術(shù)時間，純單孔組明顯長于單操作孔組（P<0.05）；這是因為所有操作都由純單孔操作，相對更加復(fù)雜，這也是純單孔胸腔鏡手術(shù)的弊端，但技術(shù)相對成熟的情況下并不會提高并發(fā)癥發(fā)生率，本研究結(jié)果中兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。也證實了純單孔腹腔鏡手術(shù)可以保證安全。經(jīng)趙恒貽等[16]研究發(fā)現(xiàn)，純單孔胸腔鏡手術(shù)治療早期NSCLC患者比雙孔或三孔胸腔鏡手術(shù)效果更好，術(shù)中出血量、引流管拔管時間、術(shù)后引流量、住院時間、VAS評分更低，SF-36評分更高，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，肺癌的手術(shù)方式值得探討，單操作孔腹腔鏡及純單孔腹腔鏡均是減少手術(shù)創(chuàng)傷的優(yōu)秀術(shù)式，純單孔術(shù)式較單操作孔手術(shù)創(chuàng)傷更小，可減輕術(shù)中出血，并且可以緩解近期患者術(shù)后疼痛，遠期來看也更有優(yōu)勢，是一種優(yōu)秀的手術(shù)方式。