胰蛋白酶在VSD 治療骨科急慢性創面中的療效分析

張賢俊 王冰 張夢 趙錫江

自上世紀90 年代,德國Fleischmann 等［1］首次提出負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)這一思路及相關臨床研究報道后,VSD 目前已被廣泛應用于醫學各個醫學領域,包括普外科、燒傷、內分泌及骨科等［2,3］。其中尤以骨科應用最多,包括開放性骨折合并皮膚軟組織缺損污染、大面積皮膚撕脫傷、脫套傷,慢性創面不愈合及皮膚壞死、慢性創面感染及植皮術的輔助治療等［4］。隨著應用的不斷推廣,臨床上也發現了各種各樣的問題,其中血凝塊、膿液或壞死組織等堵塞導管在治療中較為常見。臨床上為避免導管堵塞多采用生理鹽水持續沖洗負壓引流管,減少堵管的發生。然而生理鹽水對于創面并無效果,因此有學者對沖洗液進行了改良,用呋喃西林溶液沖洗管道可促進肉芽組織生長,但同時也增加了創面細菌的耐藥性［5,6］。胰蛋白酶作為一種肽鏈內切酶,可選擇性水解賴氨酸以及精氨酸的肽鏈,溶解血凝塊、分解壞死組織,且不會增加創面細菌的耐藥性。因此本研究在傳統生理鹽水沖洗的基礎上加用胰蛋白酶溶液,評估其對VSD 治療骨科急慢性創面療效的影響?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集江南大學附屬醫院骨科自2018 年6 月～2022 年3 月收治的38 例行VSD 治療的急慢性創面患者的病歷資料。納入標準：年齡18～80 歲,損傷面積不超過患者五指并攏一掌面(體表面積的1%),深度達到真皮層以下；患者對本研究均簽署了知情同意書。排除標準：創面局部有腫瘤生長無法愈合；對使用藥物過敏；嚴重肝腎及血液系統疾病。其中男27 例,女11 例；年齡32～79 歲；急性外傷導致軟組織損傷清創后行VSD 治療21 例,慢性創面不愈合及皮膚壞死清創后行VSD 治療17 例。將患者根據是否使用胰蛋白酶分為觀察組和對照組,每組19 例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。本研究經江南大學附屬醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

注：兩組比較,P＞0.05；ASA：美國麻醉醫師協會

1.2 方法 麻醉滿意后,兩組均進行常規清創治療,測量創面面積,根據創面大小選取適當的負壓引流敷料(武漢邁瑞科技有限公司),敷料邊緣應超過創面周圍正常的皮膚,敷料表面與創面徹底接觸不留空腔,醫用透明敷貼完全覆蓋敷料,使創面完全封閉。檢查氣密性后將負壓引流管連接上負壓引流裝置,設置負壓在-25～-30 kPa(歐美創傷治療學會傷口治療指南)［7］。

術后處理：根據創面培養及藥敏結果決定抗生素的使用,兩組術后均用3000 ml 生理鹽水通過VSD 副管勻速沖洗管道,觀察組在此基礎上術后每8 小時通過另一根副管用胰蛋白酶(上海上藥第一生化藥業有限公司,規格：2.5 萬U/支)灌洗創面,用藥量=每0.5%體表面積×(20 ml 生理鹽水+2 支胰蛋白酶),期間關閉沖洗生理鹽水及負壓吸引裝置5 min。期間出現漏氣、積液、堵管等情況及時處理,更換VSD 1 次/周,直至創面愈合或創面肉芽組織新鮮后縫合或行植皮手術。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組VSD 使用次數、住院時間、堵管率,治療前后創面面積及治療后肉芽組織評分。堵管率=堵管次數/使用次數。①采用卡尺分別測量VSD 治療前及治療1 周、治療2 周、治療結束后創面大小。②肉芽組織評分［5］：于VSD 治療1 周、2 周及治療結束后從肉芽色澤、血運及細菌培養結果3 個方面進行評分,其中色澤鮮紅3 分,灰暗1 分；觸之滲血鮮紅3 分,輕壓不出血1 分；細菌培養陰性3 分,多重耐藥菌1 分,介于上述指標之間2 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0 統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組VSD 使用次數、住院時間及堵管率比較兩組患者VSD 使用次數最少1 次,最多5 次。觀察組患者VSD 使用次數少于對照組,住院時間短于對照組,堵管率低于對照組,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組VSD 使用次數、住院時間及堵管率比較(±s,%)

表2 兩組VSD 使用次數、住院時間及堵管率比較(±s,%)

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組治療前后創面面積及治療后肉芽組織評分比較 治療前,兩組創面面積比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1、2 周及結束后,觀察組創面面積均小于本組治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療2 周、結束,對照組創面面積小于本組治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療1 周,對照組創面面積與本組治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1、2 周,觀察組創面面積小于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療結束,兩組創面面積比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療1、2 周,觀察組肉芽組織評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療結束,兩組肉芽組織評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后創面面積及治療后肉芽組織評分比較(±s)

表3 兩組治療前后創面面積及治療后肉芽組織評分比較(±s)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組同期比較,bP＜0.05

3 討論

急性外傷導致的軟組織損傷、慢性創面不愈合及皮膚壞死是骨科常見合并癥,傳統的治療方式多為清創換藥,傷口敷料包扎,不僅見效慢,治療時間長,且換藥清創過程痛苦,傷口敷料滲出較多,容易繼發感染,且骨科手術大多放置內固定材料,軟組織屏障功能的缺失易導致深部感染,一旦細菌定植內固定表明則難以根治,往往需要取出內固定材料,嚴重時甚至并發骨髓炎,增加治療難度,甚至存在截肢及危及生命的可能［8,9］。近年來,VSD 的應用有效解決了這一問題,通過將海綿敷料與創面充分接觸,粘貼半透明醫用貼膜,將創面形成一個密閉狀態,防止外部細菌入侵,通過持續的負壓引流,及時有效引出創面的炎性物質及壞死組織,減少毒素吸收,改善創面的微循環,促進創面及周圍組織水腫的消退,使肉芽組織生長加快,加速創面的愈合［10-14］。同時該術式還可以減少醫生換藥次數,減輕患者痛苦,減少醫務人員工作負擔。韓雷等［15］研究發現,將VSD 應用于慢性難治性創面的療效肯定,在減輕患者痛苦的同時可有效縮短療程。然而,VSD的應用過程中常見引流管堵塞、敷料鼓起或干結變硬以及敷料漏氣等現象,需要醫務人員及時發現及時處理,其中尤以引流管堵塞較為常見［16］。引流管一旦堵塞,不但影響其引流效率,降低護創及促愈的效果,而且增加了更換VSD 的次數,加重患者經濟負擔。楊靜靜等［5］發現采用呋喃西林溶液沖洗創面可縮短平均住院時間,但在降低堵管率方面較生理鹽水無明顯優勢,且長期應用還會增加創面細菌的耐藥性。郭新軍［17］將胰蛋白酶應用于骨髓炎VSD 治療中,發現可提高治愈率,但未對堵管率等指標進行分析。因此臨床上急需探索一種可減少堵管率的沖洗方法。

胰蛋白酶通過發揮肽鏈內切酶的作用,使纖維蛋白和粘蛋白等水解。由于人體內非特異性抑肽酶的存在,故其不會作用于正常組織,而能分解膿性、粘性分泌物,使血凝塊溶化變稀,易于引流［18-20］。因此本研究在常規沖洗的基礎上加入胰蛋白酶溶液灌洗傷口,觀察其對VSD 治療效果的改善情況。結果顯示,觀察組患者VSD 使用次數(1.53±0.64)次少于對照組的(2.50±1.37)次,堵管率8.7%低于對照組的40.0%,差異均具有統計學意義(P＜0.05)。這說明胰蛋白酶的應用在物理沖洗的基礎上增加了化學分解作用,可以有效減少VSD 堵管的發生,從而增加其引流、護創及促愈合效果,減少VSD 的使用次數,減輕患者經濟負擔。不僅如此,研究結果還顯示：治療1 周、2 周及結束,觀察組創面面積均小于本組治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療2 周、結束,對照組創面面積小于本組治療前,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療1 周,對照組創面面積與本組治療前比較差異無統計學意義(P＞0.05)；治療1、2 周,觀察組創面面積小于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療結束,兩組創面面積比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療1、2 周,觀察組肉芽組織評分均高于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；治療結束,兩組肉芽組織評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。這可能與胰蛋白酶能分解壞死組織有關,在早期能加速創面愈合凈化,促進肉芽組織增生,且不損傷正常組織,但對于創面的最終預后無明顯影響。觀察組住院時間(28.44±1.28)d 短于對照組的(35.19±1.44)d,差異具有統計學意義(P＜0.05),這與胰蛋白酶早期加速創面恢復,促進肉芽組織新鮮化,縮短了VSD 的治療時間密切相關。

綜上所述,骨科急慢性創面患者在傳統生理鹽水沖洗的基礎上加用胰蛋白酶灌洗創面,可有效降低VSD 堵管率及使用次數,加快其促進創面愈合及肉芽組織增生的作用,縮短了患者的住院時間,減輕了患者的經濟負擔,值得臨床應用推廣,但對于創面的最終預后無明顯影響。當然本研究還存在如樣本含量較少、創面面積較小等局限性,在大樣本及大面積創面的治療中是否能取得同樣療效有待進一步研究。