加溫濕化高流量鼻導管通氣與經鼻持續氣道正壓通氣對新生兒輕度呼吸困難的初始支持治療分析

余霞娟 陳雪雨 李霞芬 曹慧玲 鐘進媚 楊勇 梅家平

新生兒呼吸困難(neonatal respiratory distress)是其入院的重要病因,也是新生兒科醫生常見的臨床問題［1］。新生兒發生呼吸困難的常見原因包括新生兒呼吸窘迫綜合征(Neonatal Respiratory Disease Syndrome,NRDS)、新生兒暫時性呼吸增快癥(濕肺,Transient Tachypnea of the Newborn,TTN)、吸入綜合征、宮內肺炎等［2］。臨床上常以NCPAP 給予呼吸支持治療,然而NCPAP 雖然可有效改善患兒的氧合,卻也容易伴隨過度通氣、腹脹及鼻中隔損傷等并發癥［3］,NCPAP 的有效管理對護理提出了較大的挑戰。近來有學者提出HHHFNC 在改善新生兒低氧血癥、新生兒NRDS 以及拔管序貫呼吸治療等方面較NCPAP 有較好的臨床應用效果［4-7］,但對HHHFNC 在由各種病因導致的新生兒輕度呼吸困難的治療效果研究較少。本研究選擇出生孕周＞32 周,且入院表現為輕度呼吸困難的新生兒,通過對其臨床資料進行回顧性收集、分析,旨在探究與NCPAP 相比,HHHFNC 是否會延長輕度呼吸困難新生兒的用氧時間,以指導這部分患兒的初始呼吸管理?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年1 月～2020 年12 月出生于深圳市婦幼保健院產科并轉入新生兒科的出生孕周＞32 周、生后表現為輕度呼吸困難(柏林定義)的218 例新生兒作為研究對象,根據初始采用的呼吸支持方式不同分為HHHFNC組(120例)和NCPAP組(98例)。納入標準：患兒表現輕度呼吸困難。排除標準：①先天畸形；②合并發紺型先天性心臟??；③入院直接予以氣管插管有創機械通氣治療的患兒；④其他重癥呼吸衰竭患兒。本研究通過深圳市婦幼保健院醫學倫理委員會審查,意見號SFYLS(2019) 097。輕度呼吸困難診斷標準：新生兒的呼吸節律、頻率、強弱、深淺度改變,吸氣與呼氣比例失調,出現呼吸費力、急促、點頭、張口呼吸以及三凹征(胸骨上窩、劍突下窩和肋間隙的吸氣性凹陷)、鼻翼煽動等臨床表現［8］,且氧合指數＞200 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)(參考柏林定義)［9,10］。

1.2 方法

1.2.1 HHHFNC 組 應用由美國BIRD 公司生產的鳥牌空氧混合儀,連接新西蘭費雪派克(Fisher&Paykel)醫療公司生產的MR850 加溫濕化器、鼻導管吸氧系統,根據體重選擇大小合適的鼻導管,初始FiO230%～40%,流量(Flow)1～6 L/min,并根據患兒動脈血氣及經皮血氧飽和度評估通氣質量并調節參數設置。若患兒呼吸狀況改善、血氣正常持續＞24 h,則進行呼吸支持降級嘗試,患兒順利耐受視為治療成功,若患兒呼吸支持升級則視為治療失敗。

1.2.2 NCPAP 組 采用CareFusion 公司(美國)的SiPAP 呼吸機進行治療,初始氧濃度為30%,呼氣末正 壓(positive end-expiratory pressure,PEEP) 設 為4～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),并根據患兒動脈血氣及經皮血氧飽和度評估通氣質量并調節參數設置。若患兒呼吸狀況改善、血氣正常持續＞24 h,則進行呼吸支持降級嘗試,患兒順利耐受視為治療成功,若患兒呼吸支持升級則視為治療失敗。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床資料 孕周、體重、性別、分娩方式、雙胎、產前使用激素、妊娠期糖尿病、妊娠期肝內膽汁淤積、妊娠期高血壓、宮內感染、1 min 和5 min Apgar 評分、生后氧合指數、FiO2等。

1.3.2 主要結局 主要結局為患兒用氧時間。

1.3.3 次要結局 次要結局包括初始呼吸支持治療效果(是否需要呼吸支持升級)、機械通氣和住院時間。

1.3.4 并發癥 并發癥包括腹脹及鼻中隔損傷。

1.4 統計學方法 采用SPSS24.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M(P25,P75)表示,采用秩和檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗；影響因素采用多重線性回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料 218 例患兒中男119 例,女99 例；平均出生胎齡(35.1±2.0)周,平均出生體重(2462.5±643.9)g；其中175 例(80.3%)為早產兒(胎齡＜37 周)。兩組孕周、出生體重、雙胎占比、產前使用激素占比、妊娠期糖尿病占比、妊娠期高血壓占比、1 min Apgar評分、5 min Apgar 評分、生后氧合指數、FiO2比較差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組剖宮產占比、男性占比、妊娠期肝內膽汁淤積占比、宮內感染占比比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較［±s,n(%),M(P25,P75)］

表1 兩組臨床資料比較［±s,n(%),M(P25,P75)］

注：與NCPAP 組比較,aP＜0.05

2.2 臨床結局與并發癥 HHHFNC 組患兒的用氧時間、住院時間均明顯短于NCPAP 組,差異具有統計學意義(P＜0.05)；HHHFNC 組患兒的呼吸支持升級率明顯高于NCPAP 組患兒,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患兒機械通氣率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。HHHFNC 組患兒鼻中隔損傷發生率0.8%顯著低于NCPAP 組的6.1%,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組患兒腹脹發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒的臨床結局與并發癥發生情況比較［M(P25,P75),n(%)］

2.3 輕度呼吸困難新生兒用氧時間影響因素的多重線性回歸分析 考慮到兩組患兒基線變量相差較大,兩組患兒的臨床結局受基線及混雜的影響較大,納入孕周、出生體重、生后氧合指數、1 min 和5 min Apgar評分等可能與患兒用氧時間相關的混雜變量,通過多重線性回歸分析發現：生后氧合指數是患兒用氧時間的獨立影響因素［B=-0.252,95%CI=(-0.422,-0.083),P=0.004＜0.05］；初始呼吸支持方式、FiO2、孕周、出生體重、1 min Apgar 評分、5 minApgar 評分、產前使用激素不是患兒用氧時間的獨立影響因素(P＞0.05)。見表3。

表3 輕度呼吸困難新生兒用氧時間影響因素的多重線性回歸分析

3 討論

NCPAP 作為新生兒常用的無創通氣模式,在緩解呼吸困難、呼吸窘迫及低氧血癥等方面有較好的臨床效果,然而NCPAP 存在過度通氣,增加腹脹及鼻中隔損傷的風險［3］,對護理提出了較大的挑戰。鑒于近來學者對HHHFNC 應于用NRDS 及低氧血癥呼吸支持的的探索［6,11］,深圳市婦幼保健院新生兒科于2015 年開始探索在非重癥、＞32 周、表現輕度呼吸困難的患兒使用HHHFNC 作為初始呼吸支持治療。HHHFNC 是由鼻導管吸氧逐漸演變而來［12］。Sreenan 等［13］研究發現,鼻導管吸氧將流量增加至1～2 L/min 時,系統就能提供一個顯著的正性擴張壓,即可產生正壓通氣作用,提高肺泡的有效通氣,降低患兒熱量消耗以及呼吸做功。與NCPAP 相比,HHHFNC 操作方便,臨床中可以減少護理的難度和工作量,在普通病房更容易開展,且可以減少NCPAP 相關的并發癥［14-17］。因此,HHHFNC 在輕度呼吸困難的支持治療方面更具優勢。本研究通過將本院218 例表現輕度呼吸困難的患兒根據其初始呼吸支持方式分組后進行比較分析,發現初始呼吸支持方式不影響患兒用氧時間,以上結果提示HHHFNC 治療不會增加該部分患兒的用氧時間。

近來有不少研究顯示HHHFNC 在治療NRDS 方面的優勢臨床效果。楊一民等［18］通過在診斷NRDS、出生胎齡＜34 周的63 例早產兒中開展RCT,發現HHHFNC 雖然可減少并發癥,但在改善血氣、緩解呼吸困難時間、用氧時間及住院時間方面效果均不如NCPAP。由于該研究納入的早產兒胎齡較小,相對呼吸窘迫程度較重［動脈血氧分壓(PaO2)為40 mm Hg,動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)為66 mm Hg)］,上述研究結果表明HHHFNC 不適用于中重度NRDS 的呼吸治療。翟敬芳等［19］通過在73 例輕度NRDS 患兒中開展RCT,發現HHHFNC 與NCPAP 治療輕度NRDS 患兒療效相似,且HHHFNC 組鼻損傷發生率顯著低于 NCPAP組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。此外,廖積仁等［5］在82 例低氧血癥新生兒開展RCT 研究,發現兩種通氣治療低氧血癥效果相當,均可改善新生兒氧合和通氣,減少二氧化碳潴留。Wilkinson 等［20］在關于HHHFNC應用于早產兒呼吸支持的系統評價中,發現與其他無創通氣模式相比,其在治療失敗、死亡、慢性肺部疾病方面無差異,更多證據支持拔管后呼吸支持,且能減少鼻中隔損傷及可能會減少氣胸的發生。本研究通過納入輕度呼吸困難且孕周＞32 周的新生兒,發現雖然單因素分析顯示HHHFNC 作為初始呼吸支持的患兒的用氧時間及住院時間顯著短于NCPAP 組患兒,差異具有統計學意義(P＜0.05),但經多因素分析矯正氧合指數、孕周及出生體重等混雜后顯示：生后氧合指數是患兒用氧時間的獨立影響因素(P＜0.05),初始呼吸支持方式不是患兒用氧時間的獨立影響因素(P＞0.05)。這提示,單因素分析中HHHFNC 組患兒用氧時間和住院時間的縮短或與呼吸支持方式無關,而是受氧合指數的影響,因為HHHFNC 組患兒的氧合指數顯著高于NCPAP 組患兒,差異具有統計學意義(P＜0.05)。此外,兩組患兒的機械通氣率比較差異無統計學意義(P＞0.05),表明采用HHHFNC 作為輕度呼吸困難患兒的初始呼吸支持方式既不會影響患兒的用氧時間,也不會增加患兒的插管風險,且在并發癥方面,HHHFNC組患兒鼻中隔損傷發生率0.8% 顯著低于NCPAP 組患兒的 6.1%,差異具有統計學意義(P＜0.05)。以上研究結果表明,對于絕大多數表現輕度呼吸困難的新生兒來說,HHHFNC 仍然不失為一個較好的呼吸支持方式。

綜上所述,本研究發現與傳統的NCPAP 相比,HHHFNC 作為輕度呼吸困難患兒的初始支持療法,既可以減少鼻中隔損傷的風險,又不影響患兒的用氧時間,且不增加插管風險。但本研究為回顧性隊列研究,證據等級較低,且不能排除其他潛在混雜的影響,因此仍需開展高質量的RCT 來探究HHHFNC 對輕度呼吸困難患兒的治療效果。