骶管內注藥治療腰椎管狹窄癥并發癥危險因素分析

吳福建 胥佳 陸天成 曾建華

1)貴州中醫藥大學 貴陽 550025;2)貴州中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科 貴陽 550003

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis，LSS)是指椎管、側隱窩或椎間孔的先天性或后天性狹窄，以腰椎管容量降低、硬膜囊和神經根受壓而引起一系列癥狀的臨床綜合征[1-2]，多發生于中老年人群。隨著我國人口老齡化加劇， LSS的發生率已占總人口的3.9%～11%[3-4]。對癥狀較輕的LSS患者可行非手術治療，包括非甾體抗炎藥、理療、生活方式改變和椎管內注藥[5-6]等。經非手術治療不能改善癥狀時，建議手術干預[7-8]。研究表明，骶管內注藥可有效緩解腰椎神經根性疼痛而成為LSS非手術治療的主要方法[9-10]。本研究旨在探討骶管內注藥并發癥的相關危險因素，以期為臨床采取針對性防治措施提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2020-12于我院行骶管內注藥治療的LSS患者的臨床資料。納入標準：(1)均符合NASS循證醫學指南中關于LSS的診斷標準[11]。(2)均實施骶管內注藥治療。排除標準：(1)接受手術治療者。(2)臨床病理資料不全者。最終共638例患者納入分析。男216例，女422例；年齡65～91歲。

1.2研究方法(1)收集患者的基本資料：年齡、性別、超重或肥胖(BMI≥24 kg/m2)、高血壓、糖尿病、冠心病，以及ASA分級、麻醉方式、并發癥和總有效率。(2)根據是否發生并發癥分為并發癥組43例(6.73%)和無并發癥組595例。(3)進行斯皮爾曼相關性分析。(4)進行傾向性評分匹配后，排除未匹配成功患者163例，根據是否發生并發癥將剩下的473例患者分為2組。采用Logistic回歸進行單因素和多因素分析。

1.3統計學方法計量資料用均數±標準差(Mean±SD)表示，組間若符合正態分布及方差齊性則采用獨立t檢驗，否則采用Wilcoxson符號秩和檢驗；計數資料采用頻數(率)表示，采用卡方檢驗。各指標間的相關性采用Spearman相關性分析，利用傾向性評分匹配方法(PSM)調整基線，并采用Logistic回歸進行單因素分析、多因素分析。P<0.05 為差異有統計學意義。以上分析均在Python 3.10及R語言4.2.1 軟件中實現。

2 結果

2.1一般情況2組患者的性別、年齡、基礎病、高血壓、糖尿病差異有統計學意義(P<0.05)。見表1、表2。

表1 匹配前一般情況

表2 并發癥情況

2.2傾向性評分匹配后患者一般情況利用傾向性評分匹配法將發生并發癥與未發生并發癥的患者依據性別、年齡進行1∶10匹配，2組患者的性別、年齡等指標差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 匹配后基線

2.3斯皮爾曼相關性分析采用斯皮爾曼相關性分析各指標與是否發生并發癥兩者間的關系，見表4、圖1。性別、年齡、高血壓、糖尿病與并發癥具有顯著相關(P<0.05)，其中糖尿病與并發癥的相關系數達到0.53，說明兩者間存在較大的相關性。

圖1 Spearman相關性分析熱力圖

表4 斯皮爾曼相關性分析

2.4單因素與多因素分析根據PSM后的結果進行并發癥的危險因素分析，單因素結果表明，高血壓、糖尿病是并發癥的危險因素。多因素分析結果顯示，高血壓患者發生并發癥的概率是無高血壓患者的2倍，糖尿病患者發生并發癥的概率為非糖尿病患者的4.52倍。見表5。

表5 單因素與多因素分析

3 討論

對LSS普遍認可的定義是指除導致腰椎管狹窄的獨立臨床疾病以外的任何原因引起的椎管、神經根管和椎間孔等的任何形式的狹窄，并引起馬尾神經或神經根受壓的綜合征[12-13]。也是根部疼痛的重要原因和皮質類固醇注射改善臨床癥狀的理論依據[14-16]。基于此，骶管內注藥因具有操作簡單、安全、療效顯著等優勢，已成為臨床治療LSS的一種常用手段[17-18]。動物試驗發現，骶管注射類固醇藥物后，神經根壓迫區中炎癥介質PGE2、IL-1和IL-6的含量明顯降低，說明其可抑制局部炎癥反應，降低神經根敏感性[19]。但骶管內注射也有一定的適應證和風險，嚴重者甚至出現脊髓梗死、截癱、神經根損傷甚至死亡[20-21]。適應證包括：椎間盤突出癥、LSS、脊神經后內側支痛、無需手術的多節段椎間盤病變、術后復發的根性疼痛，以及神經系統檢查陽性但體征不明顯、要求短時間緩解疼痛的根性疼痛等。禁忌證主要包括：不合作患者、全身或穿刺部位感染者、有出血傾向者、局麻藥過敏者、嚴重低血容量者、診斷不明確者。對有嚴重心臟病、全身情況極差者、注射治療后可能掩蓋其他疾病者、嚴重高血壓、糖尿病，以及活動性潰瘍等患者應該慎用[22]。還應該注意以下幾點：(1)明確診斷，排除化膿性或結核性病變。(2)注射過程中各個環節必須嚴格無菌操作。(3)注射技術要可靠，注射速度宜快，過緩則效果不佳。(4)穿刺注藥過程中，應監測患者生命體征，并實時與患者溝通，發現異常情況，應停止注藥并對癥處理。

本研究638例LSS患者經骶管注藥后有43例發生并發癥。統計分析表明，性別、年齡、高血壓、糖尿病與并發癥有一定對應關系，其中糖尿病與并發癥的相關系數達到0.53。

本研究納入潛在的風險因素，對骶管內注藥并發癥的影響因素進行Logistic 回歸分析，結果發現，基礎疾病是影響并發癥的獨立危險因素；糖尿病、高血壓是并發癥發生的獨立危險因素。糖尿病患者應用糖皮質激素時血糖波動的可能機制主要為糖皮質激素加劇機體胰島素抵抗程度、加速胰島細胞功能減退和對內源性“升糖激素”的雙重作用[23]。高血壓老年患者臟器的組織結構和生理功能出現退行性改變，對血壓的調節能力下降；而激素類藥物占老年藥源性高血壓的27.7%[24]。本研究有1例80歲老年男性患者，有冠心病、高血壓、糖尿病病史，注藥后出現急性冠脈綜合征，經積極搶救后生命體征平穩。有7例患者注射藥后出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐，均在注藥后1 h內消失。可能與藥量較大、注射過快致顱內壓一過性增高有關[25]。眩暈是局麻藥在靜脈叢豐富的骶管內吸收過快引起，只需平臥位30 min即可消失[26]。硬膜穿刺后可引起頭痛和惡心[27]，本研究1例患者出現注射部位肌肉抽搐，持續15 min后消失，考慮與此患者有重癥肌無力(IIb型)及帕金森綜合征基礎疾病有關。尿潴留是腰麻后常見并發癥，可給予導尿。多因素分析發現，合并高血壓、糖尿病為注藥后并發癥發生的危險因素；而ASA分級和BMI屬于影響因素，但并非獨立危險因素。盡管注藥并發癥對患者的預后有一定影響，但影響術后并發癥的因素并不完全等同于預后影響因素。從上述思路出發，LSS患者骶管注藥后并發癥的發生主要依據患者個體的生理狀況，而且對預后無太大影響，經對癥處理后均可獲得良好效果。

本研究的局限性在于：(1)隨訪時間較短，故未涉及遠期并發癥。(2)樣本量較少，患者資料不夠完整，所以只有少量危險因素進行分析。(3)所有患者均來自我院，存在一定地域局限性。將來我們需進一步擴大樣本量，收集更完整的臨床資料，進行多中心研究對結果予以驗證。