SHA.LIN和Guy's評分系統評估老年經皮腎鏡碎石取石術患者結石清除率的價值

鄧廣鵬 曾昭昌 習明 萬頌 萬躍平

南方醫科大學附屬花都醫院(廣州市花都區人民醫院)泌尿外科 廣州 510800

尿路結石是常見的泌尿外科疾病之一，在世界范圍內占10%以上，發病率呈上升趨勢[1]。其中上尿路結石(腎和輸尿管結石)的主要癥狀是疼痛和血尿，可嚴重影響患者的生活質量。經皮腎鏡碎石取石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是治療腎結石最有效的方法，但受患者自身因素(體質量、脊柱畸形)、結石性狀等因素影響，可造成結石殘留[2-3]。因此，對于行PCNL治療的患者，術前采用評估腎結石復雜程度，并對術后殘留結石情況進行預測的評分系統，有助于評估療效和制定相應的手術方案。SHA.LIN和Guy's評分系統可通過影像學檢查預測患者術后清除率[4]。其中SHA.LIN評分系統是一種新型的腎結石評分方法，可通過CT檢查獲得多量化指標。本研究旨在探討兩種評分系統評估老年PCNL患者結石清除率的價值。

1 資料與方法

1.1臨床資料選擇2014-08—2019-08我院行PCNL的150例老年患者。納入標準：(1)術前超聲、X線等檢查結果符合2007年世界衛生組織關于腎結石的診斷標準[5]。(2)術前均進行SHA.LIN及Guy's評分系統評分。(3)均由同一組醫生順利完成PCNL手術。(4)本研究獲我院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)認知及交流功能障礙者。(2)術前影像資料不完整的患者。(3)合并其他泌尿系統疾病患者。(4)有開放手術或腹腔鏡手術史的患者。(5)存在嚴重尿路感染、凝血功能障礙的患者。本研究中結石清除率為61.33%，術后根據超聲或CT檢查提示的結石清除效果分為結石清除組(92例)和結石殘留組(58例)。2組患者的年齡、BMI、出血量差異無統計學意義(P>0.05)。結石清除組患者的結石大小、手術時間、術后住院時間均小(短)于結石殘留組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的臨床資料比較

1.2方法全麻，患者取截石位，常規消毒、鋪巾。經膀胱鏡留置輸尿管導管后制造人工腎積水。改俯臥位，腹部稍墊高，超聲引導下穿刺目標腎盞，放置導絲撤出穿刺針。依次用16F、14F、12F、10F筋膜擴張器擴張穿刺點通道。輸尿管硬鏡確認通道后，使用18F帶鞘筋膜擴張器擴張通道至18F。置入經皮腎造瘺吸引碎石清石鞘，于負壓吸引鞘內置入10°腎鏡觀察結石，加壓注水，灌注泵流量設定為250～400 mL。經皮腎造瘺吸引碎石清石鞘連接大功率負壓吸引裝置。設定鈥激光能量為0.8～1.5 J，頻率為10～30 Hz，碎石標準為3～4 mm碎石粉末。邊碎石邊通過負壓吸出碎石。術后留置14F腎造瘺管和5F雙J管。采用泌尿系平片或雙腎CT平掃評估結石清除率。

1.3觀察指標(1)碎石取石效果：無臨床癥狀及結石殘留，或殘石直徑≤3 mm，視為碎石取石成功；殘石直徑≥4 mm為結石殘留。(2)SHA.LIN評分系統評分標準：S為結石負荷，即累計最大截面積，分為≤390 mm2、400～790 mm2、800～1 590 mm2和≥1 600 mm24檔，依次對應為1～4分；H為腎積水程度，1分為無或輕度腎積水，2分為中度腎積水，3分為重度腎積水；A為結石的解剖分布面，1分表示中下盞或腎盂結石，2分表示腎上盞結石，3分表示腎憩室或部分鹿角形結石，4分表示完全鹿角形結石；L為通道長度，在CT橫斷面上測量45°腎盂中心至皮膚的距離，1分≤100 mm，2分>100 mm；I為結石密度，1分≤950 HU，2分>950 HU；N為受累腎盞、腎盂數量，1分≤2個，2分≥3個。(3)Guy's評分系統評分標準：Ⅰ級為中盞、下盞和腎盂的單發結石；Ⅱ級為上盞的單發結石且集合系統解剖正常及解剖異常的單發和多發結石；Ⅲ級為多發結石且集合系統解剖異常、部分鹿角形和腎盞憩室結石；Ⅳ級為完全性鹿角、脊柱損傷。

2 結果

2.1SHA.LIN和Guy's評分系統結石清除率分布情況SHA.LIN評分6～9分為96.84%(92/95)，10～13分為44.89%(22/49)，14～17分為33.33%(2/6)。Guy's評分Ⅰ級為88.89%(8/9)，Ⅱ級為86.67%(40/45)，Ⅲ級為73.61%(53/72)，Ⅳ級為35.00%(7/20)。結石清除組患者的SHA.LIN和Guy's評分均低于結石殘留組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示SHA.LIN和Guy's評分均與結石清除效果相關。見表2、表3。

表2 患者腎結石評分系統結石清除率分布情況

表3 2組患者SHA.LIN和Guy's評分比較分)

2.2SHA.LIN和Guy's評分系統中結石清除率分布情況Guy's和SHA.LIN評分系統的AUC分別為0.703(95%CI為0.593～0.812)和0.926(95%CI為0.875～0.976)，SHA.LIN和Guy's評分的差異有統計學意義(P<0.05)。SHA.LIN評分的敏感性為89.89%、特異性為84.48%，Guy's評分分別為76.49%和51.33%。見表4、圖1。

表4 SHA.LIN和Guy's評分系統中結石清除率比較

圖1 SHA.LIN和Guy's評分系統分級影響結石清除率的ROC曲線

3 討論

尿路結石是泌尿系統的一種常見病[6-7]。近年來，我國的發病率呈上升趨勢，已成為世界上三大結石高發區之一。其中腎結石的主要治療方式有體外沖擊波碎石(extracopereal shock wave lithotripsy,ESWL)、PCNL[8-9]。治療方式的選擇主要取決于結石的大小、硬度，以及患者的身體條件等。對于較大結石腎，PCNL是首選治療方案。PCNL不易受腎結石位置的影響，具有創傷小、結石清除率高、患者恢復快等優勢[10]。一個能在PCNL術前預測結石清除率、手術難易度，以及手術風險的方法，對患者進行系統評估，制訂合適的手術方案，準確預測PCNL清石效果尤為重要，亦是泌尿外科的研究熱點。有研究利用影像學資料預測鹿角形結石患者PCNL穿刺通道和手術概率，利用3D軟件對CT泌尿造影結果進行分析，并計算出結石在集合系統中所占的比例[11-12]。但3D軟件尚未普及且操作復雜，需要專業人士實施，因此有較大的局限性。術前CT掃描不受結石成分、腎功能的影響，具有較高的診斷率和特異性。可找到合適的目標腎盞，為穿刺通道數目、術后并發癥等提供可靠信息[13]。

Thomas等[14]提出的Guy's評分系統根據結石的數量、解剖特點，以及復雜程度分為4級，腎結石的Guy's評分越高結石清除率越低。Vicentini等[15]研究發現Guy's分級評分與術后結石清除率有關。由于Guy's分級評分主要根據術前CT等多種影像學檢查資料進行評分，不但增加了評分的復雜性，而且其他變量也會對結果造成影響。SHA.LIN評分系統僅根據患者CT結果進行相關指標的測量，方法簡單，而且可以有效輔助醫生預測手術的難易程度，指導手術路徑選擇，評估手術期風險和術后結石清除效果[16-17]。與其他評分系統比較，SHA.LIN評分系統考慮了影響結石清除率的因素，如腎積水程度、穿刺通道長度、結石密度，以及結石解剖分布量等，全面了解集合系統的復雜性、解剖情況對清除結石的重要性。術前只需對患者進行CT檢查即可準確預測結石清除效果，提升預測結石清除率的準確性[18]。

本研究150例老年患者中，結石清除92例(61.33%)，結石殘留58例。結石殘留組患者的結石大小、手術時間、術后住院時間均大(長)于結石清除組，SHA.LIN和Guy's評分均高于結石清除組，差異均有統計學意義。提示手術時間、住院時間長的患者，不利于結石排出，預后較差；且隨著評分的升高，結石的復雜性增加，結石清除率也隨之降低。Guy's和SHA.LIN評分系統的AUC分別為0.926和0.703，差異有統計學意義。SHA.LIN評分系統的敏感性為89.89%，特異性為84.48%，表明SHA.LIN評分系統在預測老年PCNL結石的清除率上更為準確。

綜上所述，SHA.LIN和Guy's評分系統評分均能有效預測老年PCNL患者的結石清除率，但SHA.LIN評分系統簡單易行，而且敏感性、特異性高于Guy's評分系統，預測PCNL結石清除率的準確性更高。