重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后發生腦積水的相關因素分析

呂小彥

鄭州市第二人民醫院重癥醫學科 鄭州 450000

重型顱腦損傷患者的病情較為嚴重，臨床多采用氣管插管全身麻醉下行去骨瓣減壓術治療[1-2]。創傷、氣管插管、呼吸機通氣，以及手術等，均會影響機體的防御功能，而導致多種并發癥[3]。其中與腦室系統機械性阻塞(腦脊液循環通路被積血血塊堵塞)、硬膜下血腫引發的腦挫傷使大面積腦梗死和腦水腫密切相關的腦積水，是術后發病率較高的并發癥之一，患者主要表現為腦室內壓力增高，腦脊液靜水壓導致腦室系統擴大。基于此，我們以去骨瓣減壓術后發生腦積水的重型顱腦損傷患者為研究對象，探討術后發生腦積水的相關因素，以期為臨床采取針對性預防措施，有效降低術后腦積水風險，改善患者的預后提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2020-01—2022-01于我院行去骨瓣減壓術后發生腦積水的30例重型顱腦損傷患者作為發生組，以1∶1配比選取同期術后未發生腦積水的30例患者作為未發生組。納入標準：(1)顱腦損傷前腦功能正常，損傷至住院時間<6 h。(2)術后均獲6個月隨訪，CT檢查結果符合腦積水的診斷標準[4]。(3)臨床資料完整。排除標準：(1)腦血管疾病、神經退行性疾病、惡性腫瘤患者。(2)有腦部手術史的患者。

1.2方法收集并統計患者的年齡、性別、致傷原因、骨瓣位置、骨瓣大小、手術時間、入院時的格拉斯哥昏迷(GCS)評分、中線移位、腦室出血等。單因素分析比較2組患者年齡、性別、致傷原因、骨瓣位置、骨瓣大小、手術時間、入院GCS評分、中線移位、腦室出血方面的差異，分析影響術后腦積水發生的因素。以單因素分析結果有統計學意義的因素為自變量，以發生腦積水和未發生腦積水為因變量，納入多因素Logistic回歸模型進行分析。

2 結果

2.1單因素分析性別、 致傷原因、骨瓣位置、手術時間、入院時的GCS評分，與重型顱腦創傷行去骨瓣減壓術后發生腦積水無明顯關聯(P>0.05)；年齡、骨瓣大小、中線移位、腦室出血，是重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后發生腦積水的影響因素(P<0.05)。見表1。

表1 單因素分析

續表1

2.2多因素回歸分析Logistic回歸分析顯示，年齡較大、大骨瓣、中線移位>10 mm、腦室出血，是重型顱腦創傷行去骨瓣減壓術后發生腦積水的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 多因素回歸分析

3 討論

去骨瓣減壓術可有效清除重型顱腦損傷患者顱內挫裂傷的腦組織和血腫，解除其對周圍腦組織的壓迫，降低顱內壓；并可顯著增加腦組織的血流灌注，阻止顱腦損傷引起的病理過程。已成為目前臨床治療重型顱腦損傷的主要方法之一[5-6]。但去骨瓣減壓術后易引發硬膜下積液、腦積水等多種并發癥，其中以腦積水的發病率較高，可嚴重影響患者的生活質量和預后效果[7-8]。腦積水的發生與腦室系統內機械性梗阻、腦脊液吸收障礙、腦脊液動力學改變等因素有較大關聯。腦室系統內機械性梗阻由積血血塊堵塞腦脊液循環通路(室間孔、中腦導水管開口、第四腦室)導致腦室內壓力增高。腦脊液吸收障礙是由于蛛網膜下腔出血或顱內感染導致的顱底蛛網膜粘連，紅細胞大量溶解，腦脊液內蛋白含量也會升高，最終導致蛛網膜顆粒吸收功能障礙。腦脊液動力學改變是由于蛛網膜破裂，導致腦脊液從蛛網膜裂口流到硬膜下隙[9-10]。明確重型顱腦損傷骨瓣減壓術后腦積水的相關因素，針對性實施預防措施，對降低腦積水發生率、改善患者預后有重要意義。

選取近年來于我院行去骨瓣減壓術后發生腦積水的30例重型顱腦損傷患者作為發生組，并以1∶1配比選取同期術后未發生腦積水的30例患者作為未發生組。通過對患者的臨床資料進行回顧性分析，探討了影響重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后發生腦積水的相關因素。結果顯示，性別、 致傷原因、骨瓣位置、手術時間、入院時的GCS評分，與重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后發生腦積水無明顯關聯；年齡、骨瓣大小、中線移位、腦室出血，是重型顱腦損傷行去骨瓣減壓術后發生腦積水的影響因素(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，年齡大、大骨瓣、中線移位>10 mm、腦室出血是重型顱腦創傷行去骨瓣減壓術后發生腦積水的危險因素(P<0.05)。年齡較大的患者器官儲備功能不足，對各種刺激引起的應激反應較為劇烈，故術后并發癥發生率高于年輕患者。去除大片顱骨，會形成較大的骨窗，則可打破顱腦生理平衡，還會影響顱腦容積，導致腦組織內相應結構失去支撐，引發腦室變形、位移和腦脊液循環障礙，從而誘發腦積水。在實施去骨瓣減壓術中，若骨瓣邊緣接近中線位置，會損傷橋靜脈，而且會打破腦脊液吸收和分泌間的平衡，導致腦室擴大，更易引發腦積水。腦室出血產生的效應較為復雜：(1)形成大量血塊阻塞腦脊液循環通路。(2)大量紅細胞進入到腦脊液中，經過代謝后可提升鐵離子水平并大量堆積在蛛網膜下腔和腦實質內，促進氧化應激反應，導致腦內產生大量氧自由基，加重脂質、DNA、蛋白質損傷，充分發揮神經毒性作用，顯著降低腦室周圍組織的順應性，促使腦室擴張。(3)血塊壓迫腦室壁，神經軸容量緩沖能力嚴重下降；后期血塊不斷溶解，會產生各種代謝產物，使蛛網膜阻塞，引發腦脊液吸收障礙，增加腦積水發生風險。

綜上所述，重型顱腦創傷行去骨瓣減壓術后發生腦積水的機制較為復雜，危險因素較多。患者年齡、骨瓣大小、中線移位和腦室出血是發生腦積水的危險因素，臨床對此應采取針對性措施積極進行預防，以有效減少腦積水的發生風險，改善患者的預后。