腦室腹腔分流術同期顱骨缺損修補術治療腦外傷術后顱骨缺損并腦積水的效果

牟連生

重慶市梁平區人民醫院神經外科 重慶 405200

10%～34%的腦外傷術后顱骨缺損患者可伴有腦積水[1]，腦積水可壓迫蛛網膜下腔、腦池，導致顱內壓升高而影響腦神經功能。腦室腹腔分流術(ventriculo peritoneal shunt，VPS)可有效引流腦積水、迅速降低顱內壓、改善腦微循環；顱骨修補術(cranial defect repair，CP)可減輕顱骨缺損對顱腦組織及其生理功能的損害。但對VPS術后實施CP的時機尚存在爭議[2-3]。本研究擬通過病例對照分析，以探討VPS同期行CP的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2021-06我院收治的腦外傷術后顱骨缺損并腦積水患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據腦外傷手術史、臨床癥狀和體征，以及影像學檢查結果確診。(2)顱骨缺損>3 cm。(3)首次單側腦外傷。排除標準：(1)既往存在顱腦外傷史或手術史。(2)合并急慢性感染、腦卒中或腦神經疾病的患者。(3)VPS術后未在相應時間內接受手術者及失訪者。研究共納入符合上述標準的患者80例，均行VPS和CP治療。根據CP時機分為分期組和同期組，各40例。患者均簽署知情同意書。

1.2方法分期組于VPS術后3～6個月內行CP，同期組于VPS術后即行CP。腰椎穿刺取得腦脊液，經檢測細胞數目、蛋白質在正常范圍行VPS：全麻，患者取仰臥位，于患側頭額角做2 cm切口，鉆骨孔，十字形剪開硬腦膜，置入壓力分流管，深度約5～6 cm。于切口同側腹中線做3 cm切口，分離皮膚、脂肪組織，將分流管腹腔端經頸、胸及腹部皮下隧道置入右髂窩固定。CP：依據CT檢查結果預制塑形鈦網。待腦組織回縮至骨窗緣水平后，沿頭額角手術切口分離皮瓣，暴露骨缺損區域。將塑形鈦網放置在骨缺損區，以鈦釘固定。留置負壓引流管(術后適時拔除)，逐層縫合切口。2組術后均常規行抗感染治療。

1.3觀察指標及效果評價(1)分別于術前、術后1周時。行MRI檢查評價腦灌注：腦灌注異常指數=(健側-患側)灌注值/健側灌注值， 腦積水程度=腦室徑/雙頂徑。采用神經功能缺損評分(NIHSS量表)[4]評價神經功能：最高40分，神經功能與分值呈負相關。采用Glasgow昏迷評分(GCS)[5]評估意識狀態：最高15分，評分越低則昏迷程度越嚴重。采用神經行為認知狀況測試評分(NCSE)評價認知功能[6]：含意識、定向能力、專注能力等，最高82分，評分越高表示患者認知功能越好。(2)CP后1周時的腦積水改善效果[7]：①腦水腫及腦損傷較治療前減輕。②腦室前角周圍低密度區縮小。③腦積水癥狀減輕。符合≥2項為優，1項為良，<1項為差。優良率=優率+良率。(3)統計觀察期間并發癥發生率：感染、皮下積液、腦組織血腫、過度分流、癲癇。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2腦灌注異常指數手術前后2組患者的腦灌注異常指數差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者腦灌注異常指數比較

2.3意識狀態、神經功能、認知功能術前2組患者的GCS評分、NIHSS量表評分、NCSE評分差異無統計學意義(P>0.05)。術后1周時2組患者的GCS評分、NCSE評分、NIHSS量表評分均較術前顯著改善，其中同期組的改善效果優于分期組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者手術前后的意識狀態、神經功能、認知功能比較分)

2.4CP后腦積水改善效果2組患者CP后1周時的腦積水改善效果優良率差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 2組患者CP后腦積水改善效果比較[n(%)]

2.5并發癥同期組并發癥發生率低于分期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組并發癥比較[n(%)]

3 討論

腦外傷術后顱骨缺損可引發腦積水而影響患者的意識恢復和認知功能。實施VPS以引流腦積水，可緩解腦積水對腦組織的壓迫，CP有助于預防患者發生頭痛、癲癇、乏力、語言和認知障礙，以及腦積水。而顱腦損傷術后1～3個月內是神經功能恢復的最佳時期[8]，因此臨床對于顱腦損傷術后早期實施VPS術不存在異議；但對于VPS術后CP的時機尚未達成共識。

有研究發現同期手術可能會增加腦積水、腦脊液漏的發生風險，不利于神經功能恢復[9]；曾強軍[10]等的觀察結果顯示，行VPS時，硬腦膜和纖維結締組織膜未完全恢復，同期行PC可引起破損而增加術后感染、皮瓣下積液的風險，并可加重腦積水程度；王曉斌等[11]則認為同期手術可增加麻醉和手術時間、神經損傷風險，并有可能引發硬膜下積液、感染等并發癥。因此，主張先實施VPS以快速恢復顱內壓，改善腦組織灌注，待VPS后3～6個月損傷腦組織愈合、顱內外壓力平衡和腦灌注恢復正常、患者對CP的耐受性提高后再行CP術。

有研究表明，分期手術存在諸多不足[11-12]：(1)顱腔的完整性未及時恢復，腦組織缺少顱骨保護屏障，在大氣壓下可導致腦脊液循環動力紊亂和腦血流灌注壓下降。VPS術后可能發生腦組織移位、腦室變形，加重腦神經組織損傷，而影響患者預后。(2)VPS術后患者在等待顱骨修補術期間，由于顱腔的完整性未得到修復，腦脊液循環、顱內壓力難以盡快恢復正常，長期處于顱骨缺損狀態可引起腦組織不可逆損傷，在一定程度上影響了神經功能恢復。故諸多學者主張VPS與CP同期進行，盡快恢復顱腔原有形態，改善腦組織血流動力學和腦組織代謝、灌注，以有效保護腦組織，防止腦積水程度進一步加重，降低等待下次手術期間腦神經損傷風險，以利于患者術后神經功能、意識狀態恢復。

本研究通過對80例行VPS和CP治療患者的臨床資料進行分析，結果顯示，術后1周時，2組患者的腦灌注異常指數、腦積水改善效果優良率差異均無統計學意義。但同期組患者的GCS評分、NCSE評分、NIHSS量表評分改善效果均顯著優于分期組，并發癥發生率低于分期組，差異有統計學意義。說明對腦外傷術后顱骨缺損伴腦積水患者，VPS術后同期和分期行CP均可有效減輕腦積水、改善腦部灌注狀態。但同期手術更利于改善患者的GCS評分、NCSE評分、NIHSS量表評分和降低并發癥發生率。分析其原因為：(1)VPS、CP同期進行可避免二次麻醉和手術的創傷，盡快引流腦積水，有利于盡快恢復顱內壓、微循環，減少分期手術等待過程中腦組織移位引起的皮瓣下積液、感染等并發癥。(2)同期開展手術雖可能引起神經組織進一步創傷，但因為CP能盡快恢復顱腔及腦組織的形態，可避免腦組織移位造成的神經損害，從而有利于患者意識狀態、認知功能的恢復。

綜上所述，VPS后同期或分期行CP均可有效減輕腦外傷術后顱骨缺損伴腦積水患者的腦積水，改善腦部灌注狀態。但同期手術能有效改善患者的神經功能、意識狀態和認知功能，并可降低并發癥風險。