小骨窗經側裂入路顯微手術治療高血壓腦出血效果分析

宋盼盼

河南許昌北海醫院外三科 許昌 461000

高血壓性腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)屬于神經外科急危重疾病，臨床表現可因患者自身情況、出血量、出血部位等不同而有所差別，多為突發劇烈頭痛、嘔吐、惡心，且多伴有不同程度的意識障礙和躁動等[1]。基底節區是HICH最常見的發生部位，不僅起病急，且病程發展迅速，并發癥風險高、預后差，具有較高的病殘率和病死率。手術清除血腫是HICH的主要治療措施，近年來隨著微創治療技術的不斷發展和完善，HICH應用顯微手術止血效果可靠，能夠有效降低病殘率、病死率等，已在臨床廣泛開展。本研究通過對54例行手術治療的HICH患者的臨床治療進行分析，以探討小骨窗經側裂入路顯微手術在治療HICH中的效果及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析 2018-04—2021-06我院收治的54例HICH的臨床資料。納入標準：(1)高血壓病史明確，經CT、MRI、DSA等影像學檢查明確診斷，并符合相關手術指征[2]。(2)出血部位均位于基底節區。(3)格拉斯哥昏迷評分(GCS)>6分。排除標準：(1)伴有嚴重肝、腎等臟器和血液、內分泌系統疾病。(2)腦外傷、腦動脈瘤或腦血管畸形等繼發性腦出血者。(3)隨訪資料不全者。按不同手術方法分為常規大骨瓣組(大骨瓣組)和小骨窗經側裂入路顯微手術組(小骨窗組)，各27例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者及其家屬均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2手術方法患者入院后均予以抗感染、甘露醇脫水降顱壓、維持血壓平穩等常規處理；行CT 定位和標記血腫體表投影區。氣管插管靜脈復合麻醉。大骨瓣組：采用標準額顳部大骨瓣或大顳瓣切口開顱，骨窗面積約7 cm×9 cm。“X”形切開硬腦膜，注意避開主要血管及重要功能區，顯露血腫后，通過釋放腦脊液降低顱內壓(避免釋放速度過快)。直視下經顳上回或顳中回進入血腫腔。緩慢吸除腔內血腫，清除完畢且止血滿意后，殘腔內放置引流管，對硬腦膜予以減張修補，復位固定骨瓣后將切口逐層縫合。小骨窗組：經額顳部作4～5 cm弧形切口，制作小骨窗，面積約 4 cm×4 cm。“十”字形剪開硬腦膜并懸吊，顯微鏡下經側裂區額側銳性切開蛛網膜，釋放腦脊液緩解顱內壓，加強對重要側裂靜脈血管及大腦中動脈分支的保護。分離顯露出島葉，在島葉血管稀疏處造瘺徹底清除血腫。電凝止血后確定無活動性出血，原位嚴密縫合硬腦膜，放回骨瓣，逐層關顱。術后2組患者均入住神經外科ICU病房，繼續予以脫水控制顱內壓、預防感染、防治并發癥，以及維持內環境穩定等綜合治療[3-4]。適時拔除引流管。

1.3觀察指標及療效評判(1)手術時間、血腫清除率 (治療前、后出血量之差/治療前出血量×100%)、術后住院時間。(2)術后并發癥(消化道潰瘍、偏癱或語言障礙、繼發性癲癇)。(3)術后6個月采用日常生活活動能力(ADL)分級[5]評價2組患者術后功能恢復情況。I級：日常生活能力得到基本或完全恢復。Ⅱ級：日常生活能力部分得到恢復或基本能夠獨立完成日常生活。Ⅲ級：恢復部分生活能力，但日常生活仍需要家人照顧。Ⅳ級：長期臥床，但意識正常。V級：呈植物生存狀態或死亡。其中，預后良好：I～Ⅲ級；預后不良：IV～V級。

2 結果

2.1手術時間、血腫清除率、住院時間2組患者手術時間和血腫清除率的差異無統計學意義(P>0.05)。小骨窗組術后住院時間短于大骨瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間、血腫清除率、住院時間比較

2.2術后并發癥小骨窗組并發癥發生率低于大骨瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發癥發生率比較

2.3預后情況小骨窗組術后6個月功能恢復優良率高于大骨瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者預后情況比較

3 討論

HICH不僅可直接損傷和壓迫血腫周圍的腦組織，還可因血腫內血管活性物質的釋放對腦組織局部的血供造成嚴重影響，亦可通過對深部靜脈及腦室的壓迫引起靜脈血液回流和腦脊液循環障礙，加重腦水腫。可通過手術快速、有效清除顱內血腫和止血，解除壓迫、降低顱內壓、減少腦組織損傷，以降低病殘率和病死率。

傳統骨瓣開顱手術能夠直視下及時清除血腫和解除對腦組織的壓迫；但術中需要實施腦組織造瘺等操作而產生程度較重的醫源性損傷，易引起感覺和運動等各項神經功能障礙及后遺癥。因此，對HICH患者的治療中，在挽救其生命的同時，還需注重提升預后質量。如何選擇創傷小、清除血腫肯定、術后并發癥少，以及能夠有效改善和促進術后神經功能良好恢復的外科術式，已成為神經外科臨床醫師研究的重要課題之一；而最佳手術入路對快速有效清除顱內血腫、止血和解除壓迫等效果確切、對腦組織保護性好，以及降低病殘率和病死率至關重要[6-7]。

本研究結果顯示：2組患者的手術時間、血腫清除率差異均無統計學意義。但小骨窗組患者的術后住院時間、并發癥發生率，以及術后6個月時功能恢復優良率等指標均優于大骨瓣組，差異均有統計學意義。其原因在于：小骨窗經側裂入路通過皮層的小切口即能夠進入血腫腔，同時可借助顯微鏡放大、照明等作用使視野開闊和清晰。不僅可充分暴露責任血管，而且術者通過腦回的自然縫隙進入血腫腔，縮小腦組織暴露范圍，簡化血腫探查步驟。盡最大可能地降低了手術操作的盲目性，保證短時間內顱內壓得到快速下降；有效減輕創傷性腦水腫和血腫及其分解產物對周圍神經細胞造成的損害程度，從而有助于減少腦組織損傷和改善神經功能。此外，小骨窗組的切口范圍小，術后并發癥風險更低，故可縮短患者住院時間和促進術后早期康復[8-9]。

實施中需注意：(1)圍術期應嚴格控制血壓，以利于術中精細操作、止血和減少術后再出血等風險。(2)小骨窗經側裂入路顯微手術對顱內壓監測、顯微鏡設備，以及術者的臨床經驗和技術水平要求均較高。術者日常應加強有關手術操作的基本功訓練，熟練掌握鏡下外側裂血管等組織的解剖結構、規范進行分離及電凝止血等操作。

本研究樣本量有限，隨訪時間較短，分組設計未納入手術時機、經顳葉皮層入路等資料。今后仍需進一步研究，提高治療的個體化、精準化，從而保證手術的安全性和療效，以促進患者神經功能恢復和改善預后效果[10-11]。