肱骨近端骨折閉合復位髓內釘與切開復位鎖定鋼板內固定術臨床對比研究

楊恒

河南鎮平縣人民醫院骨科 鎮平 474250

肱骨近端骨折的發生率約占全身骨折的2.5%[1]，手法復位等保守治療無移位的肱骨近端骨折患者多可獲得理想效果；對于骨折斷端粉碎、移位明顯的患者則需要手術治療[2-3]。我科開展此項小樣本前瞻性研究，以探討不同術式在臨床治療肱骨近端骨折中的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料納入2018-11—2021-06我科行內固定術治療的肱骨近端骨折患者。納入標準：(1)術前根據X線、CT等影像學檢查明確診斷及符合相關手術指征。(2)新鮮性、閉合性骨折。(3)認知及溝通功能正常，無嚴重肩周炎或風濕性關節炎。排除標準：(1)合并肝腎等重要臟器功能嚴重不全，以及惡性腫瘤者。(2)病理性骨折。 (3)合并其他部位骨折的患者。根據不同術式分為閉合復位髓內釘內固定組(髓內釘組，35例)和切開復位鎖定鋼板內固定組 (鋼板組，32例)。本研究獲醫院倫理委員會同意，患者均簽署知情同意書。

1.2方法[4-5]選擇氣管插管全身麻醉，患者取沙灘椅位，常規消毒、鋪巾。髓內釘組：手法縱向牽引復位。經肩峰前外側做一長度3～4 cm的切口。分離三角肌，縱行挑開肩袖后顯露肱二頭肌長頭腱。以肱二頭肌長頭腱與肱骨頭頂點交叉位置作為髓內釘進針點，撬撥復位糾正成角后插入導針，開口、擴髓，置入肱骨解剖型交鎖髓內釘，頂端須進入軟骨下2～3 mm。通過體外定位導向器分別置入近端 3～4 枚和遠端2 枚鎖定螺釘精確鎖定，上尾帽確認與關節面平齊。C型臂X線機透視確認復位及內固定物位置準確后，修復關節囊及損傷肩袖，生理鹽水沖洗創面，逐層縫合切口。鋼板組：經胸大肌三角肌間隙入路，沿內側方向牽開頭靜脈加以保護，并向外牽開三角肌。暴露肱骨近端骨折處， 以縫線固定牽引肩袖骨折塊行輔助復位。應用克氏針臨時固定大、小結節骨折塊。復位干骺端外科頸骨折，恢復至正常頸干后予以克氏針臨時固定。將鎖定鋼板置入肱骨近端(肱骨大結節下0.5 cm、結節間溝外側0.3 cm 左右處)。其余方法同髓內釘組。術后指導2組患者根據骨折愈合情況適時、循序漸進開展肩關節被動活動和肘關節及腕關節主動活動等康復訓練。隨訪12個月。

1.3觀察指標(1)手術時間、術中出血量、術后骨折愈合時間。(2)隨訪期間骨折畸形或延遲愈合等并發癥發生情況。(3)術后6個月和12個月時分別通過Neer肩關節功能評分對肩關節功能恢復情況進行評估：從疼痛、日常生活功能等4個方面評價，分值0～100分。分數越高，說明肩關節功能越好。

2 結果

2.1基線資料2組患者的基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術時間、術中出血量、骨折愈合時間髓內釘組患者手術和骨折愈合時間短于鋼板組，且術中出血量更少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間比較

2.3隨訪期間并發癥2組患者隨訪期間并發癥發生率差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 2組患者隨訪期間并發癥發生率比較

2.4肩關節功能Neer評分髓內釘組術后6個月時Neer肩關節功能評分高于鋼板組，差異有統計學意義(P<0.05)。但2組患者術后12個月時肩關節功能Neer評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者手術前后Neer評分比較分)

3 討論

對于移位明顯的Neer 二部分型以上不穩定骨折患者，實施內固定手術能夠良好恢復肱骨近端解剖對位和獲得牢固的內固定，縮短骨折愈合時間和利于肩關節功能早期康復。其中，切開復位鎖定鋼板內固定術經三角肌-胸大肌入路，術野暴露充分、直視下精準復位，具有成角穩定，可避免對腋神經損傷的優勢；而通過接骨板上縫合孔行肩袖縫合固定，并固定粉碎的骨塊，尤其適用于治療嚴重骨質疏松、骨折不穩定的肱骨近端骨折。但其術中需廣泛剝離軟組織，對軟組織損傷較大，疼痛程度重，患者無法盡快開展康復功能鍛煉，肩關節粘連等發生風險高，對肩關節功能的早期恢復產生嚴重影響[6]。閉合復位髓內釘固定不但有較好的固定效果，而且術中出血量少、無需大范圍剝離骨折周圍軟組織，對軟組織的損傷較小，故能夠幫助術后患者盡早實施各項康復訓練，促進骨折愈合和肩關節功能恢復[7-8]。

本研究開展此項前瞻性研究，比較分析閉合復位髓內釘與切開復位鎖定鋼板內固定術的臨床效果。結果顯示，兩種內固定術式的遠期肩關節功能效果均較理想，差異無統計學意義。但前者具有創傷更輕、骨折愈合時間更短，以及近期肩關節功能Neer評分高等優勢。與王宇等[9]的研究結果基本一致，效果肯定且安全性好。

本研究存在納入樣本量不多，患者隨訪期限較短，且納入的隨機對照試驗較少等局限性。相關研究結果顯示，閉合復位髓內釘內固定術在髓內釘置入時易造成岡上肌肌腱損傷而增加肩袖損傷、慢性肩痛等風險。故不適用于合并大、小結節骨折，或肱骨頭粉碎性骨折的患者[10-11]。因此，仍需要繼續進行大樣本、高質量的前瞻性隨機對照研究予以論證。