經跗骨竇小切口與傳統外側L形切口鋼板內固定治療跟骨骨折臨床對比研究

潘國強

河南開封市人民醫院骨科 開封 475000

臨床對移位明顯的跟骨骨折患者常通過不同手術方式干預，及時恢復距下關節的對位關系、跟骨結節關節角、跟骨正常寬度等，并提供堅強內固定[1]。目前臨床有多種手術入路，不同手術入路對手術順利實施和患者術后恢復效果亦有不同影響[2-3]。我們開展此項小樣本前瞻性研究，以對經跗骨竇小切口與傳統外側L形切口鋼板等不同入路內固定手術治療跟骨骨折的臨床效果進行初步探討。

1 資料與方法

1.1一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批，納入2019-01—2021-08于開封市人民醫院骨科行跟骨骨折鋼板內固定手術的患者。納入標準：(1)單側、新鮮性、閉合性跟骨骨折。(2)SandersⅡ～Ⅲ型骨折。(3)無足跟部手術史。排除標準：(1)伴有重要臟器嚴重功能障礙，以及神經、血液等系統疾病。(2)開放性和陳舊性骨折。(3)合并胸腹部損傷或四肢、脊柱等其他部位骨折。根據手術切口分為經跗骨竇小切口組(跗骨竇切口組)和傳統外側(L形切口組)。

1.2方法選擇腰麻或靜脈全身麻醉，患者取側臥位，上止血帶充分驅血，常規消毒、鋪巾。L形切口組：自腓骨后緣縱行向下至外踝下2.0 cm，再弧形轉向前至第5跖骨基底部做“L”形切口，長約12 cm。逐層切開皮膚、皮下組織，加強對腓腸神經、肌腱及小隱靜脈等保護。沿骨折外側面骨面逐漸剝離骨膜及軟組織，將皮瓣全層掀起，顯露跟骰、跟距等關節。復位距下關節面及分離骨折塊。C型臂X線機透視確認跟骨Gissane 角、Bohler角恢復良好及跟骨內翻畸形糾正理想后，置入重建鋼板固定，常規引流及縫閉切口。跗骨竇切口組：自外踝尖下1.0左右做垂直于腓骨的斜切口至第4跖骨基底。分離并將腓腸神經、腓骨長短肌肌腱向下方牽拉。通過緊貼骨面銳性剝離皮下組織和手法牽引擠壓跟骨，恢復跟骨高度、寬度。將外側壁骨折塊掀開后通過撬撥復位距下關節面骨折塊，內側應用克氏針臨時固定，骨缺損處植骨后復位外側壁骨折塊。C型臂X線機透視評估、確認跟骨Gissane 角、Bohler 角恢復滿意且糾正跟骨內翻畸形后，經切口皮下置入鋼板固定。拔除克氏針，常規引流，縫合切口。術后予以2組患者常規應用廣譜抗生素 3 d。根據X線片情況逐步開始關節功能鍛煉及負重活動[4-5]。隨訪8個月。

1.3觀察指標與療效評判標準(1)手術一般情況：手術時間、術中出血量、骨折愈合時間。(2)術后并發癥：切口感染邊緣壞死、腓腸神經損傷、距下關節僵硬等。(3)術前及末次隨訪時測量患足的Gissane 角和Bohler角。(4)末次隨訪時參照美國足踝外科協會(AO-FAS)踝與后足功能評分[4]評價患足功能：包括疼痛(40分)、對線(10分)、功能(50分)，滿分100分，分數與患足功能恢復效果成正比。

2 結果

2.1基線資料符合納排標準患者68例，每組34例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2手術一般情況2組骨折愈合時間差異無統計學意義(P>0.05)。跗骨竇切口組的切口長度和手術時間短于L形切口組，且術中出血量更少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者手術一般情況比較

2.3并發癥跗骨竇切口組患者術后并發癥發生率少于L形切口組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者并發癥發生率比較

2.4Gissane角、Bohler角、AOFAS評分2組患者術前患足的Gissane 角和Bohler角差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時2組患者的Gissane 角和Bohler 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義(P<0.05)，但2組間的Gissane 角、Bohler 角和AOFAS評分的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者術前和末次隨訪時的Gissane 角、Bohler 角、AOFAS評分比較

3 討論

跟骨骨折常由交通事故或墜落傷等引起，暴力作用較大，且多發生于青壯年[6]。臨床對于SandersⅡ～V型跟骨骨折患者應用手術干預已達共識。理想的手術切口應是在保證治療效果的前提下，盡最大可能保護皮瓣，避免術后并發癥發生風險。

跟骨外側骨面平整度理想且血管神經分布少，因此跟骨骨折手術常選擇外側入路，其中L形切口入路利于跟骨骨折塊的充分顯露和直視下骨折復位及鋼板置入等操作；但由于距下關節面可能暴露不充分，關節面整復困難，往往需要更大范圍松解、游離軟組織，對跟骨外側的血供造成破壞，導致術中出血量增多和提高術后切口感染、延遲或不愈合等并發癥風險，嚴重影響患者關節功能恢復[5，7]。

本研究結果顯示，兩種入路內固定手術治療跟骨骨折，均能獲得良好的骨折復位和關節功能恢復效果。其中經跗骨竇小切口手術的創傷小、患者術后開展功能鍛煉時間更早，術后并發癥更少。其原因在于：經跗骨竇切口分布起、止于距下后關節面骨尖部、跟骨前突，通過經跗骨竇間隙入路，不僅切口小，術中出血量少，對跟骨后、跟骰等關節面的顯露更加充分；而且通過直視下復位，周圍軟組織剝離范圍更小。因此可顯著降低機體的創傷應激炎癥反應和皮瓣壞死風險，為切口早期愈合和開展康復訓練提供良好環境[8]。文獻報道[9]，經跗骨竇切口手術不需等到跟骨軟組織皮膚條件完全好轉后再實施手術，因此可縮短住院時間。

需要注意的是，經跗骨竇小切口對暴露骨折相對局限，加之下方有腓腸神經、腓骨長短肌肌腱經過，容易導致醫源性損傷，因此，要求術者應具有扎實的局部解剖學知識和熟練的復位技巧，嚴格把握手術適應證。術中應精準規范操作，做好相關神經、肌腱等組織的保護。此外，對于糖尿病、長期服用糖皮質激素、高齡等軟組織條件較差的患者，在具有相關設備及技術條件的前提下，建議首選關節鏡輔助微創手術[3]，但后期仍需開展更多大樣本量、前瞻性隨機對照研究進一步論證。