改良去骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床應(yīng)用效果分析

孫向

河南商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 商丘 476000

顱腦損傷多由交通事故、打擊、墜落等外力作用于頭部造成的一種腦組織損傷，其中重型顱腦損傷(severetraumatic braininjury, STBI)的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。STBI具有發(fā)病急、進(jìn)展快和致殘率、病死率高等特點(diǎn)。非手術(shù)治療無法及時(shí)改善顱內(nèi)壓，腦缺血、缺氧等持續(xù)加重，預(yù)后效果差。故需及時(shí)實(shí)施手術(shù)，在有效控制顱內(nèi)壓、防止顱腦損傷程度進(jìn)一步惡化、維護(hù)腦神經(jīng)功能，以及提高搶救成功率和患者預(yù)后效果等方面具有重要臨床意義[1-2]。本研究通過病例對(duì)照分析，以探討改良去骨瓣減壓術(shù)治療STBI患者的安全性和效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-11我院收治的54例STBI患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均根據(jù)明確外傷史，CT、MRI影像學(xué)檢查結(jié)果，以及格拉斯哥昏迷計(jì)分(GCS)診斷為STBI；手術(shù)指征明確[3]。(2)臨床及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重高血壓、心臟病、糖尿病、貧血等內(nèi)科系統(tǒng)疾病。(2)合并顱內(nèi)占位、癲癇等腦部疾病或其他部位的惡性腫瘤。按照不同術(shù)式分為標(biāo)準(zhǔn)組和改良組，各27例。患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2方法患者入院后均予以控制出血、抗感染、降顱內(nèi)壓、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備。選擇氣管插管全身麻醉，患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。改良組：行改良大骨瓣開顱術(shù)。依據(jù)CT掃描顯示的顱內(nèi)病變位置，由顴弓向上經(jīng)耳屏前1.5 cm處，繞過耳廓上緣向后延伸到頂骨正中線，然后旁開2～3 cm，與矢狀線平行向前至前額發(fā)際行額顳大弧形切口。取帶顳肌骨瓣或游離骨瓣的大骨瓣，咬除蝶骨嵴、顳骨鱗部至中顱窩底，充分暴露前、中顱窩底。沿顱底以倒 “T”形將硬膜切開，清除硬膜下血腫，切除挫傷壞死的腦組織。根據(jù)腦組織膨出程度確定是否切除骨瓣。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[4]。標(biāo)準(zhǔn)組：行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱減壓術(shù)。于顴弓上耳屏前1 cm繞過耳廓向頭顱后上方延伸至頭頂?shù)恼芯€，再轉(zhuǎn)向前方至前額發(fā)際下做切口。做額顳頂大骨瓣，面積為12 cm×15 cm。骨窗邊緣放置顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀探頭監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓。咬除蝶骨嵴并依次將前顱窩、中顱窩充分顯露。放射狀剪開硬腦膜并將血腫及失活腦組織清除后予以減張縫合，還納固定骨瓣并置管引流，縫合切口。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[5]。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo)：術(shù)中出血量、手術(shù)及術(shù)后住院時(shí)間等。(2)術(shù)后并發(fā)癥：切口疝、腦積水、顱內(nèi)感染等。(3) 按照格拉斯哥預(yù)后量表計(jì)分(GOS)標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)預(yù)后良好率：分別計(jì)分為5分(良好)、4分(輕度殘疾)、3分(重度殘疾)、2分(植物生存)、1分(死亡)。預(yù)后良好率為良好率和輕度殘疾率之和。

2 結(jié)果

2.1基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者的基線資料

2.2圍術(shù)期指標(biāo)改良組患者的手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)時(shí)間和住院時(shí)間均短于標(biāo)準(zhǔn)組，術(shù)中出血量少于標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)

2.3并發(fā)癥改良組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.4預(yù)后效果改良組患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)預(yù)后效果良好率高于標(biāo)準(zhǔn)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者預(yù)后效果比較

3 討論

采用手術(shù)將顱內(nèi)積血與壞死的腦組織徹底清除、及時(shí)控制顱內(nèi)壓，防止腦損傷進(jìn)一步發(fā)展，從而有效改善患者預(yù)后，是治療STBI的基本原則。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)能清晰暴露顱內(nèi)組織，利于清除顱內(nèi)大部分血腫，有效減壓，并可獲得較為滿意的代償空間等，療效肯定。但由于患者的中樞神經(jīng)受損，影響顱內(nèi)壓功能自動(dòng)調(diào)節(jié)，加上手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后存在遲發(fā)性顱內(nèi)出血、腦脊液漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，不利于術(shù)后順利康復(fù)[7-8]。改良去骨瓣減壓術(shù)可在減小骨缺損的同時(shí)擴(kuò)大手術(shù)視野，更利于充分暴露顱底池，解除腦組織壓迫和減輕腦血流循環(huán)障礙，有助于縮小創(chuàng)傷面積、縮短手術(shù)時(shí)間、利于患者術(shù)后早期康復(fù)。加之術(shù)中施術(shù)位置遠(yuǎn)離矢狀竇、矢狀線，故能夠減少誤傷中央溝、矢狀竇四周功能區(qū)腦組織風(fēng)險(xiǎn)，并提高血性腦脊液引流效果，降低患者術(shù)后感染、蛛網(wǎng)膜粘連、腦積水等風(fēng)險(xiǎn)，極大提升了手術(shù)的安全性[9-10]。

本研究通過病例對(duì)照分析，比較了不同術(shù)式治療STBI的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，改良組患者手術(shù)時(shí)間、顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)時(shí)間和住院時(shí)間均短于標(biāo)準(zhǔn)組，術(shù)中出血量少于標(biāo)準(zhǔn)組；術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于標(biāo)準(zhǔn)組，術(shù)后6個(gè)月時(shí)的預(yù)后效果良好率高于標(biāo)準(zhǔn)組。以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。充分表明了改良去骨瓣減壓術(shù)治療STBI患者的安全性和良好效果。

需要注意的是：由于STBI多存在腦組織腫脹，以及相應(yīng)血管調(diào)節(jié)中樞及腦灌注壓等異常，無法維持正常顱內(nèi)壓，極易發(fā)生急性腦膨出和腦疝[11]。故治療中對(duì)存在病灶對(duì)側(cè)顱骨骨折及中線移位的患者，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)并采取早期預(yù)防治療措施，根據(jù)患者病情進(jìn)展把握手術(shù)時(shí)機(jī)。在有條件的前提下，術(shù)中通過顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)儀合理控制顱內(nèi)壓，從而進(jìn)一步保證雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免術(shù)中急性腦膨出，減少術(shù)后遲發(fā)性血腫等風(fēng)險(xiǎn)。但有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)可增加治療費(fèi)用及腦脊液漏風(fēng)險(xiǎn)，故需根據(jù)醫(yī)院的設(shè)備、患者的經(jīng)濟(jì)條件等予以選用，并做好相關(guān)并發(fā)癥的防范措施[12-13]。

綜上所述，與標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)比較，改良去骨瓣減壓術(shù)治療STBI患者，具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，以及術(shù)后顱內(nèi)壓恢復(fù)平穩(wěn)快、并發(fā)癥發(fā)生率低和預(yù)后良好率高等優(yōu)勢(shì)。