保乳手術對早期乳腺癌患者的臨床應用效果分析

王彥云

河南長垣市人民醫(yī)院普外科 長垣 453400

乳腺癌是女性發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一，目前臨床對其病因尚不完全明確，基于乳腺為諸多內分泌激素的靶器官，多認為雌酮和雌三醇與其發(fā)病密切相關[1]。有關基礎研究成果的不斷積累和超聲、MRI對乳腺病變診斷和鑒別診斷水平的提高，為乳腺癌的早期發(fā)現(xiàn)、精準治療，以及整體預后效果的提高奠定了良好基礎[2-3]，亦為實現(xiàn)使患者最小傷害和獲得最大獲益的目標提供了保證[4]。以手術為主的綜合措施是目前治療乳腺癌的重要策略，而對有指征的早期乳腺癌患者，保乳手術(breast conserving surgery，BCS)已逐漸在臨床開展[5]。本研究通過對行手術治療的92例早期乳腺癌患者的臨床資料進行分析，以探討B(tài)CS的臨床應用價值。

1 一般資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2017-01—2019-04我院行手術治療的92例早期乳腺癌患者的臨床資料。納入標準：(1)術前經超聲、MRI等檢查符合相關診斷及分期標準，以及手術指征[6-7]。(2)腫瘤最大直徑≤3.0 cm，距乳頭≥3.0 cm。(3)TNM分期為Ⅰ期～Ⅱ期。均由同一組醫(yī)生成功完成手術。(4)患者強烈要求BCS，術后有條件規(guī)范進行輔助治療和隨訪。排除標準： (1)乳房超聲、MRI或鉬靶X線攝片檢查發(fā)現(xiàn)多中心或彌漫性鈣化灶者。(2) 接受過患側乳房多次放療，或存在放療禁忌證者。(3)合并嚴重內科系統(tǒng)疾病，或妊娠、哺乳的患者。(4)術中切除標本切緣二次病理檢查為陽性的患者。根據(jù)不同術式分為改良根治組和BCS組，各46例。2組患者的基線資料差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全麻，患側上肢外展平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。超聲掃查確定腫瘤的大小、位置及邊界，并于皮膚投影上做標記。BCS組：對乳房上方的腫瘤，沿其邊界標記線以外2～3 cm做弧形切口；如腫瘤位于乳房下方，則改行放射狀切口。依次切開至乳腺的淺筋膜淺層。適當游離并牽開皮瓣，以顯露腫瘤邊界外3～4 cm的正常乳腺組織。整體切除病灶及其周邊外2.0 cm范圍的皮膚、皮下組織、筋膜、正常乳腺組織。用不同縫線縫在標本各個切緣及其對應的創(chuàng)面上。冰凍切片檢查結果顯示各切緣均為陰性時，以可吸收線嚴密縫閉乳腺切口。切緣若為陽性，則將該切緣對應的創(chuàng)面再次切除，冰凍切片檢查結果陰性，常規(guī)實施前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy,SLNB)，并根據(jù)SLNB結果確定是否行患側腋窩淋巴結清掃術。具體手術方法參考文獻[8]。若冰凍切片檢查結果仍為陽性，行中轉保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治術(Achincloss)。改良根治組：實施Achincloss術，具體手術方法參考文獻[8]。2組患者術后均規(guī)范實施各項輔助干預，并獲3 a隨訪。

1.3觀察資料(1)圍術期指標：手術、拔除引流管、住院等時間，以及術中出血量、術后總引流量。(2)術后并發(fā)癥：切口血清腫、皮下積液、患肢水腫等。(3)術后1個月、3個月時，采用肢體功能評分(FMA) 和關節(jié)活動度(ROM)評分評價患肢功能：FMA評分含10個條目，總分66分。分值越高，表示患肢功能越好[9]。ROM評分包括指、腕、肘、肩關節(jié)功能，以及患肢抬高及外展度?？偡?00分，得分與上肢功能恢復程度成正比[10]。(4)術后6個月采用乳腺癌測定量表(FACT-B)[11]評估患者的生存質量：包括生理、情感、功能3個維度，總分100分，分值與生存質量成正比。(5)預后效果：術后1 a、3 a內的局部復發(fā)率、遠處轉移率、病死率。

2 結果

2.1圍術期指標BCS組患者的術中出血量、術后總引流量少于改良根治組，手術、拔除引流管、住院等時間均短于改良根治組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生率BCS組患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率低于改良根治組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3患肢功能BCS組患者術后1個月、3個月的FMA和ROM評分均高于改良根治組，而且2組患者術后3個月的FMA和ROM評分均高于術后1個月，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后1個月、3個月時的患肢功能比較分)

2.4生存質量2組患者術前FACT-B量表各維度評分差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后6個月時，2組患者FACT-B量表的各維度評分均較術前顯著改善，其中BCS組患者的改善效果均優(yōu)于改良根治組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者手術前后的生存質量比較分)

2.5預后效果2組患者術后1 a、3 a的局部復發(fā)率、遠處轉移率，以及病死率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者預后效果比較[n(%)]

3 討論

近年來，隨著人們自我健康意識水平的提高和乳腺癌知識的宣傳普及，加之超聲等影像學檢查已常規(guī)應用于女性的健康普查和乳腺癌的篩查，早期乳腺癌的檢出率大大增加，亦為精準化、個體化選擇療效好、傷害小的手術方式提供了客觀依據(jù)。其中乳腺癌改良根治術、BCS，以及聯(lián)合SLNB因具有和傳統(tǒng)乳腺癌根治術同樣的治療效果，且更利于改善患者的生存質量，已被許多乳腺外科醫(yī)生推薦，成為臨床治療早期乳腺癌的主流術式。

Achincloss術應用于臨床已有半個世紀，因其在保證手術效果的基礎上，保留了患側的胸大、小肌，很大程度上縮小了手術范圍，且手術步驟得到簡化，手術創(chuàng)傷更輕，有效提升了患者的生存質量，目前仍是臨床最常用的治療早期乳腺癌的術式[8]。其主要不足是切除了患側的乳房，在胸壁上留下寬大的瘢痕。不但可影響側肢功能和淋巴回流，而且可嚴重影響患者的體形，達不到現(xiàn)代女性對美容的要求，易引發(fā)患者焦慮、抑郁不良情緒，也不利于進一步改善患者的生存質量。故目前主要適用于無BCS適應證的早期乳腺癌患者[5]。BCS具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、手術并發(fā)癥風險低，以及患者恢復快等優(yōu)勢。采用此項手術并聯(lián)合SLNB，在保留乳房外形的同時，又兼顧了臨床效果及術后肢體功能，故可提高患者術后美容需求等滿意度和生存質量，適用于有BCS適應證和術后相關輔助治療條件的早期乳腺癌患者[12]。

本研究通過病例對照分析，探討了BCS的臨床應用價值。結果顯示，2組患者術后1 a、3 a的近遠期效果均較滿意，差異均無統(tǒng)計學意義；但BCS組手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率和住院時間等指標均優(yōu)于改良根治組。術后1個月、3個月的患肢功能和6個月時的生存質量均優(yōu)于改良根治組。以上差異均有統(tǒng)計學意義。與有關研究的結果相符合[13]。充分展示了BCS的良好效果和安全性。

由于BCS術后局部復發(fā)的風險較高[14]，故在施術時需注意[5]：(1)嚴格掌握好BCS的適應證，即I期、Ⅱ期的早期乳腺癌患者，腫瘤距乳暈>2 cm、直徑≤3 cm、腫瘤大小與乳房的比例<1/6。(2)患者及其家屬有強烈的保乳要求，術后有條件和能力規(guī)范完成放化療等綜合輔助治療。(3)對經影像學檢查發(fā)現(xiàn)乳腺存在多中心病變或彌漫性鈣化灶者，或患側乳房有多次放療史的患者，禁忌實施BCS。