急性重癥膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道并發(fā)癥影響因素分析

白靜

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科 鄭州 450000

95%的急性膽囊炎由膽囊結(jié)石引起[1]，急性重癥膽囊炎(severe acute cholecystitis,SAC)是普外臨床較常見(jiàn)的急腹癥之一[1-2]，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)不但中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率較高，而且可增加膽道并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者術(shù)后康復(fù)預(yù)后，甚至可危及患者的生命安全[3]。本研究回顧性分析于我科行LC發(fā)生膽道并發(fā)癥的SAC患者的臨床資料，以探討膽道并發(fā)癥的影響因素，為臨床采取針對(duì)性防范措施，減少膽道并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者的預(yù)后提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2019-10—2021-10于我科行LC治療的SAC患者，將發(fā)生膽道并發(fā)癥的40例作為發(fā)生組，將未發(fā)生膽道并發(fā)癥的40例作為未發(fā)生組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合有關(guān)文獻(xiàn)中SAC的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)年齡>18歲，發(fā)病至入院時(shí)間<72 h，均由同一組醫(yī)生成功完成LC。(3)具有完整的臨床和隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石。(2)合并急性膽管炎、膽源性胰腺炎、肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤。(3)長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素。

1.2研究方法(1)SAC定義[4]：①突發(fā)右上腹劇痛伴局限性腹膜炎、膽囊腫大、Murphy陽(yáng)性征。②體溫>37.5℃。WBC>18×109/L。③超聲掃查顯示膽囊壁水腫增厚。④合并其他器官或系統(tǒng)功能不全。(2)膽道并發(fā)癥：①膽漏[5]。術(shù)后由引流管中引流出膽汁，濃度≥3×血清TBIL濃度。②膽道出血[1]。術(shù)后發(fā)生黃疸、絞痛伴惡心嘔吐，Hb下降≥20 g/L。③膽總管狹窄。膽管炎反復(fù)發(fā)作，MRCP檢查示肝外膽管局限性狹窄，超聲掃查可見(jiàn)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。(3)臨床資料收集：① 性別、年齡、結(jié)石數(shù)量、膽囊壁厚度、結(jié)石直徑、Calot三角粘連、手術(shù)時(shí)間。②檢查指標(biāo)。血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-8(IL-8)、白蛋白(ALB)。

2 結(jié)果

2.1一般資料發(fā)生組中，多發(fā)結(jié)石、Calot三角粘連比例高于未發(fā)生組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于未發(fā)生組，血清TNF-α、IL-8水平高于未發(fā)生組，血清ALB水平低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者的一般資料及LC膽道并發(fā)癥的單因素分析結(jié)果

2.2SAC患者LC膽道并發(fā)癥的影響因素分析將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量并賦值說(shuō)明，見(jiàn)表2。構(gòu)建Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，Calot三角粘連，TNF-α、IL-8過(guò)表達(dá)，ALB低表達(dá)是SAC患者LC發(fā)生膽道并發(fā)癥的影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2、表3。

表2 自變量賦值

表3 SAC患者LC膽道并發(fā)癥影響因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

本研究為探討SAC患者LC膽道并發(fā)癥的影響因素，構(gòu)建Logistic回歸模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，Calot三角粘連，血清TNF-α、IL-8、ALB水平均是LC膽道并發(fā)癥的影響因素。(1)Calot三角粘連：Calot三角是由肝臟下緣、肝總管及膽囊管構(gòu)成的三角區(qū)，其中有肝右動(dòng)脈、膽囊動(dòng)脈、副右肝管通過(guò)[6]。若Calot三角發(fā)生粘連，膽囊動(dòng)脈、膽囊管及其周?chē)M織緊密粘連，術(shù)中分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈時(shí)，均可導(dǎo)致膽管損傷而增加膽道并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7]。(2)TNF-α：TNF-α是由巨噬細(xì)胞分泌MN的炎癥細(xì)胞因子，TNF-α過(guò)表達(dá)可激活血液細(xì)胞，并促進(jìn)細(xì)胞因子黏附、聚集、趨化，以及白細(xì)胞進(jìn)入血液循環(huán)，誘發(fā)機(jī)體炎癥反應(yīng)。這是加重SAC患者病情、影響LC術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[8]。此外，TNF-α介導(dǎo)相關(guān)炎癥因子能加重靶器官損傷，進(jìn)而加重膽道壁損傷程度，增加術(shù)后膽漏風(fēng)險(xiǎn)[9]。(3)IL-8：IL-8是由單核細(xì)胞衍生而成的趨化性細(xì)胞因子，可激活并趨化中性粒細(xì)胞，誘發(fā)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)溶酶體酶大量釋放，刺激膽囊，加重膽囊損傷程度[10]。IL-8過(guò)表達(dá)還可促進(jìn)中性粒細(xì)胞發(fā)生大幅度形態(tài)改變和超氧化物釋放，加重氧化應(yīng)激反應(yīng)，破壞膽囊組織，增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[11]。(4)ALB：ALB是目前評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況的主要指標(biāo)。營(yíng)養(yǎng)不良患者的ALB水平普遍處于下降趨勢(shì)，可導(dǎo)致術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)延緩，一定程度上增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)；ALB低下還可引發(fā)機(jī)體免疫功能下降，術(shù)后膠原纖維合成減少，從而影響創(chuàng)傷組織的修復(fù)和愈合[12]。因此圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于減少SAC患者LC膽道并發(fā)癥具有重要意義。

綜上所述，SAC患者LC膽道并發(fā)癥與Calot三角粘連，TNF-α、IL-8、ALB水平等因素有關(guān)，臨床應(yīng)據(jù)此采取針對(duì)性防范措施，以降低SAC患者LC膽道并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究為小樣本量回顧性分析，一定程度影響了研究的質(zhì)量，我們將在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)上，收集更多的臨床資料，進(jìn)行多中心研究，對(duì)結(jié)論予以驗(yàn)證。