超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流術聯合延期腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性結石性膽囊炎的臨床效果

劉詩哲

河南南陽市第二人民醫院普外科 南陽 473000

急性膽囊炎是肝膽外科常見的一種急腹癥，多數患者由膽囊結石所致，而且最終均需手術治療，腹腔鏡膽囊切除術(1aparoscopic cholecystectomy，LC)為首選的術式[1]。但對于常合并多種內科基礎疾病的老年患者人群，LC時機的選擇尚有不同認知。本研究通過對54例行LC治療的老年急性膽囊炎患者的臨床資料進行分析，旨在探討超聲引導經皮經肝膽囊穿刺置管引流術(percutaneous transhepatic gallbadder drainage,PTGBD)后延期行LC的應用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-11—2021-12我院普外科行LC治療的54例老年急性結石性膽囊炎患者的臨床資料。納入標準：(1)均依據患者的病史、臨床癥狀和體征，以及超聲、CT或MRCP等影像學檢查確診[2]，并經術后病理學檢查結果證實。(2)均由同一組醫生成功完成手術，患者的臨床資料完整。排除標準：(1)合并肝內外膽管結石、急性膽管炎、膽源性胰腺炎的患者。(2)存在重要臟器和系統嚴重功能不全等有本研究中相關手術禁忌證的患者。根據LC的不同手術時機分為一期組和延期組，每組27例。2組患者的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法患者入院后均常規給予控制感染、支持治療、對癥處理。一期組于入院后24～48 h內實施LC，具體手術方法參考文獻[3]。延期組患者則在超聲引導下實施PTGBD，待患者全身情況和局部癥狀改善后帶管出院。8～10周后延期行LC。PTGBD[4]：患者取去枕平臥位，超聲掃查在右側第7～8肋間確定穿刺點。常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉。在穿刺點取3.0～4.0 mm切口，超聲引導下避開肝內的大血管，經肝通過膽囊床中上1/3處進入膽囊，抽取膽汁留做細菌培養及藥敏實驗。沿穿刺針外套管順入導絲，撤出外套管，沿導絲置入12 F豬尾引流管。將導絲拔出后應用超聲掃查確定引流管位置理想，固定引流管，連接無菌引流袋。術后注意保持引流管通暢、避免脫出或拔脫；繼續行抗感染等治療。

1.3觀察指標(1)LC手術時間、術中失血量、中轉開腹病例。(2)LC術后腹腔引流時間、住院時間。(2)統計LC術后腹腔出血、膽道損傷、膽漏等并發癥發生情況。

2 結果

2.1手術時間等指標延期組的LC手術時間及術后腹腔引流時間、住院時間短于一期組，且術中失血量和LC中轉開腹病例少于一期組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者LC手術時間等指標比較

2.2術后并發癥延期組術后并發癥發生率低于一期組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組LC術后并發癥發生率比較

3 討論

急性結石性膽囊炎的主要病因是堵塞膽囊管或嵌頓于膽囊頸的結石直接損傷膽囊管黏膜，并使滯留濃縮膽汁中的具有細胞毒性的高濃度膽汁酸造成細胞損害，而加重炎癥。干預不及時可導致膽囊內壓力持續增高，膽囊管黏膜充血、水腫，致病菌由膽道逆行進入膽囊，形成惡性循環，繼而膽囊壁缺血壞疽發生穿孔。雖然隨著腔鏡等微創器械及技術水平的完善和經驗積累，LC已廣泛用于急性結石性膽囊炎的治療，并獲得了滿意的效果[5]。但對器官功能衰退和免疫功能降低的老年患者，由于急性炎癥期易導致原有基礎疾病加重，以及全麻、氣腹、手術的創傷，均極大增加了LC風險。基于此，本研究近年來對老年急性結石性膽囊炎患者先予以超聲引導下行PTGBD。待患者全身情況和局部癥狀得到改善后帶管出院，8～10周后延期行LC。經與行一期LC治療的患者比較，結果顯示：延期組的LC手術時間及術后腹腔引流時間、住院時間均短于一期組，術中出血量和LC中轉開腹例數少于一期組，術后并發癥發生率低于一期組，差異均有統計學意義。與有關報道的結果基本一致[6]。其原因在于：(1)超聲引導下PTGBD能快速降低膽囊內壓力、減少毒素吸收、有效緩解癥狀，降低感染性休克、膽源性肝損害等發生風險[7]。(2)可及時對引流的膽汁進行細菌培養，為選擇敏感的抗生素提供依據。(3)與一期手術比較，延期手術時，膽囊體積明顯減小，膽囊壁充血、水腫，以及與周圍組織的粘連程度等均顯著減輕，術野清晰，有利于膽囊三角的分離，為處理膽囊管、膽囊動脈和膽囊順利切除創造了良好的條件，極大降低了急診LC手術的風險，更符合急性結石性膽囊炎的治療原則[8-9]。 此外，超聲引導下PTGBD易于操作，安全準確，患者恢復快，特別適用于病程超過72 h、非手術治療無效、膽囊體積明顯偏大、膽囊頸發現結石嵌頓，以及嚴重內科基礎疾病不允許急診手術的老年患者[3]。

我們在臨床實踐中亦初步體會到，除了要嚴格掌握超聲引導下PTGBD的適應證外，還應合理把握手術時機。文獻資料顯示[10-11]，超聲引導下PTGBD后2個月內膽囊壁可能仍處于水腫狀態，炎癥尚未完全消退，膽囊三角的顯露仍較為困難，從而增加中轉開腹率。而超聲引導下PTGBD后8～10周內復查超聲，膽囊壁厚度已基本恢復正常，表明炎癥得到有效控制。因此，我們對延期組患者在超聲引導下PTGBD 8～10周后實施LC，以利于術中分離，進一步縮短手術時間和降低中轉開腹等風險。本次研究樣本量不大，分組設計尚不完善，其確切效果仍有待進一步進行大樣本、多中心、前瞻性隨機對照研究予以論證。

綜上所述，對老年急性結石性膽囊炎患者實施超聲引導下PTGBD聯合延期LC，可減少手術創傷，降低中轉開腹率和術后并發癥發生率，有利于促進患者術后康復。但應嚴格掌握手術適應證及手術時機。