腹腔鏡穿孔縫合術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔臨床價值研究

王國飛

河南孟州民生醫院外科 孟州 454750

急性穿孔是消化道潰瘍的常見并發癥之一。具有發病急、病情進展快等臨床特點，需要緊急進行外科干預，以阻斷病情進一步進展和改善患者的預后[1-2]。隨著內科抗潰瘍藥物療效的提高，穿孔縫合術因保留了消化道的正常解剖結構和生理功能，最大程度避免了胃大部切除術導致的諸多并發癥[3]。同時微創理念的普及及腔鏡技術的完善和發展，腹腔鏡穿孔縫合術在治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床中得到廣泛開展[4]。本研究通過對72例行穿孔縫合術的急性胃十二指腸穿孔患者的臨床資料進行分析，旨在探討腹腔鏡穿孔縫合術的臨床應用效果及安全性，從而為臨床提供一定參考。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2021-06在本院接受穿孔縫合術的72例急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的臨床資料。納入標準：(1)根據病史、癥狀、體征及超聲和X線等影像學檢查，以及術中探查所見和部分病理學檢查結果確診，并符合手術指征[5]。(2)手術過程順利。排除標準：(1)合并心、肺等臟器嚴重功能不全以及神經、血液、內分泌等系統疾病者。(2)臨床資料不全的患者。依據不同術式分為腹腔鏡組和常規開腹組，每組36例。2組患者基線資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表 1。患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法氣管插管全身麻醉。腹腔鏡組：采取頭高足低仰臥位，常規消毒、鋪巾。臍緣做弧形切口長約1.0 cm，插入氣腹針，建立CO2氣腹，腹壓維持約13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。依次置入10 mm Trocar作為觀察孔和腹腔鏡孔，鏡下分別于左、右鎖骨中線肋緣下5.0 cm、2.0 cm穿刺5 mm Trocar、10 mm Trocar作為主、輔助操作孔。置入器械探查腹腔，確定穿孔的性狀和位置。對懷疑胃癌穿孔的患者，可切取少許穿孔邊緣組織做冰凍切片檢查排除惡性病變。2-0可吸收縫線間斷全層縫閉穿孔，將鄰近的大網膜覆蓋其上打結固定。腔鏡下應用溫生理鹽水將膈下、腸間、兩側結腸旁溝，以及盆腔徹底沖洗干凈。Wenslow孔和盆腔各放置一引流管，分別由輔助操作孔和右下腹戳孔引出。退出手術器械和腹腔鏡，解除氣腹，縫閉各穿刺切口。常規開腹組：經上腹正中10～15 cm切口入腹探查，直視下應用常規開腹器械實施探查、穿孔邊緣組織切檢、穿孔縫閉、腹(盆)腔沖洗、放置腹(盆)腔引流管和切口縫合等操作。2組患者術后均予以禁飲食、持續胃腸減壓、營養支持、抗感染，以及對癥處理。出院后規范開展內科潰瘍治療，并定期復查胃鏡。

1.3觀察項目及效果評價(1)圍術期指標：手術時間、術中出血量、下床活動時間、肛門排氣時間、住院時間。(2)術后第1天采用視覺模擬評分法(VAS)評分[6]，評價患者的疼痛程度：分值為0～10分，0分表示無痛、輕度疼痛為1～3分、中度疼痛為4～6分、重度疼痛為7～10分，評分越低，疼痛程度越輕。檢測患者的應激反應指標水平：WBC計數、血清C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、降鈣素原(PCT)。(3)住院期間的并發癥：切口感染、粘連性腸梗阻、腹腔膿腫、下肢深靜脈血栓形成(deep venouse thrombosis,DVT)。

2 結果

2.1圍術期指標腹腔鏡組患者的手術時間、下床活動時間、肛門排氣時間，以及住院時間均短于常規開腹組，且術中出血量更少，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的圍術期指標比較

2.2VAS評分及應激反應指標水平術后第1天，腹腔鏡組患者的VAS評分及應激反應指標水平均低于常規開腹組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后第1天的VAS評分和應激反應指標水平比較

2.3術后住院期間并發癥腹腔鏡組術后并發癥發生率低于常規開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥比較

3 討論

急性胃十二指腸潰瘍穿孔起病急、變化多、進展快、病情重，需要緊急處理。其中十二指腸潰瘍多發生在球部的前壁，胃潰瘍穿孔大多位于胃竇小彎側。患者多有潰瘍病史，部分患者有服用阿司匹林等非甾體抗炎類藥物或皮質激素史。穿孔發生前潰瘍癥狀往往加重，而且與精神緊張、過度疲勞等密切相關。其典型的臨床表現為右上腹突發性“刀割樣”劇痛，并迅速波及整個腹部；患者面色蒼白、出冷汗，常伴有惡心、嘔吐等消化道反應。典型的體征為腹膜刺激征，立位X線透視可顯示膈下游離氣體。若未予及時處理，隨著細菌繁殖和毒素吸收，以及大量體液丟失，可導致感染性休克而危及患者生命安全[6]。因此，除了全身情況好，腹膜炎局限在右上腹的十二指腸潰瘍年輕患者予以禁飲食、持續胃腸減壓等非手術干預外，對多數急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者均應急診實施手術治療[7]。

本研究通過病例對照分析，比較了傳統開腹與腹腔鏡穿孔縫合術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔患者的近期效果。結果顯示，后者手術時間、肛門恢復排氣時間等指標均短于常規開腹組，且術中出血量更少；術后第1天患者的VAS評分和WBC計數、CRP、IL-6、PCT應激反應指標水平均低于常規開腹組，且住院期間并發癥更少。以上差異均有統計學意義。充分表明了腹腔鏡穿孔縫合術的臨床應用價值。分析其原因有：(1)腹腔鏡攝像系統可為術者提供放大而清晰的手術視野，氣腹又擴大了手術操作空間。不但有利于對腹(盆)腔進行全方位探查和徹底沖洗，而且便于術者精準實施手術操作。亦不會因患者皮下、大網膜、腸系膜脂肪層過厚而影響手術順利進行。(2)手術創傷是一種重要的應激源，可誘發機體強烈應激反應，刺激免疫系統而引起過度炎性反應，釋放大量炎性因子，進而影響手術進程和患者術后康復。作為臨床常用的應激反應指標，臨床常用的實驗室指標WBC計數，以及急性時相反應蛋白CRP、多功能細胞因子IL-6、多肽分子PCT的水平在機體受到創傷時均會顯著升高[8-9]。本研究中腹腔鏡組患者術后第1天的應激反應指標水平均低于常規開腹組，表明腹腔鏡穿孔縫合術可顯著減輕手術創傷。(3)通過3個小穿刺孔在相對封閉的環境內手術，可有效避免對腹腔內環境的干擾及腹腔臟器長時間暴露；加之Trocar可對穿刺孔進行保護，故可促進術后胃腸功能恢復，有利于降低術后并發癥發生風險[10-11]。

綜上所述，與傳統開腹穿孔縫合術比較，腹腔鏡穿孔縫合術治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔創傷輕，且并發癥更少，安全、有效。但術中應酌情對胃潰瘍患者切取穿孔邊緣組織行病理學檢查，以排除胃癌穿孔；術后應采取規范的內科抗幽門螺旋桿菌和抗潰瘍藥物治療[12]，并定期行胃鏡檢查。