脛前微創空心拉力螺釘在脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折內固定術中的應用研究

王榜

河南葉縣人民醫院骨外科 葉縣 467200

脛骨下段骨折多為脛骨下1/3螺旋骨折，因踝關節跖屈內翻，脛骨下關節面與距骨間碰撞，可引發后踝骨折。由于后踝骨折多為隱匿性，普通X平片不能顯示骨折線，漏診率高，若未及時進行治療，可導致創傷性關節炎，影響患者的日常生活和工作[1-2]。內固定手術是主要的治療手段，傳統采用的鋼板內固定術雖然可塑性強、內固定牢靠等，但存在創傷較大，并發癥風險較高等不足[3]。脛前微創空心拉力螺釘內固定術是新型的內固定方法之一，內固定松動和斷裂的風險低，并具有創傷小、內固定穩定性，以及患者術后恢復快等優勢。本研究采用脛前微創空心拉力螺釘固定術治療脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者，有效提升了治療效果和踝關節功能?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019-10—2021-07我院骨外科收治的43例脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者的臨床資料。均行脛前微創空心拉力螺釘內固定術治療。男26例，女17例；年齡(45.33±10.50)歲(范圍：24～70歲)。17例交通事故傷，14例跌倒傷，12例扭傷。均依據X線攝片或CT掃描結果確診為脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折。受傷至手術時間(5.12±2.26)d (范圍：3～9 d)。無凝血功能障礙、心肺功能不全、腦血管疾病，符合本研究的手術指征?；颊哒J知功能正常，可配合醫護人員進行療效評價，均簽署知情同意書。

1.2方法患者入院后即實施跟骨結節骨牽引，并根據X線攝片或CT掃描結果對骨折進行分型，明確移位、后踝骨折線方向。行超聲檢查或雙下肢靜脈造影檢查排除下肢深靜脈血栓形成。待小腿軟組織水腫消退后實施手術。全麻或腰-硬聯合麻醉，患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。在C型臂X線機透視下踝關節背屈，行前足牽引。將復位鉗的兩端分別緊扣在脛前關節上的2～3.5 cm處和后踝骨折塊上。進行牽拉、旋轉，復位骨折塊。C型臂X線機透視下明確骨塊復位良好、關節面平整后，在脛前踝關節面上做1～2 cm小切口，并將導針經小切口向后踝骨塊方向打入，于后踝骨塊中點出針，注意避免累及關節。再次行C型臂X線機透視，確認導針置入長度與位置良好后，將相應長度的3.5 mm空心拉力螺釘沿導針擰入，注意保證全部螺紋進入骨折塊，以防起不到加壓、提拉骨縫間的效果。具體手術方法參考文獻[4]。 術后常規抗感染治療，48 h后行股四頭肌收縮、足踝伸屈鍛煉。復查X線片，1次/月，骨折線模糊、斷端處有連續性骨痂通過，可逐漸進行部分負重行走。

1.3觀察指標及效果評價(1)術后臨床指標：開始功能鍛煉時間、住院時間、骨折愈合時間，以及切口感染、軟組織壞死、骨折延遲愈合等并發癥。(2)效果評價標準。優：關節活動范圍正?；蚪咏?，即踝關節跖屈與背屈范圍可達健側的75%以上；踝關節負重、活動時無明顯疼痛及腫脹；下脛腓韌帶、三角韌帶無壓痛；X線片顯示脛骨遠端關節面平整、光滑。良：行走時步態正常，但長距離行走時踝關節輕度腫脹、疼痛；踝關節活動范圍降低，相當于健側的50%～75%；X線片顯示脛骨遠端關節面相對平整。差：跛行，活動時踝關節明顯疼痛、腫脹，活動范圍明顯不足健側的50%；X片線顯示脛骨遠端關節面不平整。(3)于術前、術后24周分別采用Mazur評分[5]和Baird-Jackson評分標準[6]評價患側踝關節功能：兩種評分系統總分均為100分。評分越高，表示踝關節功能越好。

2 結果

本組患者開始進行功能鍛煉時間(5.63±3.36)d(范圍：4～7 d)，住院時間(15.63±2.43)d(范圍：13～18 d)。術后隨訪24周，骨折愈合時間(12.52±1.12)周(范圍：10～14 周)。骨折延遲愈合1例、切口感染1例，并發癥發生率為4.65%(2/43)。末次隨訪評價療效，優20例、良19例、差4例，優良率為90.70%(39/43)；踝關節功能Mazur評分與Baird-Jackson評分均高于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較分)

3 討論

和股骨一樣，脛骨是承重的重要骨骼，加之脛骨位于表淺的皮下，故易遭受直接暴力損傷。其中脛骨下段骨折的主要原因是高處墜落傷，足部著地后慣性作用下身體向前、向外側傾斜扭轉，外力作用在下肢骨干，致使薄弱部位發生骨折；而脛骨下段骨折時，小腿三頭肌急劇收縮，致使患者踝關節跖屈、距骨撞擊脛骨遠端后部，促使后踝出現裂紋，誘發隱匿后踝骨折。有報道脛骨下1/3螺旋形骨折大多合并后踝骨折，是一種有規律性的復合骨折類型[7-8]。由于后踝骨折多為普通X平片不能顯示骨折線的隱匿性骨折，極易漏診，故需特別注意。

對于脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者，內固定手術是主要的治療手段，其目的是矯正成角、旋轉畸形，恢復脛骨上下關節面的平行關系和肢體長度。交鎖髓內釘/鋼板固定可有效固定脛骨下段骨折，保護骨折局部的軟組織，可塑性強，復位效果肯定；但在此基礎上應用石膏外固定，術后易發生感染、軟組織壞死等并發癥，而且開始下地活動時間較晚，故可延長骨折愈合時間，影響術后患者恢復[9]。

近年來，隨著微創技術的不斷發展，微創手術亦廣泛用于治療脛骨或踝骨骨折。其中脛前微創空心拉力螺釘固定術屬于新型微創內固定術，其穩定性、有效性均優于常規固定術[10]。本研究采用脛前微創空心拉力螺釘固定術治療脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折，患者術后4～7 d內便開始進行功能鍛煉，均于13～18 d內順利出院。術后隨訪24周，骨折均在10～14 周內愈合。僅發生骨折延遲愈合1例、切口感染1例，并發癥發生率為4.65%。末次隨訪治療優良率為90.70%。踝關節功能Mazur評分與Baird-Jackson評分均高于術前，差異均有統計學意義。充分表明了脛前微創空心拉力螺釘固定術應用于治療脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者的良好效果和安全性。需注意：(1)在不破壞骨折處血運和維持脛腓聯合穩定的原則下，需對隱匿后踝骨折予以固定，利于患者早期行功能鍛煉，促進骨折愈合和功能恢復。(2)對于后踝骨折塊移位不明顯的患者，術中予以固定亦十分必要。

綜上所述，脛前微創空心拉力螺釘固定術應用于脛骨下段骨折伴隱匿后踝骨折患者，并發癥發生率低，治療效果優良，有利于促進踝關節功能恢復。