經典名方大柴胡湯的臨床應用研究進展

毛淑嫻，孫良生,2*

(1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫院，廣東 廣州 510120)

0 引言

大柴胡湯是治療少陽和陽明合病的代表方，具有和解少陽、內泄熱結之功。其為小柴胡湯去人參、甘草，加大黃、枳實、芍藥而成，在小柴胡湯和解少陽的基礎上，去甘緩滋養之品，加以泄陽明熱結，通腑瀉實，故可治療少陽陽明合病。

《傷寒論》中第103條、136條、165條主要記載大柴胡湯治療因表證失治誤治，邪氣內傳少陽和陽明，導致少陽陽明合病的病證，《金匱要略·腹滿寒疝宿食》中主要記載其用于治療“按之心下滿痛”的實證，筆者推測此應當還伴有“腹滿”或“不大便”等陽明腑實的癥狀，提示可用于治療消化系統方面的中醫辨證為“實證”的疾病。現代研究表明大柴胡湯可用于治療消化系統疾病、內分泌系統疾病、心血管系統疾病、呼吸系統疾病、皮膚病、泌尿系統疾病、外科術后康復等多系統多病種，臨床運用廣泛。

本文結合古籍分析大柴胡湯藥物以還原仲景意，廣泛查閱國內外相關文獻并總結大柴胡湯的臨床應用研究進展，以饗讀者。

1 大柴胡湯藥物組成精當

大柴胡湯的藥物組成為柴胡、黃芩、大黃、芍藥、枳實、半夏、大棗、生姜。《神農本草經》中記載柴胡“主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。”徐靈胎在《神農本草經百種錄》中謂之：“其性輕揚，能逐半表半里之邪”。大柴胡湯中重用柴胡，其能“推陳致新”以內泄熱結，“逐半表半里之邪”以和解少陽，與大柴胡湯的功效不謀而合，故為君藥。《本草問答》中認為黃芩“主清相火，火逆嘔苦……此藥苦而色綠，故能入膽。”《藥征》言其可治“嘔吐下利”。故黃芩入少陽膽腑而清膽腑郁熱，對應大柴胡湯主治癥中的“嘔不止”。大黃在《神農本草經》中記載可“破癥瘕積聚，留飲，宿食，蕩滌腸胃，推陳致新。”《藥征》中記載大黃“能治胸滿腹滿”，對應于大柴胡湯治證中“按之心下滿痛”之癥。《神農本草經》中記載芍藥可以“治邪氣腹痛，除血痹，破堅積”。《名醫別錄》謂枳實“除胸脅痰癖。逐停水，破結實，消脹滿，心下急，痞痛逆氣，脅風痛。”可見大黃與柴胡皆能推陳致新，而枳實、芍藥配伍之，四者共用，更能通腑降濁，去陽明熱結。半夏在《名醫別錄》中記載可以治療“心下急，痛堅痞，時氣嘔逆”，其通過降逆下氣來治療“嘔不止”之癥。大棗，生姜補養津液、健運中土而不滋膩，且生姜配伍半夏則降逆、止嘔、祛水之力更強。

以《神農本草經》為主，結合中醫古籍對大柴胡湯的藥物組成進行分析，筆者認為大柴胡湯除具有和解少陽、內泄熱結之功外，還具有推陳致新的功效。

2 大柴胡的臨床應用

2.1 消化系統

2.1.1 膽囊炎、膽石癥

膽囊炎、膽石癥屬于中醫的“脅痛”“腹痛”等范疇，主要表現為右上腹的脹滿疼痛，并可伴有惡心嘔吐、黃疸、發熱等癥狀[1]。張景岳有言：“膽附肝，相為表里，肝氣雖強，非膽不斷，肝膽互濟，勇敢相成”。肝膽互為表里，相互影響。《素問·五臟別論篇》曰：“五臟者，藏精氣而不泄也， 故滿而不能實。六腑者， 傳化物而不藏， 故實而不能滿也。”筆者認為膽囊炎、膽結石屬于腑病之“當泄不泄”，此必影響與其相表里之肝臟，則肝之功能失常，則肝“當疏不疏”。故治療當以大柴胡湯為基礎方，以疏肝泄熱。顧勤教授對于慢性結石性膽囊炎屬于里實癥者多用大柴胡湯進行加減治療，并根據經驗配伍海金沙、虎杖，等清肝理氣祛瘀之品，皆獲良效[2]。劉長運名中醫治療膽結石常用大柴胡湯作為底方并隨證加減，肝郁氣滯者合三金湯，肝膽濕熱者合茵陳蒿湯，膽火熾盛者合涼膈散，氣滯血瘀者合四物湯，臨床療效滿意。

現代研究表明對于慢性膽囊炎患者運用大柴胡湯進行輔助治療可降低β-EP、LEP的表達水平，從而減輕機體炎癥反應[3]。徐迎濤等[4]對50只豚鼠進行膽囊炎相關研究，結果顯示大柴胡湯加味治療膽囊炎的機制可能與其降低膽囊組織中的TNF-α mRNA表達和TNF-α含量有關。王艷萍等[5]研究結果顯示結合大柴胡湯對膽囊炎、膽石癥患者進行治療后總有效率高達97.1%；李山山等[6]研究顯示大柴胡湯通過降低血清CRP、IL-6、TBIL水平來改善癥狀并減輕炎癥反應，這可能是其治療膽囊炎、膽石癥的機制之一。

2.1.2 胰腺炎

胰腺炎是指胰酶在胰腺內被激活而引起的炎癥反應。蔡炳勤教授認為胰腺炎的全身感染早期，其主要病機為水熱痰濁阻礙全身氣機而以少陽三焦為甚，治療當以“疏通少陽氣機，通泄陽明”為法，使用大柴胡湯為主方進行治療[7]。另外現代研究表明，運用大柴胡湯結合相關治療方法共同治療胰腺炎患者，可有效改善該病合并的腹腔內高壓的癥狀[8]、降低腸道菌群水平[9]、改善機體免疫功能，抑制炎癥反應[10]。

2.2 內分泌系統

2.2.1 糖尿病

中國糖尿病患者人群數量多，是糖尿病的流行中心之一，該病易引起心血管病等嚴重并發癥，威脅生命安全，影響生活質量[11]。現代醫學的糖尿病即是中醫學的“消渴”。結合中醫古籍，筆者認為消渴病中具有兩個重要的病機：其一，《靈樞·本臟》言：“肝脆則善病消癉易傷。”《醫學真傳》中亦言：“消證生于厥陰風木主氣，蓋以厥陰下木而上火，風火相煽，故生消渴諸癥。”消渴病和肝密切相關，且具有熱的特點。其二，《素問釋義》言：“食肥則氣滯而不達故內熱，食甘則中氣緩而善留，故中滿。”過食肥甘厚味使得飲食積聚于內而脾胃不能運化，則血糖升高。根據糖尿病的這兩個病機特點，臨床名中醫多選用大柴胡湯進行治療，如閆鏞教授認為若患者屬于糖尿病伴失眠證候者，多具有肝氣郁滯，氣郁化火之的病機，對其兼有口干口苦，大便干結等陽明證候者，選用大柴胡湯進行治療，皆獲良效[12]。王國斌教授認為消渴主要由肝失疏泄，郁而化火，灼傷津液而成，對糖尿病患者屬實證者亦多用大柴胡湯治療[13]。現代研究表明大柴胡湯治療后患者FPG、2hPG、HbA1c水平有效降低[14]，其治療作用與二甲雙胍相似[15]，可以有效改善胰島素抵抗[16]。

2.2.2 代謝綜合征

代謝綜合征是指一組以肥胖、高血糖、高血脂、高血壓，等同時發病，嚴重危害健康的臨床癥候群。古劍的研究提示對于痰熱互結型代謝綜合征結合運用大柴胡湯進行治療可獲良效[17]。仝小林教授認為代謝綜合征大多屬于膏濁病的范疇，運用大柴胡湯可行氣解郁、清泄膏濁，此為其治療代謝綜合征的基本機理[18]。

2.3 心血管系統

2.3.1 高脂血癥

《素問·奇病論》有言：“肥者令人內熱，甘者令人中滿。”現代國人脂肪攝入量高[19]，加之暴飲暴食，是造成高脂血癥的重要原因。《血證論·臟腑病機論》中認為“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化。”又《難經》言三焦為“水谷之道路，氣之所終始也。”肝主疏泄全身氣機，且影響脾胃的運化，三焦亦影響氣機的調暢、水谷的排泄。肝之氣不舒則脾胃不運，脾胃不運則食物積滯于體內，體內的排泄減緩而脂質沉積，加之“氣行則血行，氣滯則血瘀”，肝氣郁滯進一步導致血液循環速度減慢更加重脂質的沉積則形成高脂血癥。三焦失常致高脂血癥的原理與之類似。大柴胡湯可和解少陽，疏利肝膽和三焦，肝膽、三焦通利則氣不滯，氣不滯則可行血，故可以治療高脂血癥。黃煌教授對于高脂血癥而體質壯實、肚子充實或脹痛、腹壁肥厚者，多用大柴胡湯進行治療，臨床效果佳[20]。

丁敏等[21]運用大柴胡湯合桂枝茯苓丸對60例患者進行觀察，結果顯示觀察組血中TC、TG、LDL-C水平降低而HDL-C水平升高，治療高脂血癥療效確切。常一川等[22]研究結果顯示大柴胡湯可以較好的抑制高脂、高膽固醇小鼠體內TNF-α、IL-6蛋白的表達，提示這可能是大柴胡湯治療高脂血癥的機制之一。

2.3.2 其它

在心血管系統疾病方面，配合服用大柴胡湯還可以有效治療高血壓[23]、腸系膜血管閉塞[24]、冠心病心絞痛[25]、腹主動脈穿透性潰瘍[26]等。

2.4 呼吸系統

楊國軍對54例呼吸道感染患者進行觀察，在基礎治療的基礎上靜脈滴注痰熱清藥液并服用大柴胡湯，總有效率為85.19%，療效顯著[27]。吳怡逸等[28]研究結果提示大柴胡湯可以改善WBC、CRP、PCT水平，有效改善肺炎狀況。另外，治療中配合大柴胡湯可以明顯改善慢性支氣管哮喘[29]，慢性咳喘[30]等。

2.5 皮膚病

2.5.1 痤瘡

痤瘡是一種以粉刺、丘疹、膿皰為主要特征的毛囊皮脂腺相關的慢性炎癥性疾病。劉永隆對100例患者進行的研究結果顯示治療組運用大柴胡湯進行治療總有效率高達90%，認為肺與大腸相表里，開郁行郁兼排泄毒素為其治療痤瘡的主要機理[34]。對于多囊卵巢綜合征的患者，可用大柴胡湯合桂枝茯苓丸合方進行治療以降低LT、FPG、FINS，等，從而改善痤瘡癥狀[35]。

2.5.2 其它

抓住大柴胡湯的基本病機，臨床還可結合其治療慢性毛囊炎[36]、脂溢性皮炎[37]、小兒皰疹性口腔炎[38]等。

2.6 術后并發癥

大柴胡湯在外科方面的應用廣泛。李山山的研究結果顯示運用大柴胡湯可有效改善膽囊炎、膽石癥患者術后腹脹、腹痛的情況，可能與大柴胡湯降低血清CRP、IL-6、TBIL水平有關[31]。王希濤等[32]研究結果顯示運用大柴胡湯可有效改善膽囊切除術后非細菌性發熱患者的發熱癥狀。劉韜等[33]研究顯示服用大柴胡湯后的患者APTT、FIB、PT低于對照組而PLT高于對照組，提示其能有效改善梗阻性黃疸術后凝血功能，促進肝功能恢復。

2.7 泌尿系統

大柴胡湯亦可廣泛運用于泌尿系統。其合豬苓湯可治療泌尿系結石屬于少陽陽明合病者[39]；合知柏地黃丸可治療腎盂腎炎[40]；加桃仁、丹皮等活血化瘀之品可治療出血熱少尿期[41]等。

2.8 其它

神經病學方面，全瑞國等[42]研究結果顯示大柴胡湯可有效減輕患者嗜睡、便秘、肝功異常、食欲減退等精神病藥物引起的副反應；張玲玲等[43]研究結果顯示大柴胡湯可有效改善患者焦慮情緒。急癥治療方面，施經偉等[44]研究結果顯示大柴胡湯可顯著降低患者HCY和MDA水平并使得SOD水平升高，可有效治療急性中風；魏瑾然的研究中運用大柴胡湯對48例糖尿病酮癥酸中毒患者進行治療，總有效率高達96%，且可減少并發癥的發生[45]。另外，配合服用大柴胡湯對腫瘤患者進行治療還可以提高患者生存質量、減輕化療毒副作用[46]。

3 總結

大柴胡湯是《傷寒論》的名方，其具備和清下三法合一，表里雙解的功效，臨床運用廣泛。現代臨床研究證實大柴胡經辨證后廣泛運用于消化系統疾病、內分泌系統疾病、心血管系統疾病、呼吸系統疾病、泌尿系統疾病、皮膚病、外科術后并發癥等多個領域，療效顯著。但目前對于大柴胡湯的研究仍然不夠，對其臨床應用的挖掘還可以更加深入，以求擴大臨床運用范圍，提高臨床療效。