基于仲景《金匱要略》論治類風濕關節炎淺思

黃燦玲，李惠玲,2*

(1.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫院，湖北 武漢 430061)

0 引言

類風濕關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是以侵蝕性關節炎癥為主要特征，臨床表現為慢性、對稱性、進行性多關節炎的自身免疫病。免疫紊亂在RA的滑膜炎癥性病變的發展演變中發揮了重要作用。RA除早期出現關節痛與壓痛、關節腫脹、晨僵等表現外，隨病情進展及病程延長，可見關節畸形、功能受限甚至喪失，并發肺部、心血管、神經系統病變等，給患者本身及其家庭和社會帶來巨大的經濟負擔。

RA于中醫文獻中并無統一命名，現多將其歸于“痹證”范疇。最早于《黃帝內經》中按病邪性質、臨床特征等不同可見風痹、行痹、寒痹等多種稱謂，東漢張仲景時首立歷節病名。歷節病，亦稱“白虎歷節”，李滿意等[1]認為其屬于痹證的一種，也有稱為頑痹、尪痹的，其關節病變較為明顯，與西醫的RA聯系頗多，尤其多見于RA活動期。仲景于《金匱要略》歷節病篇中對本病詳加討論，認為其由肝腎氣血虧虛于內、風寒濕邪侵犯于外所致，分為風濕和寒濕兩型，分別治以桂枝芍藥知母湯和烏頭湯。

1 病因病機

《金匱要略·中風歷節病脈癥并治第五》篇歷節病部分首條“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝。汗出入水中，如水傷心，歷節黃汗出，故曰歷節。”此條文開篇明義論肝腎虧虛為歷節病內因，為病之本；汗出入水中，水濕之邪入侵為其外因。

沉脈主骨，腎在體合骨，生髓而充養骨骼；弱脈主筋，“諸筋者，皆屬于節”，筋有賴于肝血和肝氣的濡養而能運動靈活，今寸口脈沉而弱，即言肝腎精血虧虛。腎藏先天之精，為生命之原始，臟腑陰陽之本；肝藏血，輸布濡養機體各臟腑形體官竅，肝腎精血既虛，日久則營衛氣血俱不足，筋脈骨節不得濡養，弛緩不能用，痿軟不得行。后文又論有偏嗜酸咸終致肝腎損傷者，“味酸則傷筋，筋傷則緩，名曰泄；咸則傷骨，骨傷則痿，名曰枯；枯泄相搏，名曰斷泄”。至于或有婦人產后虧虛、或房勞過度、或先天不足、或久病重病等，以上種種，凡虛損累及肝腎精血者，皆可形成歷節發病的內在因素。

既有肝腎虧虛于內，正氣乏源；或少陰心、腎陰血不足，風邪侵襲；或肥胖之人素有氣虛濕盛，酒后汗出當風，內外交感，正邪相互搏結，血虛則氣無以化生，氣虛則血行遲緩瘀滯，氣血運行不暢，則風寒濕邪易乘虛入侵合而為病。“汗出入水中，如水傷心”舉例說明了水寒之氣，經汗孔入侵痹阻心陽血脈，氣血凝滯不得溫養周身筋骨，諸邪留滯痹阻經絡，不通則痛。即仲景所言“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣”。

脾虛亦為歷節發病重要環節之一。《黃帝內經》中記載有“今脾病不能為胃行其津液，四支不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾虛者，水谷精微運化不及，機體失于濡養；或水濕運化失常，凝聚為患，內外之濕同氣相求，滲注于下，見“四屬斷絕，身體羸瘦，獨足腫大”。臨床上從脾論治亦可取得滿意療效。

風寒濕停聚日久，可郁而化熱，或本虛外感濕熱病邪，消灼氣血津液，脈中氣血本運行不暢，邪熱與之煎熬，漸見陰虛內熱之象。病日愈久，正虛邪勝者，多因與痰濁瘀血等病理產物膠結，臨證應詳加辨析，分清標本緩急用藥。

綜上，歷節病多為本虛標實之證。肝腎不足、氣血薄弱、脾虛濕盛或濕蘊化熱是發病內在關鍵要素；飲食不節、居處潮濕、外感于風寒濕邪是重要誘因，病程遷延，可伴傷陰、夾痰夾瘀等變化。

2 現代醫家見解

現代醫家承繼前人學術思想的同時，對RA的病因病機理論也有創新。王建等[2]開展的全國多中心橫斷面調查顯示，除西南地區外，RA活動期的核心病機在于“濕熱瘀”。以病程長短劃分，短病程患者證型多為濕熱痹阻、寒濕痹阻、風濕痹阻；痰瘀痹阻和肝腎不足多見于長病程患者。分期論治RA為可取之法。徐山春等[3]突出強調了RA與“郁證”的密切關系，RA疾病活動與患者的情志障礙相互影響、相互促進，對于RA的治療不止著眼于疾病本身，更應重視患者的心理健康狀態。周紅光等[4]從“毒”論治RA，提出“毒”可由外感，亦可由內生，無論六淫、痰濁、瘀血、諸臟腑虛損，隨著病程發展，最終均可歸結于“毒”，既為病理產物，又是致病因素，表現出“頑固性、難治性、內損性”等特點。

即，RA的整個發病過程是正虛、邪盛、諸病理產物膠結三者共同作用的結果，臨床實踐中少見純虛無實或純邪無虛患者，在疾病的某一階段，多以某一方面為突出矛盾，治療以針對主要矛盾為要，并兼顧其他次要方面。

3 治法方藥

《金匱要略》歷節病篇中對本病的治療多著墨于“祛邪外出”，寒濕偏盛者，以烏頭湯溫經散寒、除濕宣痹；風濕偏盛或寒熱錯雜者，以桂枝芍藥知母湯祛風除濕、通絡止痛。網絡藥理學研究發現[5]，烏頭湯對于寒濕痹阻型RA療效確切，通過多靶點、多通路發揮抑制炎癥、調節免疫功能的作用。桂枝芍藥知母湯是臨床上最常加減運用的方劑之一[6]，通過包括TLR-NF-κB、TLR-MAPKs在內的多個途徑實現治療效果[7]。婁多峰教授總結RA分為“正虛候、邪實候、瘀血候”三候，以“扶正、祛邪、化瘀”為治療原則并給予相應經驗方辨證施治[8]。相關數據分析指出，RA治療方劑中主要組成為祛風濕藥、活血化瘀藥、補腎壯骨藥、利濕藥[6]，出現頻次較高的中藥有當歸、桂枝、白芍、甘草、牛膝[9]；蟲類、有毒和藤類藥物是重要的增效配伍選擇。

4 病案分析

我的導師李惠玲教授，是湖北省中醫院風濕病科主任醫師，從事風濕科診療30余年，臨床經驗豐富，擅長用中西醫結合方法治療類風濕關節炎、系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、皮肌炎等多種風濕免疫相關疾病。對于RA的中醫診療，重視“肝腎不足”在病程發展中的作用，辨證分型，靈活運用獨活寄生湯、三痹湯、自擬方[10]等加減。善用蟲類、藤類、枝類藥物如全蝎、烏梢蛇、雞血藤、桂枝、桑枝等搜風通絡止痛；氣血虧虛者，常配伍黃芪、黨參；瘀血者，加丹參、赤芍、牡丹皮；寒濕偏勝者，多予桂枝、細辛、片姜黃；風濕頑痹，日久不愈者，常配烏梢蛇、全蝎；痰瘀膠結、深入骨骱者，予全蝎、地龍、僵蠶；腎陽不足者，常予補骨脂、鹿角膠、菟絲子；上肢疼痛者加桑枝、羌活；下肢疼痛者加懷牛膝、木瓜；腰膝酸軟、疼痛者加續斷、杜仲、懷牛膝等。現分享跟師病案一則如下。

陳某，男，64歲，因“全身多關節腫痛3月余”就診(2021.05.14)，伴晨僵，持續時間約數小時，時感乏力，無發熱畏寒、雷諾現象、皮疹、光過敏、頻發口腔潰瘍、明顯脫發等，近期精神、飲食、睡眠等情況欠佳，大便干結，1次/日，小便可。曾于外院診斷為RA(輔助檢查：抗環瓜氨酸肽抗體 67.3U/mL↑，類風濕因子RF IgA型 54.4RU/mL↑，RF IgG、IgM型正常范圍，C反應蛋白CRP 53.2mg/L↑，紅細胞沉降率ESR 53mm/h↑)，經治后未見明顯改善，現為求進一步診治來我院。查體：雙手近端指間關節、掌指關節、雙腕、雙肩、雙膝、雙踝、雙足跖趾關節腫脹、壓痛，頸5-7棘突壓痛，雙側椎旁肌緊張，局部壓痛，頸椎前屈后伸、側屈及旋轉活動稍受限，雙膝關節活動時有骨擦感，雙浮髕試驗、雙“4”字試驗(-)。舌質暗紅，苔薄，脈沉。查血常規：白細胞WBC 8.36×109/L，血紅蛋白HGB 107.2g/L↓，血小板PLT 565.5×109/L↑，超敏C-反應蛋白hs-CRP 119.78mg/L↑；ESR 105.0mm/h↑；肝功能：r-谷氨酰轉移酶 116U/L↑，堿性磷酸酶 401U/L↑；自身免疫性肝病全套：抗線粒體M2抗體 61.96RU/mL↑；抗核抗體滴度ANA 1：1280 陽性；余免疫球蛋白及腎功能、ENA譜等未見明顯異常。西醫予糖皮質激素、免疫抑制劑、非甾體抗炎藥等，中醫處方：當歸10g，炒白芍10g，雞血藤20g，丹參30g，牡丹皮10g，片姜黃20g，羌活10g，獨活10g，桑寄生10g，杜仲10g，川芎10g，延胡 索15g，透骨草10g，烏梢蛇15g，陳皮10g，甘草10g，秦艽12g。7劑，以200mL水煎服，日1劑，早晚分服。

二診(2021.06.09)，訴全身多關節腫脹明顯消退，疼痛程度、晨僵減輕，活動較前自如，近期偶有口干口苦，納寐尚可，二便通暢。舌質暗紅，苔薄微黃，脈沉。查血常規：WBC 13.40×109/L↑，HGB 118.0g/L↓， PLT 348.0×109/L，hs-CRP 10.19mg/L↑；ESR 28.0mm/h↑； 肝功能：堿性磷酸酶 155U/L↑，余指標及腎功能未見明顯異常。效不更方，加用黃柏10g，煎服法同前。三診(2021.06.30)，訴周身關節腫痛持續好轉，余未訴特殊不適。

按：以方測證，此例患者為肝腎氣血素虛，風寒濕邪乘襲，絡脈瘀阻之“痹證”，治療以“祛風除濕，活血通絡”為大法，兼以“補益肝腎”，予蠲痹湯合獨活寄生湯加減。《素問·上古天真論》曰“丈夫八歲……五八，腎氣衰，發墮齒槁……七八，肝氣衰，筋不能動……腎藏衰，形體皆極……”，本案患者為64歲男性，正值機體臟腑功能、精氣血津液等逐漸開始減退階段，衛外功能不足，風寒濕邪乘虛而入痹阻于肢體筋肉骨節，不通則痛；氣血流通不暢，局部失于濡養，不榮而痛，治宜祛風除濕，活血通絡，兼以補益肝腎。方中當歸、羌活、獨活、秦艽、川芎構成《醫學心悟》中蠲痹湯主體，以祛風散寒，除濕止痛。片姜黃、延胡索辛散溫通，均入氣分、血分，善行氣血而通絡止痛，姜黃能祛關節經絡之風寒濕邪，且引藥上行，尤善除肩臂疼痛，配伍羌活入足太陽膀胱經，加強宣散上半身風寒濕邪痹阻之功；延胡索，“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，配伍秦艽、透骨草，祛風濕，舒筋絡，緩肢體拘攣痹痛。烏梢蛇性走竄，搜風通絡作用尤強。當歸、炒白芍、雞血藤、丹參、牡丹皮、川芎養血活血，“治風先治血，血行風自滅”，陳皮行氣通痹，《素問·調經論》云：“血氣不和，百病乃變化而生。”獨活、桑寄生、杜仲補肝腎，強筋骨，獨活入腎經，性善下行，長于祛下焦風寒濕邪，諸藥相合，則祛一身上下之邪。甘草調和諸藥。至于黃柏，《醫學心悟·蠲痹湯》中有言“間有濕熱者，其人舌干喜冷，口渴溺赤，腫處熱辣，此寒久變熱也，去肉桂加黃柏三分”。

5 結語

在多種自身免疫性疾病中，以RA的發病率、患病率居于前列，目前關于其診治已形成較為規范的診療方案可供臨床參考。對于RA的治療不僅僅在于改善關節腫脹、疼痛等癥狀，更強調控制疾病的進展，減輕疾病并發癥負擔，減少關節畸形等致殘事件發生率。近些年來提出了RA的早期治療和達標治療策略，而中醫中藥輔助治療在其中發揮了積極的作用，臨床上可遵循仲景相關理論辨證施治，于經方、驗方上靈活化裁。筆者觀察發現，臨床上不少患者存在主觀癥狀與客觀實驗室檢查結果不一致的情況，這可能是由于炎癥以外的其他原因(如長病程、非生理性應激、慢性肌肉失衡、關節結構紊亂、心理因素)等導致的主觀癥狀與客觀檢查結果改善之間的脫節，對于此類病人，據證辨析，靈活運用中醫中藥，可明顯改善不適癥狀。