老年糖尿病患者營養治療的建議

張弦，繳富斌，王彤，徐巧玲

1.中國人民解放軍第三○五醫院,a 藥局，b內分泌科,北京 100017；2.中國人民解放軍聯合參謀部警衛局衛生保健處

我國已經進入老齡化社會，據統計2020年我國老年人口(≥60歲)達到2.6億，其中患有糖尿病的老年人占比約30%。老年糖尿病患者以2型糖尿病為主，常合并心腦血管、呼吸系統等多種慢性病，糖尿病病程長、用藥種類多、患有多種并發癥是老年糖尿病的主要表現[1-2]，老年糖尿病患者與未患糖尿病的老年人相比有更容易發生過早死亡、功能性殘疾、肌肉加速流失以及并發高血壓、冠心病、認知功能障礙和腦卒中等問題。因此，老年糖尿病患者應重視糖尿病的綜合管理，防治并發癥，達到提高生活質量和延長生命的目的。

老年糖尿病患者的治療應考慮醫療保障、心理狀態和自我管理能力等多方面因素，針對不同健康狀況和預期壽命制定個體化的糖尿病管理目標和治療方案，使患者獲益最大化，風險最小化。《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》提出“四早”原則，即早預防、早診斷、早治療和早達標，原則中指出要加強糖尿病防治教育，提倡盡早開始健康積極的生活方式，對于血糖控制有重要意義[2]。雖然近年來治療糖尿病的新藥拓寬了我們的選擇，但均衡的飲食和有規律的鍛煉對患者健康仍至關重要。

營養治療是糖尿病治療的基本措施，貫穿于整個糖尿病綜合管理的過程中[3]。2020年Nutrients報告了一篇關于老年糖尿病營養管理建議，指出老年糖尿病營養管理目的除了控制血糖，還要預防衰弱、肌肉減少癥和認知功能障礙，最新的循證證據提出，將老年糖尿病患者的營養管理策略從治療肥胖/代謝綜合征轉向預防衰弱[4]。為了掌握最新老年糖尿病患者的營養治療方案，以下就近年來國內外指南文獻中關于老年糖尿病患者的營養治療建議進行匯總和分析。

1 制定個體化且簡單的營養治療方案

老年人常合并口腔疾病，味覺、嗅覺和消化能力下降，更喜歡吃粥、湯等易咀嚼消化食物，營養較單一且吸收快，易致血糖快速升高。老年糖尿病患者機體代謝和運動能力均有不同程度的降低，導致長期熱量超標，引起肌肉衰減型肥胖。老年糖尿病患者相比非糖尿病老年人同時患有多種常見老年綜合征的風險也更大，如多重用藥、認知功能障礙、抑郁、尿失禁、摔傷和慢性疼痛等問題，會影響老年糖尿病患者的自我管理能力，導致飲食不規律、購買和制作食物困難等問題，引起生活質量下降[5]。因此，不建議為老年糖尿病患者制定較為復雜的飲食方案。

美國新聞和世界報告(U.S.News and World Report)網站公布了2022年最佳飲食排行榜單，健康專家團隊對40種常見的飲食模式進行分析和排名，其中對于糖尿病患者最佳的飲食推薦排名是地中海飲食、彈性素食飲食和純素食飲食。美國糖尿病協會(ADA)在Diabetes Care上發布最新《糖尿病診療標準指南(2022年)》中指出，地中海飲食模式、低碳水化合物和素食或植物性飲食模式都是健康飲食模式的代表，在2型糖尿病患者的研究中顯示出積極的結果，但是飲食計劃應該關注個人偏好、需求和目標。因此，糖尿病患者沒有所謂“一刀切”的營養模式，應該制定以患者的個人偏好(傳統、文化、宗教和經濟等)、需求和管理目標為主的個體化營養治療方案[6]。

《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》也提出，糖尿病患者應采取個體化且能量平衡的營養治療方案，不推薦特定的膳食模式，應根據患者的年齡、體重、血糖、血脂、醫療保障、生活習慣和基礎疾病等情況綜合考慮，建議由專業營養師使用營養風險篩查評分表等篩查工具對患者進行評估，制定個體化營養管理方案[1,3]。從長期來看，改變習慣飲食模式具有一定難度，特別是老年糖尿病患者，因為患者通常會再回到他們既往習慣的營養素分布飲食模式，推薦采用更符合個人偏好和通常攝入量的個體化且簡單的膳食計劃，盡量保障其長期可堅持性。糖尿病患者能量攝入可以參考通用系數方法，依據105～126 kJ·kg-1·d-1計算能量攝入，再根據患者身高、體重、性別、年齡、活動量和應激狀況等進行系數調整[1]。

2 選擇高營養密度且富含膳食纖維、低升糖指數的碳水化合物

我國以碳水化合物為主要飲食結構，很多老年人的飲食習慣也是以碳水化合物為主，建議碳水化合物供能占比50%～55%，選擇高質量和高營養密度的碳水化合物，如非淀粉類蔬菜、全谷物食物和低升糖指數(GI)水果，盡量增加蔬菜和水果的種類，同時減少精加工類食物的攝入[2,7]。研究表明，膳食纖維攝入量與全因死亡、冠心病、2型糖尿病及結直腸癌風險呈負相關[1]，推薦選擇富含膳食纖維的食物，包括全谷物、蔬菜、菌藻類和水果，同時還能促進胃腸蠕動，改善便秘。富含膳食纖維的食物可以有效延緩餐后血糖的升高，促進血糖穩定，還可以增強飽腹感，減少過量的熱量攝入，建議成人每日膳食纖維攝入量為10～14 g/1 000 kcal(1 kcal=4.184 kJ)，但是對于胃腸功能較差的老年糖尿病患者不宜過量食用[3]。

3 增加優質蛋白的攝入量

研究發現糖尿病患者每日采取低蛋白質攝入量(<0.92 g/kg)時病死率顯著增高，尤其是在75歲或以上的老年糖尿病患者中[8]。充足的蛋白質攝入量對于降低老年人的衰弱發生率或病死率有重要意義[9]。老年糖尿病患者應攝入足夠的蛋白質，蛋白質供能占比20%～25%，建議每日1.0～1.5 g/kg，以魚、蝦、肉、蛋、奶等優質蛋白為主，優質蛋白占比50%以上，植物蛋白如大豆或豆制品等也可適當替代動物蛋白[2-3]，可以選擇易消化、咀嚼的肉類如魚、蛋和豆腐等食物，采用燉、煮、蒸、燜等少油少鹽的烹飪方式。《中國居民膳食指南》(2016年)推薦老年人每天攝入300 g牛奶或奶制品，有利于預防肌肉衰減和增加鈣的吸收。

慢性腎功能不全未透析的糖尿病患者應注意控制蛋白攝入，建議每日蛋白攝入量為0.6～0.8 g/kg；對于嚴重營養不良或肌少癥的老年糖尿病患者需要增加蛋白質的攝入，建議每日2.0 g/kg；合并高尿酸血癥的糖尿病患者應減少高嘌呤類食物攝入，建議以白肉(雞、鴨等)為主，牛、羊、豬肉等紅肉和肉湯中嘌呤和脂肪含量較高，動物內臟和加工類熏腌制肉類中鹽分和嘌呤含量也很高，均不建議食用[10-11]。

4 脂肪種類以不飽和脂肪酸等優質脂肪為主

一般建議膳食中脂肪供能占比20%～30%，如為單不飽和脂肪酸和ω-3多不飽和脂肪酸等優質脂肪可以適當提高至35%[1]。ADA《糖尿病診療標準指南》(2022年)指出攝入脂肪的類型比總量更重要，多項隨機對照試驗得出，富含單不飽和脂肪酸和多不飽和脂肪酸的地中海飲食模式可改善糖代謝、血脂和降低心血管疾病，同時應減少飽和脂肪酸和反式脂肪酸的攝入。研究發現，亞洲人群食用魚類和ω-3多不飽和脂肪酸可能降低2型糖尿病風險[12]。但是Lee Hooper研究團隊發現，增加ω-3和ω-6多不飽和脂肪酸攝入對于治療和預防2型糖尿病無明顯獲益[13]。在糖尿病患者心血管事件的研究中，每日補充ω-3不飽和脂肪酸1g劑量沒有對無心血管疾病的糖尿病患者產生心血管相關獲益[14]。

但是一項包括8 179名參與者中超過50%的人患有糖尿病的研究發現，每天補充4 g純不飽和脂肪酸二十碳五烯酸(EPA)對于服用他汀類藥物并動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的心血管事件發生率減少5%，能顯著降低心血管不良事件的風險[15]。因此，關于老年糖尿病患者攝入脂肪的長期獲益和風險還需進一步深入研究。

5 關注老年糖尿病患者微量營養素不足

目前無明確證據表明補充維生素、礦物質、中草藥和抗氧化劑等對健康狀態良好的糖尿病患者有益處或有利于血糖控制，因此不建議糖尿病患者常規補充微量營養素[16]。但是對于老年糖尿病患者等特殊人群，與非糖尿病人群相比營養不良發生風險更高，由于胃腸功能下降、咀嚼和吞咽困難，導致厭食、偏食等情況，缺乏多種微量營養素，還需注意補充維生素和礦物質[3]。有研究證實低水平的血清維生素D與肌肉衰減癥和衰弱相關[17-18]，因此在老年糖尿病患者中，特別是合并肌肉衰減癥時，推薦攝入適當維生素D。但是目前無明確的研究證據表明維生素攝入與老年糖尿病患者衰弱或認知功能障礙之間的相關性[4]。

降糖藥物使用可引起維生素缺乏，如服用二甲雙胍會引起維生素B12缺乏，根據糖尿病預防計劃結果研究(DPPOS)的報告，建議對于服用二甲雙胍的患者定期監測維生素B12水平，特別是合并貧血或周圍神經病變的患者[19]，《中國老年2型糖尿病防治臨床指南(2022年版)》也建議服用二甲雙胍的糖尿病患者定期監測維生素B12，必要時可補充腺苷鈷胺[2]。

6 適當改變進餐順序或使用食物勻漿和腸內營養制劑

老年糖尿病患者適當改變進食習慣，可以先喝湯，再吃菜和肉，最后吃主食，能有效降低餐后血糖波動和血脂水平，長期堅持可以明顯降低2型糖尿病患者的糖化血紅蛋白和餐后血糖[7，20]。對于合并帕金森、精神系統疾病或吞咽功能障礙的老年糖尿病患者多存在進食障礙、厭食等問題，可以采用混合菜肉飯勻漿或適合糖尿病患者的腸內營養制劑，保障營養均衡[3]。楊翔等[21]研究發現，腸內營養制劑能夠明顯改善超高齡體弱老年糖尿病患者營養不良、糖脂代謝及免疫功能低下等問題。

7 營養治療對于預防老年糖尿病患者衰弱和認知功能障礙的重要意義

老年人患糖尿病與肌肉力量/質量下降有關，可能導致肌肉衰減癥和骨量減少，同時糖尿病也被認為是衰弱的獨立危險因素。營養不良、體力活動缺乏、社交孤立、高血糖和低血糖是肌肉衰減癥、認知功能障礙和衰弱的常見危險因素。研究表明老年糖尿病患者認知功能障礙和衰弱的機制與胰島素抵抗、動脈粥樣硬化、慢性炎癥、氧化應激和線粒體功能障礙相關[4]。一項薈萃分析研究發現，健康飲食模式(高水果、蔬菜和全谷物飲食)可使65歲或以上人群的衰弱風險降低60%[22]。健康的飲食模式包括最佳的營養和充足的蛋白質攝入、蔬菜、全谷物和魚類以及低攝入量紅肉、細糧、糖和零食等，這些可能是預防老年糖尿病患者衰弱、認知功能障礙或死亡的重要營養治療方案[23]。因此，將營養治療轉變為預防衰弱，結合運動、優化血糖和代謝控制以及社會參與和支持，可以延長老年糖尿病患者的健康預期壽命并改善生活質量。

強化生活方式干預還有多重益處，包括減輕體重、提高身體素質、增加高密度脂蛋白膽固醇、降低收縮壓、降低糖化血紅蛋白水平、減少腰圍和減少用藥等方面[24-25]。對老年糖尿病患者開展個體化營養教育，有利于改善老年2型糖尿病患者的營養狀態，提高患者自我管理糖尿病的能力和生活質量[26-28]。同時，多關注老年糖尿病患者身體和心理狀態，加強正面積極引導，建立積極的健康行為和保持心理健康，是實現糖尿病治療目標和提高生活質量的基礎[29]。