宮頸癌根治性子宮切除術對女性盆底功能的影響

滕悅，李大可

南京醫科大學附屬婦產醫院、南京市婦幼保健院，南京 210004

癌癥是人類主要死亡原因。宮頸癌常作為繼乳腺癌、結直腸癌和肺癌后的“第四大女性殺手”被人們所熟知；然而，因具有地域差異，其對人類發展指數較低的國家造成的危害可能遠超人們的預想[1]。80%以上的宮頸癌病例發生在低收入和中等收入國家[2]；在非洲，宮頸癌是2018年當地女性癌癥相關死亡的主要原因。2018年中國有10.6萬例宮頸癌病例和4.8萬例宮頸癌相關死亡病例[3-4]。

由于人們對宮頸癌高危因素和癌前病變的認知不斷加深，女性宮頸癌篩查得到了政府的大力支持和推廣[5]；隨著宮頸癌疫苗的誕生，HPV疫苗的有效性及安全性已經取得了巨大提升，表現為超過90%的疫苗接種者在預防宮頸癌癌前病變方面較未接種者有較大優勢[6]；這都使得全球范圍內與宮頸癌相關的發病率及死亡率有所下降。

1 宮頸癌的手術治療

傳統意義上的宮頸癌治療方法包括全子宮切除術、子宮根治性切除術伴或不伴淋巴結清掃以及放化療等，其中手術治療一直是治療宮頸癌的基石。數十年來，隨著研究的不斷深入，人們根據腫瘤的大小、浸潤深度及轉移情況對宮頸癌進行詳細的分期，在制定治療方案時綜合考慮疾病的臨床分期、患者的年齡及生育需求等因素，采用以手術和放療為主，化療為輔的綜合治療方案。雖然目前早期宮頸癌(ⅠA1～ⅠB1期)保留生育手術的施行已經得到業界普遍的認可[7]，但更多的中晚期患者只能選擇不保留生育功能的手術(主要包括筋膜外子宮切除術(A型)、改良根治性子宮切除術(B型)、根治性子宮切除術(C型)和超根治性子宮切除術(D型)，C型手術又分為保留膀胱神經(C1型)和不保留膀胱神經(C2型)、盆腔廓清術或腹主動脈±盆腔淋巴結切除分期手術等術式[8]，這導致絕大多數宮頸癌患者的盆底生理性結構遭到嚴重破壞，由此帶來的術后并發癥案例在婦科腫瘤的臨床工作中屢見不鮮，成為困擾患者和醫生的一大難題。

2 宮頸癌根治性子宮切除術對女性盆底功能的影響

傳統的宮頸癌根治性子宮切除術在切除子宮時會切斷子宮的主韌帶、骶韌帶及部分宮旁組織，造成盆腔自主神經的損傷，盆底部支撐組織解剖結構紊亂；同時，切除宮頸和/或部分陰道使得陰道長度縮短，宮頸黏液分泌減少。這些因素導致超過70%接受根治性子宮切除術的患者術后會出現排便困難、陰道干澀等盆底功能障礙的癥狀。

2.1 膀胱功能障礙 由于逼尿肌(支配膀胱肌肉)、尿道括約肌和盆底筋膜的盆腔自主神經被損傷，膀胱頸部失去支撐，部分患者術后會出現排尿困難、腹壓排尿、尿潴留、尿頻、尿急、壓力性尿失禁、尿猶豫或尿路感染等癥狀，根據尿流動力學的診斷可分為：應激性尿失禁(SUI)、低膀胱順應性(LBC)、逼尿肌過度活動(DO)、最大膀胱容量(DMCC)下降、復合膀胱貯存功能障礙等。多項研究表明，根據術后隨訪時間不同，膀胱功能障礙的發生率從12%～85%不等；其術后短期發生率明顯高于遠期發生率。且發生功能障礙的程度與選擇的術式密切相關：保留膀胱神經的C1型術式在不增加術后腫瘤復發率的基礎上，在減輕術后膀胱功能障礙方面明顯優于其他術式。

2.2 腸道功能障礙 雖然根治性子宮切除術未直接損傷直腸內外括約肌及肛提肌、恥骨直腸肌等輔助排便肌肉，但術中在離斷子宮骶韌帶時部分神經纖維(如陰部神經等)受損，使得來自直腸的排便刺激無法傳遞到脊髓和大腦的高級中樞；同理，來自高級神經中樞的電信號也無法被效應器所接受，導致部分患者術后出現排便感覺缺失、排便困難及便秘等癥狀。術中大面積切除宮旁組織使得直腸前傾角消失，失去對肛竇的保護；盆底支撐結構的缺失使尾骨直腸肌及尾骨肛門韌帶承擔更大的腹壓傳導，這些因素導致部分患者出現腹瀉及大便失禁等癥狀。相關研究指出，根治性子宮切除術后排便障礙的發生率可達約40%[9]。

2.3 性功能障礙 根治性子宮切除術后患者性功能障礙一直未能引起業界的普遍重視，隨著宮頸癌的發病年齡日趨年輕化，相關訴求在臨床工作中越來越常見。歸咎于術后解剖結構的改變、患者神經心理因素及社會經濟等因素的影響，子宮切除術后性功能障礙的發生率高達70%。患者常因宮頸和(或)部分陰道的缺失，導致陰道干澀，黏液分泌減少，彈性降低；術后盆腔纖維化可發生慢性盆腔痛；患者的心理壓力及性伴侶對疾病的恐懼、焦慮等因素均可導致根治性子宮切除術后患者發生性功能障礙，主要表現為性欲缺失、性興奮異常、性高潮障礙及性交痛等癥狀；這嚴重影響了宮頸癌患者及其伴侶的生活質量。

3 術后對女性盆底功能的恢復采取的干預措施

除了在保證腫瘤預后的基礎上選擇進行保留盆腔自主神經的手術外，還有多種方式去應對術后盆底功能障礙，如:術后護理、自我鍛煉、藥物治療、物理療法以及心理干預。

3.1 術后護理 對接受根治性子宮切除術患者每天的飲水和排尿情況進行記錄和分析，以判斷患者的生理特征；盡早夾閉導尿管，間隔開放，開放時囑患者配合做排尿動作；鼓勵患者下床運動，指導填寫膀胱功能訓練表，并囑患者有意識地延遲排尿時間，最終使得排尿間隔在2～3 h/次，直至拔除導尿管，患者恢復自行排尿。

3.2 盆底肌鍛煉 Kegel運動由美國心理學家Kegel于1948年首次提出，是一系列收緊肛門及陰道盆底肌肉群的動作，現在已經廣泛應用于各種需要增強骨盆肌強度的疾病治療，如：盆腔器官脫垂導致的各類尿失禁；醫源性盆底組織缺失等。訓練時囑患者取仰臥位，雙腿微微分開，進行腹式呼吸并做排尿、排便動作，緩慢收縮與放松，間隔10 s后重復以上動作，每次訓練持續15～30 min，每天訓練次數不少于2次。Kegel運動通過反復鍛煉盆底肌，增強直腸與尿道括約肌張力，促進各肌群間的協調性，幫助患者術后排便。

3.3 電刺激 電刺激指通過電極對患者不同部位施加不同頻率和脈寬的電流，從而刺激肌肉被動收縮。單純骶骨神經刺激對盆腔惡性腫瘤多模式治療后大便失禁有一定改善作用，骶骨神經刺激降低了大便失禁的次數，并改善了患者排便的緊迫性[10]。1項多中心隨機對照試驗證實了經皮電刺激對宮頸癌Ⅲ級根治性子宮切除術后下尿路癥狀的減輕起積極作用[11]。

3.4 低頻電刺激聯合生物反饋療法 低頻電刺激聯合生物反饋療法是目前普遍接受的治療盆底功能障礙的一線療法。一項隨機對照試驗證實，與對照組相比，接受盆底康復治療的患者盆底肌肉力量明顯增強，骶神經刺激興奮閾值明顯降低；患者性活躍及高生活質量比例有明顯改善[12]。與傳統的單純性盆底肌肉生物反饋訓練相比，這一治療模式無疑擁有更好的療效和發展前景。

3.5 中醫治療 中醫藥作為我國獨有的診療方式在宮頸癌術后患者康復過程中表現出良好的潛力。相關研究指出，辨證施食、足浴、針灸及穴位按摩等療法在術后患者胃腸功能、膀胱功能恢復和生活質量改善方面起正向作用[13]。

3.6 藥物治療 目前，使用藥物治療宮頸癌術后盆底功能障礙的療法大多停留在實驗階段，部分藥物仍是對癥治療，如使用鹽酸坦洛新治療術后患者輕、中度的排尿障礙等。在一項與安慰劑的比較中，服用甲氨膽堿和西沙必利的受試者可能在術后一個月有更好的膀胱功能及較低的排空后殘余尿量[14-15]。

3.7 心理治療 心理治療在一定程度上緩解了患者的焦慮與恐懼等消極情緒，使其能正確認識疾病，克服認同延遲及失能評價，避免角色行為異常的發生[16]。