國醫大師劉尚義從臟神入舍論治失眠經驗*

余 丹，謝貞明，唐東昕，龍奉璽△

(1.貴州中醫藥大學，貴州 貴陽 550025；2.貴州省中醫腫瘤傳承與科技創新人才基地，貴州 貴陽 550025)

國醫大師劉尚義，貴州中醫藥大學教授、主任醫師，研究生導師，第三批、第四批全國老中醫藥專家學術繼承人導師。從事中醫、教學臨床50余載，學驗頗豐，以中醫理論為指導，在中醫內傷、外瘍以及雜病的診療和丸、散、膏、丹的研制方面成果非凡。治病強調“平衡陰陽、損有余、補不足、內外修治”，治療腫瘤，強調病證結合，用方不拘古，當變則變。

失眠是多種原因造成入睡困難、睡眠深度或頻度過短，睡眠質量下降，總睡眠時間減少為主要癥狀的一種常見疾病[1-2]。因生理性、病理性、精神心理性及藥物性因素等均能引起繼發性失眠，失眠甚者導致日間功能障礙。古代醫學文獻中并無失眠病名記載，但可將失眠歸屬于“不寐”“不得臥”“目不瞑”等。《靈樞·大惑論》云：“黃帝曰：病而不得臥者，……故目不暝矣。”現代雖可用鎮靜劑誘導睡眠，但不能確保睡眠質量以及生活品質。劉尚義教授認為，五臟舍五神則能正常安臥，但失眠病機總屬邪實正虛，不論邪實或正虛均可擾亂臟腑氣機，使五臟神不入五臟，故治療當扶正祛邪，調整臟腑氣機，引神入舍。小結劉老從臟神入舍治療失眠經驗如下。

1 五神不入五臟失眠

劉老認為失眠的根本，不外乎邪擾臟損，五臟不藏五神，神游離于外，故人不安寐，正虛臟損與邪實并存，臟損不養神，邪實擾神，故神難入舍而失眠。誠如《景岳全書·不寐》道：“不寐證雖病有不一。然惟知邪正二字，則盡之矣。蓋寐本于陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐。”劉老指出失眠病因雖繁，然神不安舍是其根源。故治療以祛邪扶正，引神入舍為準則。

1.1 心不藏神失眠 心不藏神也可造成失眠，心不藏神病因可囊括為心神失養或邪擾心神兩端[3]，《素問·六節藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也”。“心藏神”，心主血脈，精微物質經脾胃運化，上奉心肺化赤而養心神，若心血虛不能養神，心神失養則失眠，誠如《景岳全書·不寐》中所言：“血虛則無以養心，心虛則神不守舍，……以致終夜不寐即忽寐忽醒而為神魂不安等證”。若邪氣擾動心神也成失眠，如《古今醫統大全》道：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過傷，火熾痰郁而致不眠者，多矣”。指出痰火擾神，情志疏泄不暢，致使氣郁化火，火與痰結上擾于心，使神不藏于心而失眠。

劉老認為心主神志，主導精神、意識、思維活動，若因精神心理因素、藥物性及病理性因素等影響，使人長期憂心忡忡，心氣郁結，使氣血循行不暢，氣血不能濡養心神；或因此生瘀生濕，甚則郁而化火，火邪灼津成痰，氣、痰、瘀相互膠結為患，侵擾于心，均可影響心神潛藏，出現以入寐艱難，甚則徹夜不寐為主的失眠[4]。

1.2 肝不藏魂失眠 人的睡眠與魂的安定守舍也相關[5-6]，《血證論·臥寐》道：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝則不寐。”肝藏血舍魂，血由脾胃化生而藏于肝，血盛乃能藏神，肝臟氣機協調有秩，神魂安寧而夜寐安和。若肝受邪，魂不守舍也會導致失眠，《普濟本事方》載：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也”，又《柳寶詒醫案·神志》中載：“人身魂藏于肝，肝有伏熱，則魂氣不得安其舍，而浮越于上。凡驚魘不寐，驚悸諸病，由于此者誠多。”因平人夜臥，魂入肝則寐，若肝受邪，木火擾魂，則魂不能藏，故失眠。若肝血受損、情志不暢或邪氣干擾，引起肝臟氣機不暢，血脈不利，也能造成失眠，如《金匱要略廣注》道：“虛煩不眠者，血虛生內熱而陰氣不斂也，肝虛者，血不歸經，故虛煩不眠。”

劉老認為，肝藏血充足且不受邪擾，魂內守藏養于血中，則睡臥安寧。但由于情志疏泄異常或邪氣干擾等，一則，損耗臟腑氣血津液，使肝藏血量不夠，魂不能潛藏；另則，肝疏泄失度，氣機失常，擾動肝魂。以上均易影響肝魂安寧，使魂不藏肝而夜臥魂夢不安。

1.3 肺不藏魄失眠 《黃帝內經太素·調陰陽》中有：“魄，肺之神也”，肺藏魄，肺為魄舍。魄為肺中陰精所生，肺為魄舍，魄主安臥，精足則魄安，若肺虛精弱，魄無所依，歸藏不得，人即不得安臥[7]。《續名醫類案》有載：“一人病昏昏默默，如熱無熱，如寒無寒，欲臥不能臥……肺藏魄，神魄失守，故見此癥”，出現情志低迷、默默不言，欲臥不能臥的失眠，提示與魄失藏有關。若邪氣犯肺，蒸騰魄精，精氣泄而不藏魄也會造成失眠。如《癥因脈治·不得臥》曰：“肺壅不得臥之因：或肺素有熱，金被火刑；或肺家有痰，肺氣閉塞……”。此外，肺精虛，不能養魄也可造成失眠，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》曰：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復不能食，常默然，臥不能臥，欲行不能行……”蓋肺陰受損，魄神失養，陰火乘勢上擾，魄難能入舍亦成失眠。

劉老認為，肺主氣舍魄，魄為陰神，肺精足，無邪擾，則魄安人寐。但肺臟內損、肺精耗損或外邪傷肺、邪擾肺傷，使魄神無所依附，則易出現以睡眠輕淺易醒，入睡后頻頻醒來為主之失眠。

1.4 脾不藏意失眠 脾藏營，營舍意，營氣源于脾中水谷精氣，滋養五臟，潤澤六腑，充盈脈道。脾為后天，化生氣血，脾氣健運，水谷精微源源不斷化生，血脈調和，脾意強健。故正虛或邪擾造成脾不藏意的失眠，失眠以思慮綿綿不休為主[8]。《類證治裁·不寐論治》曰：“由思慮傷脾，脾血虧損，經年不寐”，若因思慮傷脾，脾虛化生氣血失常，致使營氣不充，脾精不足，意失所養，意不入脾舍。此外，若脾虛健運失職，為濕所困，進一步妨礙意入脾舍，亦發失眠。如《靈樞懸解》曰：“脾脹者，善噦，四肢煩悗，體重不能勝衣，臥不安”；《溫病條辨》云：“足太陰寒濕，舌白滑，甚則灰，脈遲，不食，不寐”，其實質均為脾土為濕所困，運化失職，使食滯水停，脾意不能內守。

劉老認為，脾胃為中土，運轉灌溉四旁臟腑，且脾胃為氣機升降中軸，脾胃升降帶動氣機升降出入，五神也隨之升降出入，維持正常睡眠。若因思慮紛紜，氣結傷脾；或邪氣直中于脾，一則使脾運不健，氣血化生不足；二則使脾虛為濕困，均妨礙脾藏意功能，使脾意不藏而現思慮紛紛、睡眠潛伏期延長為主之失眠。

1.5 腎不藏志失眠 腎也與失眠息息相關，如《傷寒論》：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”且腎藏精，精舍志，則腎志入舍也影響睡眠，如《血證論》道：“寐者，神返舍，息歸根之謂也。”又《素問·上古天真論》道：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之。”腎藏五臟六腑之精，臟腑精氣充足，則精神內守，人即安寐。且腎與腦關系密切，腎主骨生髓，髓液匯聚上通于腦，腦藏元神，故腎與睡眠也息息相關，腎精充沛，滋養髓海，則元神寧靜，神藏而安寐。腎臟作為志舍，對腎志具有守護和滋養的職責，腎臟損傷會直接累及志[9]。《素問·調經論》：“人久坐濕地，強力入水即傷腎，……腎神失守，神志失位”，蓋腎受邪，使腎志亡失，神志離其本位，也會失眠。此外，若腎精不足，不能養志，志不入舍，也會造成失眠，如《馮氏錦囊秘錄·雜癥大小合參》道：“壯年腎陰強盛，則睡沉熟而長；老年陰氣衰弱，則睡輕而短”。

劉老認為，腎精充足，腎志潛藏，睡眠得安；若因先天稟賦不足、后天勞欲耗精或久病損及造成腎精不足，腎志不充，或志不入舍則失眠。各種原因損及腎，一方面則腎虛不能充盈髓海，使元神之腑空虛則失眠，另一方面則腎精虛不藏腎志，腎志浮越于外夜寐早醒、醒后不能再寐之失眠。

2 用藥經驗

劉老指出，人的睡眠由臟神調控，依賴營衛陰陽調節，因此睡眠與臟腑功能調和息息相關。同時，各種內外因素也容易使臟腑氣血陰陽協調平衡失調，相應影響五臟神的正常入舍潛藏，從而導致失眠。

失眠若因肝氣疏泄失常、過度思慮傷及心脾，使氣血瘀滯、肝不藏魂、心不藏神、脾不藏意，神魂意居藏不安而成，治療主以疏肝健脾養心，常用柴胡、當歸、酸棗仁、柏子仁、五味子養血安神。若因肺臟內虛，肺引魄下藏肅降之力不足；或邪擾于肺，蒸騰魄精，使精氣泄而不藏魄，治以生津潤燥，常用百合、二冬、五味子、玉竹、石斛、黃精等[10]。若因邪氣直中脾胃[11]，或脾胃內傷，營衛匱乏或濕邪困脾，使意不充不入舍，治療上主以健脾和胃，常用黃芪、白術、太子參、山藥、豬苓、茯苓等藥。若邪氣蒸騰，耗傷精血，累及腎精，又見陰虛陽熱之證[12]，因腎精為人體元陰，腎精虧損，無源充髓實腦，且精虛于下，臟神潛藏無淵，勢必浮越于上而不入舍而失眠，治以填補腎精，常用龜甲、生地黃、枸杞子、黃柏、山萸肉、覆盆子等藥滋腎精，潛腎志。

3 典型病案

患者陳某，男，43歲，因“肝癌術后化療9個月復發，伴肺轉移3周”于貴州中醫藥大學第一附屬醫院國醫堂門診就診。患者于2019年12月于貴州省人民醫院行“肝癌切除術”，術后恢復良好，于2020年1月開始行經皮肝動脈灌注化療栓塞術治療，化療基本順利。2020年8月復查胸部計算機斷層掃描(Computer Tomography，CT)提示：(1)雙肺新增多發結節影，結合臨床病史，考慮轉移瘤。(2)左肺上葉舌段肺大泡，同前。(3)右肺中葉內側段、左側上葉下舌段及雙肺下葉基底段少許慢性炎癥纖維鈣化灶。肝臟增強CT對比2020年4月顯示：(1)肝癌切除術后改變，術區少許積液，較前相仿。(2)肝右葉經皮肝動脈灌注化療栓塞術改變。(3)殘余肝內多發異常增強灶，病灶較前明顯增多、增大。2020年9月行第二周期解救化療，病人自述：入睡困難，多夢，寐而不酣，夢多輕淺，頻頻醒來，伴情志默默，胸悶氣憋，小便尚可，大便稍干難解，查其舌脈：舌淡少津，苔薄白，脈弦，右寸沉郁。西醫診斷為：肝癌術后復發并肺轉移，癌因性失眠；中醫診斷為：肝巖(肺不藏魄證)，方藥如下：醋鱉甲(先煎)20 g，莪術10 g，酒炒水蛭6 g，干石斛20 g，百合20 g，炒酸棗仁20 g，干姜20 g，桔梗10 g，肉桂3 g。15劑，日1劑，水煎分3次服。囑患者暢情志，服藥期間忌食辛辣刺激、生冷不易消化等食物。

二診：患者訴睡眠癥狀有所改善，胸悶緩解，大便通調，診其脈，舌淡紅，苔薄白，脈弦。處方：醋鱉甲(先煎)20 g，莪術10 g，酒炒水蛭6 g，干石斛20 g，百合20 g，炒酸棗仁20 g，山萸肉20 g，杏仁10 g，肉桂3 g。15劑，煎服法同前。期間電話隨訪，患者表示睡眠狀況逐步得到改善，余無特殊不適，囑患者服完后繼予上方服用，定期復診調藥。

按：本案患者肝癌術后化療9月余，化療藥物如同“藥毒”，直達臟腑，損及陽氣，陽氣溫煦則肝木條達，陽虛則條達受郁，肝木反侮肺金，邪氣亦隨之侮之，促使癌瘤轉移至肺；邪氣雍滯于肺，使肺氣機不利，故出現胸悶氣憋；邪氣聚于肺中，肺魄無居可藏，浮越于外，故見失眠，而情志默默不暢；且肺與大腸互為表里，肺氣雍滯累及大腸氣機，大腸傳導失司故大便不利；肺為相傅之官，主治節，肺氣雍滯一則輸布水津失職，水津不能上承于口故少津，肝癌術后耗傷氣血則舌淡；另一則，肺輔心行血能力受抑，故出現右寸脈沉郁。四診合參，考慮此案患者失眠為肺不藏魄失眠。考慮肝癌為基礎疾病，故在治療中以鱉甲、莪術一咸一辛，達到軟堅散結、破血消癥之功；水蛭通上達下，走竄逐絡，攻散毒邪；石斛、百合養肺津，干姜溫中散寒，溫肺化飲，還蘊含溫土榮木之意，肉桂溫中，利肝肺氣，四藥合用除養肺之陰陽，還蘊含陰得陽助則化源無窮之意；炒酸棗仁氣平益肺，治邪結氣聚，安五臟；桔梗載藥上行，開提肺氣，有提壺揭蓋之意，使肺氣得宣，大腸傳導有度。二診原方基礎去珍珠母，易干姜為山茱萸、桔梗為杏仁，因山茱萸凜天秋氣而成，入肺經，得地之木味，入肝經，氣味俱降，氣平益肺，味酸生津益肝，使肝肺榮和，則魂魄潛藏；杏仁味苦入肺，能制肺，使肺金下行而下肺氣。易藥以行肺中雍滯，使肺魄有居可藏。處方用藥升降相應、攻補兼施，則邪去正安，肺魄有藏，則失眠得解。