國醫大師張震基于疏調氣機理論治療不孕癥經驗

普文靜

(云南省中醫中藥研究院，云南 昆明 650000)

不孕癥是婦科常見疾病，始見于《內經》。中醫稱“全不產”、“斷續”。近年來其發病率呈上升趨勢，是影響育齡夫婦生殖健康的主要疾病。病因較多，首要病因診斷依次是：排卵障礙、精液異常、輸卵管異常、不明原因的不孕、子宮內膜異位癥和其他如免疫學不孕[1]。國醫大師張震，是開創我國中醫證候學系統研究的先驅學者之一，全國第五批國醫大師、全國名老中醫藥專家，中西醫結合資深研究員、教授、主任醫師。疏調氣機湯是國醫大師張震基于“疏調氣機”理論首創的名方，藥物組成：柴胡、炒白芍、炒枳實、制香附、郁金、川芎、丹參、白術、茯苓、仙靈脾、薄荷、甘草。功于疏肝解郁，疏暢氣機，理氣活血。用于治療肝郁不舒，氣機失調有關病證。張老認為疏調氣機為中醫內治大法之一，倡導從疏調氣機角度出發，以疏調氣機為根基，對多種病癥辨病與辨證論治相結合，臨床每獲良效。筆者有幸跟師學習，受益匪淺，現將張老治療不孕癥的經驗總結如下。

1 病因病機

中醫認為，腎為先天之本，父母之精相博，兩性相合，始成胎孕。不孕癥病機多與肝、脾、腎有關。腎為先天之本，腎精虧虛，腎氣不足，沖任氣血失和。脾為后天之本，脾虛則氣血生化無源，影響生育并可致不孕。肝藏血，負責儲存血液和調節血液流動，在調節人類精神和心理方面發揮著重要作用。張老認為不孕癥的病因治療從臟腑角度主要責之于肝、脾、腎三臟功能失調。肝氣不舒可致疏泄失司，血海蓄溢失常或氣郁化火陰血暗耗，天癸不能以時下而孕不可成。脾胃虛弱氣血生化乏源致天癸量少而先后不定難以成孕，或因脾失健運，痰濕阻內經脈不通而致不孕。此外氣滯、血瘀、痰阻、宮寒；中任督帶脈不調等皆可導致不孕。腎氣虧虛則難以攝精成孕，腎陽不足不能溫化腎精則難以成孕，腎陰不足虛熱內生擾動血海，致天癸不足難養胞脈而難成孕。而婦人多憂忿郁傷情，且肝郁甚亦郁[2]，故不孕癥的治療應結合女子生理特性。基于“疏調氣機”，從多個角度進行綜合考慮后多方面同時進行治療。構建以肝為主體，脾腎為兩翼的“一體兩翼”基本治療理念。

2 治療特色

2.1 重視疏調氣機的運用，以自創“疏調氣機湯”為基礎，臨證加減 傳統中醫理論認為婦人病多憂忿郁傷情，且肝郁甚亦郁。肝主“謀慮”，與精神情志密切相關，肝氣條暢，則氣血調和，且肝主疏泄，暢達全身氣機，促進氣血津液的運行輸布，肝郁氣滯，氣機不利，血行受阻，沖任瘀滯，經血滯于胞宮久則難以受孕則為不孕之癥。因此，疏調氣機，舒肝解郁，行氣活血，有利于氣血通暢，沖任調和，經行和順，胞宮通暢則受孕無阻，故在治療中疏肝理氣，調理沖任，活血化瘀，是施治的重點，肝疏泄功能正常，氣機調暢則氣血調和，經行通暢[2]。人體氣機升降來源于《黃帝內經》的理論體系，是人體正常生命活動的基本形式。《醫學求是》：“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病皆得其要領。”人體氣機升降有3組主要矛盾：心與腎為升降之根本、脾與胃為升降之中軸、肝與肺為升降之外輪。臟腑氣機的升降猶如一架生命之車，使人體生命活動正常運轉不息。在病理狀態下，臟腑氣機升降失常，臨床上方劑配伍組成與遣方用藥，須運用升降相反相成的不同作用趨向的藥物，使氣機升降恢復正常，升降有度[3]。因此，張老注重疏肝理氣的運用，結合其臨床診療與科研工作60余年，自創“疏調氣機湯”(方藥組成：柴胡、白術、白芍、丹參、茯苓、川芎、丹參、枳實、薄荷、香附、郁金、仙靈脾、生甘草)為基礎方，國醫大師張震認為疏調氣機治療法則：標本兼顧，攻補得宜，病、證、癥三對應而有所側重。制方理念：疏調為本，一體兩翼，不偏不倚，便于化裁。組方設計：以四逆散為核心基團和主體，輔以健脾益氣為兩翼及協同增效藥物。功效：疏肝解郁，疏暢氣機，理氣和血。主治：肝郁不舒，氣機失調有關病證。并在此基礎，審證求因，辨證加減，如痰濕內阻者加蒼術、半夏燥濕化痰，厚樸、陳皮寬中理氣：脾胃虛弱者白術、白術健脾和胃。痰氣交結者加前胡、桔梗、枳殼以化痰理氣：氣逆不降，噫氣不除者，加旋覆花以化痰降逆：胸膈滿悶較甚者，加薤白、枳實以理氣寬中：肝郁化熱心煩口干者，可加黃芩、梔子以清熱；氣滯血瘀，小腹脹痛者加青皮，枳殼，延胡索，川芎：寒濕凝滯，宮冷久不受孕小腹冷痛者加肉桂，炒小茴香，臺烏，澤蘭：肝腎陰虛，腰膝酸軟者加續斷，桑寄生，菟絲子，氣血虛弱，腹痛綿綿者加黃芪，專證專方，靈活加減，臨床使用得當，往往效果較佳[5]。

2.2 整體觀念與辨證論治相結合 由于不孕癥的原因復雜，臨證需辨證論治，而治療不孕癥大多較困難，療程較長，但亦有通過短期一般治療即受孕者，臨證必須因人施治。國醫大師張震認為不孕癥的辨證要點在于臟腑、氣血、經絡的寒、熱、虛、實。治療重點是溫養腎氣，填精益血，調理沖任、氣血，使經調病除，則胎孕可成。常見的證型是腎虛、肝氣郁結、瘀滯胞宮和痰濕內阻。

2.2.1 腎虛證 (1)腎氣虛證癥見：婚久不孕，月經不調或停閉，經量或多或少，色黯：頭暈耳鳴，腰酸膝軟，精神疲倦，小便清長：舌淡、苔薄，脈沉細，兩尺尤甚。國醫大師張震認為腎氣不足，沖任虛衰，不能攝精成孕，而致不孕：沖任失調，血海失司，故月經不調，量或多或少：腰為腎之府，腎虛則腰酸膝軟：神疲，小便清長，舌淡、脈沉細，尺脈弱均為腎氣虛之象。在治療中酌情使用補腎益氣，溫養沖任之品，共奏滋陰補腎、固中、助孕、安胎之功。方中常用熟地、菟絲子、杜仲、鹿角霜溫養肝腎，調補沖任，使精血充足，沖任得養，胎孕可成。(2)腎陽虛證癥見：婚久不孕，月經遲發，或月經后推，或停閉不行，經色淡暗，性欲淡漠，小腹冷，帶下量多，清稀如水。或子宮發育不良：頭暈耳鳴，腰酸膝軟，夜尿多，眼眶黯，面部黯斑，或環唇黯，舌質淡黯，苔白，脈沉細尺弱。國醫大師張震認為腎陽不足，命門火衰，以致寒凝而不受孕。因此，在治療中特別重視調理沖、任督脈，方中酌情使用歸、鹿等血肉有情、通補任督之品，調補腎之陽。(3)腎陰虛證。如陰虛火旺，方中酌情使用天花粉、白芍、丹皮、知母之類滋陰降火。

2.2.2 肝氣郁結證 癥見：婚久不孕，月經或先或后，經量多少不一，或經來腹痛，或經前煩躁易怒胸，脅乳房脹痛，精神抑郁，善太息，舌黯紅或舌邊有瘀斑，脈弦細。張老認為肝氣郁結，氣機不暢，疏泄失司，血海蓄溢失常，故月經或先或后，經量多少不一。肝失條達，氣血失調，沖任不能相資，故婚久不孕；肝郁氣滯，血行不暢，不通則痛、故經來腹痛，經前煩怒、胸乳脹痛，脈弦。國醫大師張震在治療中酌情使用疏肝解郁、理血調經之品，共奏疏肝理氣、解郁安神、養血調經、助孕、安胎之功。方中常酌情使用柴胡、郁金、香附、枳殼、佛手、青皮、合歡花疏肝解郁，調補沖任，使精血充足，沖任得養，胎孕可成。

2.2.3 瘀滯胞宮證 癥見：婚久不孕，月經推后或周期正常，經來腹痛，甚或呈進行性加劇，經量多少不一，經色紫黯，有血塊，塊下痛減。有時經行不暢、淋漓難凈，或經間出血，舌質紫黯或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦或弦細澀。國醫大師震認為瘀血內停，阻滯沖任胞宮，月經推后，不能攝精成孕，故婚久不孕，瘀血阻滯。中任不暢，不通則痛，故經來腹痛，經色紫黯有塊，瘀阻胞宮，血不歸經，故經來難凈，或經間少量出血，舌黯脈澀也是瘀滯之征。在治療中酌情使用逐瘀蕩胞，調經助孕之品。方中常酌情選用赤芍、澤蘭、丹參、當歸、川芎、莪術、三棱等活血化瘀行氣之品等以改善盆腔瘀滯，促進懷孕。

2.2.4 痰濕內阻證 癥見：婚久不孕，多自青春期始即形體肥胖，月經常推后、稀發，甚則停閉不行，伴胃脘痞滿，悶塞不舒，胸膈滿悶，納呆，口淡不渴，或偶惡心嘔吐，頭暈目眩，頭重如裹，小便清，大便溏軟，舌淡紅，舌體胖大、邊有齒痕、苔白厚膩，脈沉滑。國醫大師張震認為痰濕內阻，阻滯沖任胞宮，氣血化生無源，沖任不暢，痰濕瘀阻胞宮，不能攝精成孕，故婚久不孕，沖任不暢，故月經后期，經量少。在治療中常酌情使用祛濕除痰，調經助孕之品。方中常常酌情使用浙貝、澤蘭、車前子、陳皮、薏苡仁、半夏、茯苓、炒白術、瓜蔞殼、蒼術、厚樸、豆蔻等活血化瘀行氣之品等以改善痰濕內阻，氣滯不暢，以化痰祛濕，理氣和胃，從而改善盆腔瘀滯，促進懷孕。

2.3 倡導中西醫協同 國醫大師張震認為雖引起不孕原因很多，但通過中西協同診治能夠增加受孕幾率，故在臨床診療中提倡中西并重，中西結合協同治療。張老認為從西醫的角度受孕是一個復雜而又協調的生理過程，此環節中任何一個異常，便可導致不孕癥。故中西協同治療有助于改善助孕情況及生理環境。應根據不同的致病因素采用不同的中西協同治療方法。對于病因明確的，應積極采用相應的措施治療，以提高其懷孕質量。對于不明原因造成的不孕，可以嘗試采用現代醫學與中醫藥聯合調整精神狀態、生活習慣來改善精液質量，若效果不明顯，或合并其他不孕原因、女方年齡大、不孕年限長等，應及時采用輔助生殖技術。

2.4 重視臨診心理疏導 國醫大師張震認為情志舒暢有助于增加受孕幾率。每臨床診療中囑患者注重日常情緒的調試，避免長時期精神緊張、抑郁或焦躁，尤其是在月經前期、經期更應注重心理與生理衛生，勞逸結合，避免過度勞累和劇烈運動，保證充足的睡眠。非生理期適當鍛煉，增強體質、提高自身免疫力。再者，注意飲食結構，忌食或少食辛辣刺激性食物。張老常說：“隨著現代經濟社會的發展與生活水平的提高，人類正不斷經受著來自社會和自然界的壓力，并由此給健康帶來一定的危害及影響。隨著生活節奏的加快，競爭加劇，部分人群自我保護意識越來越強，諸事追求完美的人越來越多，于是較敏感之人，常處于“百憂其心”的緊張狀態，每因夙愿難償而情志不舒，致使氣機郁滯，肝失疏泄，氣機不暢，血行受阻，沖任瘀滯于胞宮而發此病”[2]。因此，國醫大師張震從治療本病的臨床實踐中總結到情志因素在本病中的重要作用，且該病主體為不同年齡階段女性，來自社會、家庭、工作的多方壓力無疑對病情加重有關，故臨床診療中，每遇此病人，張老均耐心勸說開導，消除其緊張情緒，正確引導個人情緒的適應性調節。

3 典型病案

郭某，女，32歲，初診日期：2015年9月14日。主訴：婚后未避孕而未孕2年。患者平素月經后期，經行量少，色暗，經前伴乳房脹痛煩躁，舌微紅，脈弦。末次月經2015年8月23日。此前未曾進行系統治療，患者素工作壓力大，性情抑郁與煩躁交替，易感疲勞。查體：患者神清，精神可，近期體重無明顯變化，腹部無壓痛、反跳痛，無陰道流血。彩色多普勒超聲報告示：盆腔、子宮、雙側附件、膀胱未見異常。性激素6項、支原體衣原體、宮頸分泌物培養檢查單示未見異常。其配偶檢查報告未見異常。LH：10.12 mU/mL，FSH：5.67 mU/mL，A MH：3.97 ng/mL。中醫診斷：全不產。西醫診斷：原發性不孕。辨證屬：肝氣郁結證。診斷依據：患者平素性情抑郁，肝氣郁結，氣機不暢，血行瘀阻，結于沖任，肝失條達，肝經阻滯，氣血瘀結于胞脈故不孕。予“疏調氣機湯”為基礎酌情加減治療。

處方：醋炒柴胡10 g，白芍10 g，白術10 g，茯苓20 g，丹參15 g，川芎10 g，薄荷6 g，香附12 g，郁金12 g，淮山藥20 g，山茱萸10 g，熟地15 g，黨參20 g，菟絲子20 g，桑寄生15 g，續斷15 g，淫羊藿15 g，生甘草6 g。6劑，水煎服，每日3次，2天1劑。

2015年10月16日二診：心情較前舒暢，時感多夢，睡眠不佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉細。予上方基礎上予合歡皮15 g，夜交藤20 g。6劑，水煎服，每日3次，2天1劑。2015年11月13日三診：自訴服上方后，月經期小腹及乳房已不覺痛感，性情較前平和。予上方繼續6劑水煎服，每日3次，2日1劑。2016年 1月26日四診：患者兩月月經未至，B-HCG37594 mIU/mL，孕酮36.77 nmol/L，雌二醇1083.85 pg/mL。彩超提示宮內早孕6周，確診宮內妊娠6周。矚患者心態平和，飲食清淡，定期孕檢及復查，并定期隨訪。

按：患者肝氣不疏，氣機不暢氣血瘀滯胞宮，日久胞宮失養不孕，方中柴胡疏肝解郁，白芍養血調經，柔肝緩急，兩藥相配使肝氣得疏、肝血得養，共為君藥。山茱萸補益肝腎、山藥脾腎雙補、熟地填精益髓，重在補腎，三藥共為臣藥，同補肝脾腎三臟，即“三陰并補”。香附疏肝解郁、調經止痛，郁金行氣解郁、活血止痛，二藥與柴胡相配增其疏肝解郁之功，并有養血調經之效。川芎活血行氣，為血中氣藥，佐君藥疏肝氣、補肝血。氣滯易致血瘀，瘀血不去則新血不生，丹參活血祛瘀通經，使瘀血去、新血生，助白芍補養肝血，與川芎相配則增活血行氣之功。木郁克土，見肝之病知肝傳脾當先實脾，故用黨參、白術、茯苓健脾益氣，使氣血生化有源，并使氣旺血行，助丹參、川芎行氣活血。菟絲子、桑寄生、續斷皆可補益肝腎，助山茱萸補益脾腎之功，肝腎同補則使肝血與腎精互相資助相互化生。淫羊藿溫補腎陽，意在微微生火，鼓舞腎氣，即“少火生氣”。肝郁則易化火，薄荷辛涼，可助柴胡疏散郁遏之氣，并可透達肝經郁熱。甘草可助黨參、白術、茯苓健脾益氣，調和藥性，二者為使藥之用。全方用藥平和、氣血兼顧、肝脾腎三陰同調，可達疏肝調經助孕之效用[5]。

4 小結

近年來不孕癥的發病率逐漸升高，紿患者的身心及家庭都帶來了較大的壓力。由于不孕癥的原因復雜，臨床中以“疏調氣機湯”為基礎處方加減辨證論治不孕癥，可有效調整患者的月經情況，改善患者排卵障礙，增強患者卵巢儲備功能，提高各種因素所致不孕患者妊娠率。隨著對于以“疏調氣機湯”為基礎處方辨證論治不孕癥更加深入的研究，探討其治療不孕癥的作用機制，為臨床治療不孕癥提供更多的借鑒與思路，為廣大不孕患者帶來新的希望。