從新型冠狀病毒肺炎淺析中醫(yī)思維*

羅 雄，劉 芳

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006)

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)疫情從2019年年末爆發(fā)至今已有年余，全球累計(jì)確診病例逾2.6億，死亡人數(shù)累計(jì)525萬(計(jì)至2021年12月初)，此疫情已成為全球重大公共衛(wèi)生事件。我國(guó)在出臺(tái)多項(xiàng)強(qiáng)力防控措施、在中西醫(yī)專家的共同努力下，疫情基本得到控制。人們對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)越來越清晰，以西醫(yī)而言，對(duì)這個(gè)重大傳染病的病因病機(jī)和病名均有共識(shí)；而就中醫(yī)來說，則爭(zhēng)論頗多，沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。就此，筆者就中、西醫(yī)認(rèn)識(shí)COVID-19疫情的差異淺析中醫(yī)思維。

1 西醫(yī)對(duì)新冠肺炎的認(rèn)知和治療

西醫(yī)認(rèn)為COVID-19的病原在于新型冠狀病毒(2019 new coronavirus，2019-nCoV)，該病毒主要經(jīng)過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，其病機(jī)在于該病毒通過結(jié)合血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE-2)進(jìn)入人體細(xì)胞，然后在呼吸道迅速地進(jìn)行相關(guān)的復(fù)制、繁殖，影響人體正常的呼吸，從而出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、咳嗽以及呼吸困難等癥狀，其確診主要是通過病原學(xué)(病毒核酸檢測(cè)或病毒基因測(cè)序)或血清學(xué)(病毒特異性抗體檢測(cè))證據(jù)，同時(shí)參考流行病學(xué)與臨床表現(xiàn)。對(duì)于救治，因?yàn)槟壳吧袩o針對(duì)COVID-19的特效藥，只能對(duì)癥治療，《新型冠狀病毒肺炎診療方案》(試行第八版)所列的治療手段主要有抗病毒、免疫、糖皮質(zhì)激素、器官功能支持等等。

2 中醫(yī)對(duì)COVID-19的認(rèn)知和治療

相對(duì)于西醫(yī)對(duì)COVID-19病因病機(jī)病名認(rèn)知的明確，中醫(yī)則沒有形成統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。從國(guó)家層面看，第三版《新型冠狀病毒肺炎診療方案》開始錄入中醫(yī)治療，認(rèn)為“本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因感受疫戾之氣，病位在肺，基本病機(jī)特點(diǎn)為‘濕、熱、毒、瘀’”；第八版方案則說：“本病屬于中醫(yī)疫病范疇，病因?yàn)楦惺芤哽逯畾猓鞯乜筛鶕?jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證論治”。第八版與第三版相比，強(qiáng)調(diào)了辨證論治，省略了病機(jī)特點(diǎn)，這說明了疫情特點(diǎn)的多樣性與復(fù)雜性。從各省市層面看，浙江地區(qū)“應(yīng)是濕邪與疫毒癘氣合而為病”[1]；上海注重?zé)岷投荆粡V東則細(xì)分濕熱，將濕熱郁肺證又細(xì)分為濕重于熱和熱重于濕兩類；湖南注重于濕熱濁毒；其它省市多以“濕”為辨證要點(diǎn)。從中醫(yī)名家層面看，王永炎院士認(rèn)為屬寒疫；仝小林院士認(rèn)為寒濕疫；劉清泉團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“濕”“熱”相混；國(guó)醫(yī)大師熊繼柏認(rèn)為濕熱濁毒；廣東張忠德主任強(qiáng)調(diào)濕毒；范伏元教授認(rèn)為濕毒夾燥；苗青主任認(rèn)為濕邪，或兼寒或兼熱[2]。

對(duì)于中醫(yī)的治療，國(guó)家第八版方案給出的中醫(yī)治療方案是：(1)醫(yī)學(xué)觀察期，若乏力伴腸胃不適，推薦藿香正氣類中成藥；若乏力伴熱，推薦金花清感顆粒、蓮花清瘟膠囊、疏風(fēng)解毒膠囊。(2)臨床治療期，清肺排毒湯可適用于輕型、普通型、重型患者，同時(shí)對(duì)輕型、普通型、重型患者各依辨證而推薦方藥。

3 中醫(yī)思維

COVID-19是西醫(yī)的病名，其病原是2019-nCoV，其主要病理表現(xiàn)是肺炎。對(duì)此次疫情，中醫(yī)則沒有統(tǒng)一的病名，只是強(qiáng)調(diào)此病屬“疫”病范圍，其病因?yàn)楦惺堋耙哽濉敝畾狻＞烤故呛畏N疫戾？此疫戾又有何特性？則釋說紛紛。為什么中醫(yī)對(duì)此病病因病機(jī)病名不能形成共識(shí)？在此就得談?wù)勚嗅t(yī)的思維模式及特點(diǎn)。

3.1 中醫(yī)的五臟六腑 現(xiàn)代西醫(yī)對(duì)人體組織器官的認(rèn)識(shí)是在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行生理、病理的探討。中醫(yī)對(duì)五臟六腑的認(rèn)識(shí)是建立在臟象的基礎(chǔ)上，臟是指體內(nèi)的臟器，象是指表現(xiàn)在外的生理、病理征象。中醫(yī)注重象，中醫(yī)學(xué)上的臟腑功能主要是通過知象，然后通過司外而揣內(nèi)的思維定出來的，即所謂的“有諸內(nèi)者必形諸外”思想，同時(shí)它又不脫離解剖形體，大體就是功能(氣)與形體(形)相結(jié)合而意想出來的意象。例如，中醫(yī)的腎并非解剖學(xué)上的腎，其有藏精、主水、納氣、主二便等功能，其功能涉及了解剖學(xué)上的生殖系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等。此腎實(shí)際上是古人創(chuàng)造出來的“腎”，是一種意象，是在解剖學(xué)腎的基礎(chǔ)上構(gòu)想出來的“腎”。故古人云：醫(yī)者，意也。

3.2 中醫(yī)的病因、病機(jī) 就外感病而言，西醫(yī)的病因在于查找病原，認(rèn)為是有一物(或多物)致病，此物或是病毒、或是細(xì)菌、或是真菌、或衣原體、支原體等，此物感染人體，影響生理機(jī)能而產(chǎn)生病理現(xiàn)象。中醫(yī)的病因在于診斷病象，認(rèn)為是有一氣(或多氣)致病，此氣稱之為外感六淫(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)或戾氣(相當(dāng)于西醫(yī)之物)。風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是在自然界中存在的六種屬性，稱為六氣；當(dāng)其對(duì)人體產(chǎn)生傷害而致病時(shí)，則稱為六淫。六淫的診斷在于辨證，由辨證而推斷其存在。如《傷寒論》太陽(yáng)病有分太陽(yáng)傷寒、太陽(yáng)中風(fēng)，兩者均有脈浮、頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的太陽(yáng)證，但太陽(yáng)傷寒無汗而太陽(yáng)中風(fēng)有汗，這是因?yàn)轱L(fēng)性散漫流動(dòng)而把有汗出的病因歸為風(fēng)，寒性收斂而把無汗出的病因歸為寒，“中”的意思類同于“傷”，故此“風(fēng)”與“寒”并非真有，而是通過辨而斷其有。由此可知，關(guān)于COVID-19疫情病因的各種說法(寒疫、寒濕疫、濕熱、濕熱濁毒、濕毒、濕毒夾燥等)均依臨證而診出，由于地域不同、體質(zhì)有異等諸多因素，即使同感新冠病毒，不同患者也會(huì)表現(xiàn)出不同的臨證，證不同則所診出的病因也不同。

3.3 中醫(yī)的整體觀 “天人合一”、“形神合一”等理論是中醫(yī)的精髓。現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)也提出了“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，其與中醫(yī)的“合一”整體觀相比就顯得不夠整體了。中醫(yī)的整體觀是貫穿了人(生命物質(zhì)、精神意識(shí)、生理、病理、診斷、治療等)、自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等各方面的。例如，中醫(yī)的心，它不僅是生物上的心(主血、主脈)，也是心理上的心(心藏神)，也是自然界的心(心與夏氣相通，“冬病夏治”乃其用)，同時(shí)也是社會(huì)的心(心在志為喜，社會(huì)之治亂、人之名利富貴等均可影響心)。中醫(yī)診斷的四診合參，中醫(yī)治療的“頭痛不醫(yī)頭，腳痛不醫(yī)腳”、“治未病”、“子午流注養(yǎng)生與治療”等均是中醫(yī)整體觀的體現(xiàn)和應(yīng)用。

此次COVID-19疫情，不少專家發(fā)表文章試用五運(yùn)六氣理論從氣候變化的角度來分析和指導(dǎo)疫情防治，認(rèn)為 “新型冠狀病毒肺炎源于五運(yùn)六氣”[3]，但是更全面的分析應(yīng)是從三因制宜(天、地、人)入手，正如全國(guó)第八版方案中說“各地根據(jù)病情、當(dāng)?shù)貧夂蛱攸c(diǎn)以及不同體質(zhì)等情況，參照下列方案進(jìn)行辨證施治”。明代吳又可在其著作《溫疫論.雜氣論》中也提出“病不可以年歲四時(shí)為拘，蓋非五運(yùn)六氣所能定者，是知?dú)庵翢o時(shí)也。”

3.4 中醫(yī)的平衡觀 中醫(yī)講究中和、陰陽(yáng)平衡。中即不偏，不偏即平衡，無過之與不及；和即和諧，為相關(guān)聯(lián)事物協(xié)調(diào)之態(tài)。“中醫(yī)治人、西醫(yī)治病”體現(xiàn)了中醫(yī)、西醫(yī)治病的本質(zhì)區(qū)別。中醫(yī)把氣血調(diào)和、健康無病的人稱為平人。“平”即陰陽(yáng)平衡，“陰平陽(yáng)秘、精神乃治”[4]。治人即治陰陽(yáng)平衡失調(diào)之人。故中醫(yī)治療新冠肺炎，不是治新冠病毒，也不是治肺炎，是治人體失調(diào)的平衡；用藥是依藥的偏性以糾人的偏性，使之平和，即所謂“寒者熱之，熱者寒之；微者逆之，甚者從之，堅(jiān)者削之，客者除之，勞者溫之，結(jié)者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者益之，逸者行之，驚者平之”[4]之治。

3.5 中醫(yī)的辨證施治與求同觀 辨證施治思維是中醫(yī)的特色。辨證，就是診斷。診即通過四診合參收集患者病癥(病象)；斷即用中醫(yī)理論對(duì)病癥進(jìn)行分析、綜合而后斷其病位與病性。施治即是對(duì)辨證的結(jié)果(病位、病性)采取相應(yīng)的治療手段和方藥，做到理法方藥合一。所以，辨證施治的本質(zhì)是個(gè)性化治療。受天、地、人、病等多種因素影響，近來西醫(yī)也提出了個(gè)體化醫(yī)療的理念。西醫(yī)個(gè)體化醫(yī)療是在循證醫(yī)學(xué)之下結(jié)合醫(yī)生技能與經(jīng)驗(yàn)，再考慮病人價(jià)值與愿望而采取的醫(yī)療方案，雖然其與中醫(yī)辨證施治思維一樣都關(guān)注個(gè)體差異，但兩者存在本質(zhì)的區(qū)別。中醫(yī)的辨證是一種動(dòng)態(tài)觀，因病情病證變化，施治也隨之而變。西醫(yī)的個(gè)體化醫(yī)療大體上是一種靜態(tài)觀，是建立在循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的。例如新冠肺炎的救治上，中醫(yī)處方變化不一，依患者的病性病位病勢(shì)而設(shè)，標(biāo)本兼治。由于患者同為受疫氣(2019-nCoV)所犯，差異中又存在共性之證，故國(guó)家《新型冠狀病毒肺炎診療方案》中有基礎(chǔ)效方推薦以供參考加減使用；而西醫(yī)在沒有獲得循證醫(yī)學(xué)的特效藥時(shí)，在用藥方面就顯得茫然，很多治療不是在治病，而是在救急，是治標(biāo)而不治本。

什么是中醫(yī)求同觀？所謂求同即求其共性。中醫(yī)的辨證過程就是通過四診合參而診得病之證與脈，知其差異；再通過辨而明其理、知其共性。八綱辨證(表里寒熱虛實(shí)陰陽(yáng))便是斷其共性的表述。傷寒論中的六經(jīng)辨證便是八綱辨證的臨床應(yīng)用。民國(guó)醫(yī)家陸淵雷說，“夫病變?nèi)f端，欲詳辨析，雖上智有所難周，今約其大約而分為六經(jīng)，則中人之才，亦所猶為，豈非治療之絕大便利乎”[5]。

4 中醫(yī)對(duì)疫病的認(rèn)知

此次疫情，中醫(yī)各界的共識(shí)是“本病屬于中醫(yī)‘疫’病范疇，病因?yàn)楦惺堋哽濉畾狻薄：螢橐撸俊墩f文解字》：“疫，民皆疾也。”即現(xiàn)今所謂流行性急性傳染病。因?yàn)檫@類疾病多有發(fā)熱的特點(diǎn)，仲景《傷寒論》之前的《內(nèi)經(jīng)》多稱之為熱病，《傷寒論》之后稱為傷寒。“從晉代以后又有所謂‘四時(shí)不正之氣’的說法，此即冬時(shí)應(yīng)寒而反溫，春時(shí)應(yīng)溫而反寒等，因此又有所謂‘時(shí)行病’、‘天行病’、‘時(shí)氣病’等病名出現(xiàn)”[6]。“明代以前對(duì)熱性病病原的理解都是從天氣的異常來考慮的，到了明末吳又可的《溫疫論》出，才提出一種嶄新的病原學(xué)說”[6]。《溫疫論》自序中說“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感”，稱這種異氣為“戾氣”或“雜氣”，也就是認(rèn)為中醫(yī)的外感六淫之外還另有一種異氣能令人致病。這種異氣吳又可肯定其是一種物質(zhì)，他說“夫物者氣之化也，氣者物之變也，氣即是物，物即是氣”[7]，“此氣無象可見，無聲復(fù)無臭”[7]。對(duì)于異氣的治療，吳又可希望若能有一種制服戾氣的特效藥物，則不必依處方用藥，其感慨說，“受無形雜氣為病，知何物能制矣！……能知以物制氣，一病只須一藥之到，而病自已，不須君臣佐使、品味加減之勞矣。”[6]吳又可的“以物制氣”思想，其實(shí)就是西醫(yī)的治病思維，雖然其發(fā)現(xiàn)了新的病原“異氣”，但因?yàn)闆]找到特效藥，故疫病的治療還得從治人入手，經(jīng)辨證而知異氣的特性(風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火)，并施之于君臣佐使之方劑。到了清代，因葉天士、吳鞠通、王孟英等諸多溫病醫(yī)家著書立說故，溫病學(xué)說逐漸形成。

仲景傷寒學(xué)與溫病學(xué)均為外感熱病而立，傷寒學(xué)以六經(jīng)為綱目，溫病學(xué)以衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦為綱目，溫病中有六經(jīng)的影子，傷寒中有溫病衛(wèi)氣營(yíng)血、三焦的影子，故從本質(zhì)上來說，傷寒學(xué)與溫病學(xué)是從不同的角度建立起來的兩種臨床醫(yī)學(xué)模式，二者不僅可以治療包括疫病在內(nèi)的外感病，同時(shí)也可用于治療內(nèi)科雜病。二者之間的關(guān)系可借用《素問.陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中的一句話來表達(dá)，“知之則強(qiáng)，不知?jiǎng)t老。故同出而異名耳。智者察同，愚者察異。”

5 小結(jié)

中醫(yī)、西醫(yī)是兩種不同的醫(yī)學(xué)體系，二者都在為人類的健康做出貢獻(xiàn)。中西結(jié)合治療COVID-19是一種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的治療措施，能有效提高臨床療效。此次中醫(yī)藥在疫情防治方面的突出表現(xiàn)，是繼中醫(yī)藥抗“非典”之后的又一次大放光彩，突顯了中醫(yī)藥的療效與強(qiáng)大生命力，正如習(xí)近平總書記的重要講話：“中醫(yī)藥學(xué)是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫(kù)的鑰匙！”