白兆芝教授從脾腸氣化論治頑固性久瀉經驗*

王海萍 白震寧

白兆芝教授，首批山西省名老中醫，全國第四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。國家中醫藥管理局確定“全國名老中醫白兆芝主任醫師傳承工作室”。從事中醫臨床工作51年，擅長治療消化系統疾病及某些疑難雜病。筆者有幸跟師臨證，受益頗多，現將白兆芝教授臨床治療頑固性久瀉的經驗介紹如下。

臨床上頑固性久瀉，多與脾腸虛弱，氣化失常有關。《靈樞·九針論》曰：“大腸小腸為泄”[1]。脾腸氣化失常不僅容易導致泄瀉，而且所致的泄瀉有時病程較長，反復發作，纏綿難愈，治療難度大。白兆芝教授從脾腸氣化論治頑固性久瀉取得了良效，現將其經驗介紹如下。

1 病機概要

白兆芝教授認為慢性頑固性久瀉的發生不僅與脾有關，而且與小腸密切相關。《素問·靈蘭秘典論》曰：“小腸者，受盛之官，化物出焉”[2]。說明小腸與脾同主運化而各有側重，小腸的重點在于“化”，脾的重點在于“運”。同時，脾腸氣化的運動形式，脾主升清，小腸主降，小腸與脾胃同為機體升降之樞紐。但小腸氣化的基本規律是降中有升[3]。一旦出現某些病因，如飲食、情志、外邪侵襲、病后體虛或其他臟腑波及，均可使脾與小腸氣化功能失常，消化吸收功能發生障礙，水谷精微不能很好吸收，清濁不分，混雜而下，出現泄瀉。 所以慢性久瀉的病機是以脾腸虛弱為發病的基礎，各種原因導致脾腸運化功能失常，升降失司，特別是小腸氣化失常，不能分清泌濁，以致水濕內停；或情志不暢，肝郁氣滯，克犯脾土，脾失健運，波及小腸導致小腸氣化失常而致泄瀉，病久可波及于腎。其基本病機屬脾腸虛弱，脾腸氣化失常。同時其病性亦有寒熱之別，且常有寒熱錯雜。病理因素與濕邪關系最大，且可夾熱、夾寒。病機轉化方面主要有虛實轉化和寒熱轉化。頑固性久瀉多屬于病情遷延至后期，久治不愈，而出現脾腸虛衰，中氣下陷，脾腸氣化進一步失常，甚或陰陽俱虛，脾腎小腸同病等證候。

2 臨床辨治心法及驗案

頑固性久瀉，常出現脾腸虛衰，脾腸氣化失常病理變化，臨床上以虛證或虛實夾雜證為多見。治療總以健脾升清，恢復脾與小腸氣化為原則。健脾化濕厚腸，調和肝脾厚腸；或健脾益氣，升清厚腸；或健脾益氣，育陰厚腸；或益氣健脾，溫腸散寒；或溫補脾腎，厚腸止瀉，皆是恢復脾腸氣化而止瀉的重要方法。

2.1 健脾化濕厚腸 恢復脾腸氣化脾升則健。脾氣升發，小腸升清泌濁功能才能正常發揮。若脾為濕困，中氣下陷，清陽不升，則小腸氣化失常，清濁不分，而為泄瀉。脾虛濕盛泄瀉，日久化熱，常可導致脾虛又兼有濕熱內藴，而形成脾虛濕熱的證候。此時病程往往較長，纏綿難愈，濕熱傷正，正氣愈虛，濕熱難清。有的患者病程可達數年之久。治宜健脾益氣升清，清腸化濕止瀉。常用方如四君子湯合清腸化濕湯。如病久脾虛進一步發展，可致清氣不升，則需加益氣升清之品。下附1則脾腸虛弱濕熱內蘊久瀉大便失禁案。

馮某某，男，28歲。2012年6月25日初診。因腹瀉1年，腹瀉加重且夜間大便失禁半年來診。患者素來體弱，學生時期就患有明顯胃腸病。1年多以前因勞累、飲食不節等原因出現大便泄瀉，逐漸加重。于半年前腹瀉次數增多，且夜間大便失禁。曾去某醫院就診，行腸鏡檢查未見異常，大便化驗及培養(-)，用中西藥物進行治療，未見明顯好轉。于今日來院求治。目前癥見：大便稀溏，有時水瀉，白天大便7～10次，夜間大便失禁，伴腸鳴，有時腹脹，面黃肌瘦，精神差，易疲勞，且素易上火，口舌生瘡，舌質紅，舌苔黃厚膩，脈弦細數。中醫診斷：泄瀉。證屬：脾腸虛弱，濕熱內蘊。治法：健脾厚腸，清腸化濕，恢復氣化。方用：四君子湯、痛瀉要方合清腸化濕湯(自擬)。處方：太子參15 g，茯苓15 g，炒白術12 g，炒白芍12 g，防風10 g， 陳皮10 g，黃連6 g，廣木香10 g，苦參15 g，秦皮10 g，生地榆30 g，馬齒莧30 g，生薏苡仁30 g，川厚樸10 g，黃芩10 g，甘草6 g，生姜3片。5劑。2012年7月2日二診。藥后癥減，半夜已不大便，早晨6點方大便，仍稀，日行2～3次，飯后即登東。舌紅苔黃根偏厚，脈弦細，以前方繼服。以上方隨癥加減，期間病情仍有時反復。至7月30日六診時，再服24劑。目前夜間大便好轉，未再發生夜間大便失禁現象。精神納食好轉，但仍覺飯后腹瀉，白天2～3次，脘中喜暖，口瘡，舌質紅，舌苔白微黃，根厚。脈弦細數。改擬益氣健脾，升陽止瀉法。方用升陽益胃湯加減。處方：黃芪18 g，太子參15 g，茯苓15 g，炒白術12 g，柴胡10 g，防風10 g，羌活、獨活各6 g，炒白芍12 g，廣木香10 g，黃連8 g，炮姜3 g，炒扁豆30 g，澤瀉10 g，姜半夏9 g，陳皮10 g，甘草6 g，生姜3片。5劑。以上方隨癥加減，大便次數多時，選加煨訶子、石榴皮；舌苔厚膩時，選加生薏苡仁、蒼術；自覺上火時，加黃芩；腹中畏冷時，選加炮姜、炮附片。至11月5日十七診時，間斷再服56劑，自述目前大便日行1～2次，略稀，夜間無大便，精神尚好，納食正常，體增加，仍有時腹中畏冷，且自覺上火，舌質暗紅，舌苔白微黃根厚，脈弦。改用健脾化濕厚腸，調寒熱兼調肝脾。方用連理痛瀉湯加減。處方：處方：太子參15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒白芍12 g，廣木香10 g，黃連6 g，黃芩10 g，炮姜10 g，防風10 g，炒山藥15 g，苦參15 g，石榴皮10 g，秦皮10 g，生地榆30 g，炒薏苡仁20 g，甘草6 g，生姜3片。再服10劑鞏固療效。

按：本例患者患久瀉1年余，久病失治，病情較重，不僅白天大便7～10次，而且夜間大便失禁。其臨床表現既有脾虛氣虛之象，但又濕熱內蘊腸腑的表現。治療先用健脾厚腸，清腸化濕，方用四君子湯合清腸化濕湯加減。經服30劑后，精神納食好轉，白天大便次數減少，夜間大便失禁消失。此時濕熱明顯好轉，但脾虛清氣不升及小腸氣化功能尚未完全恢復，故在治療的第二階段改用益氣健脾，升陽止瀉法，方用升陽益胃湯加減。用藥期間除繼續清化濕熱外，還根據其寒熱變化，調整寒熱用藥比例，再服近60劑后，泄瀉明顯好轉，基本治愈。

2.2 健脾升陽厚腸 恢復脾腸氣化慢性泄瀉脾虛者頗多，病變日久，常可致脾虛清氣下陷，清陽不升，兼小腸氣化失常，而出現泄瀉日久不愈，伴有神疲乏力，腸鳴臍腹疼痛，肛門下墜，舌質淡，舌苔白，脈細或濡。治宜益氣健脾，升清止瀉，恢復小腸氣化。常用方如升陽益胃湯加減。其中用防風、羌活、獨活、升麻、柴胡、葛根等風藥，既有升清舉陷之功，又可勝濕止瀉。下附1則脾腸虛弱清氣不升頑固泄瀉案。

賈某某，男，45歲。2018年4月13日初診。主因腹瀉半年余來診。患者于2010年4月因十二指腸潰瘍，后引起十二指腸梗阻，而行十二指腸、幽門及胃遠端切除術。半年多前因飲食不慎出現腹瀉，日趨加重，自述喝水則腹瀉，日行10～20次，服消炎藥后可稍好轉2 d，繼服則無效。因久治不愈，于今日來院門診要求中醫治療。目前癥見：大便稀，白天行10余次，飲水則瀉，夜間大便次數多，達4～5次，伴臍腹脹滿，腸鳴，肛門下墜，面色萎黃，形體消瘦，神疲乏力，納食欠佳，左足根疼痛，舌質暗淡，邊齒痕，苔薄白，舌面裂紋，脈沉弦細。中醫診斷：泄瀉。證屬：脾腸虛弱，清氣不升。治法：益氣升陽，健脾厚腸，恢復氣化，固澀止瀉。方用：升陽益胃湯加減。處方：黃芪18 g，太子參15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，炒白芍12 g，防風10 g，黃連6 g，木香10 g，山藥30 g，赤石脂(先煎)20 g，炮姜6 g，烏梅10 g，羌活6 g，獨活6 g，煨葛根12 g，甘草6 g，生姜3片。以上方為主，服18劑。至5月4日四診時，大便仍稀，但次數減少，日行4次，夜間偶有大便，仍面黃肌瘦，易疲勞，舌暗淡，前半舌苔薄白，舌面裂紋，根黃白厚，脈沉弦細。繼用前法，仍以上方為主，稍作加減，再服30劑。至6月8日七診時，患者上午排便次數減少，睡前排便3次，便稀，夜間已經不再瀉，仍腸鳴，易饑，精神尚可，舌暗淡，邊齒痕，舌面裂紋，前半舌苔薄白，根厚，脈沉弦細。改擬補中益氣，健脾厚腸，固澀止瀉。方用補中益氣湯加味。處方：黃芪30 g，黨參 15 g，炒白術12 g，生山藥15 g，炒白芍12 g，防風10 g，陳皮10 g，升麻6 g，柴胡6 g，赤石脂(先煎)30 g，烏梅10 g，黃連6 g，炮姜6 g，木香10 g，甘草6 g，生姜3片。以此方為主稍作加減，至9月14日十二診時，繼續服40劑，目前大便白天1～2次，不稀，腹中稍脹，得矢氣稍減，肛門無下墜感，精神納食尚可，面色紅潤，體重增加，舌暗淡，邊齒痕，苔白，根黃厚，脈虛弦。繼用前法，仍以前方進退，再服30余劑后，諸證消失而停藥。

按：本例患者于8年前行腹部手術，其元氣已傷，半年多前又飲食不節，進一步損傷脾胃，以致出現頑固性泄瀉。據其臨床表現，當屬脾腸虛弱，清氣不升。治以健脾益氣，升陽止瀉，用升陽益胃湯加減。服18劑后，癥狀好轉大便次數減少，再服30劑后，諸癥減輕。最后用補中益氣湯加味，繼續調治2個月余后，泄瀉基本治愈。治療過程前后5個月，可見此種頑固泄瀉的治療，正氣恢復較慢，而且常易反復。

2.3 健脾育陰厚腸 恢復脾腸氣化泄瀉日久，常可耗氣傷陰，從而出現氣陰兩虛的證候。一般單純陰虛者少見，而多以脾腸虛弱兼以氣陰兩虛者居多。此類患者病程既久，治療困難，必須在健脾益氣厚腸、恢復小腸氣化功能的同時，配合酸甘化陰，育陰止瀉之法進行治療。常用方如參苓白術散、駐車丸等。下附1則脾腸虛弱氣陰兩虛頑固久瀉案。

閆某某，女，74歲。2011年5月3日初診。主因腹瀉1年多來診。患者素來體弱，于1年多前無明顯誘因出現腹瀉，質稀如水，便后腹痛。2010年7月20日某醫院以“急性胃腸炎”收治入院，經治癥狀好轉出院。其后經常大便泄瀉，經外院中西醫多時治療不愈，于今日來院門診要求中醫治療。目前癥見：大便稀，日行4～5次，質稀如水，伴臍腹痛，便后臍腹痛更甚，大便后全身乏力，腹中氣聚，嘈雜，平素易生口瘡，精神欠佳，納差，失眠，患病以來消瘦20 kg，舌質紅，舌苔少，脈沉弦。 既往史：原發性高血壓Ⅱ級，陳舊性腦梗，膽囊切除術后，慢性萎縮性胃炎，某醫院診斷“腸道血管痙攣？” 查體：腹軟，臍周壓痛(++)。中醫診斷：泄瀉。證屬：脾腸虛弱，氣陰兩虛。治法：益氣健脾，育陰止瀉，恢復氣化。方用：駐車丸合連理痛瀉湯加減。處方：炙黃芪12 g，太子參15 g，炒白術10 g，山藥30 g，炒白芍10 g，阿膠(烊化)10 g，廣木香10 g，黃連6 g，炮姜3 g，防風6 g，陳皮10 g，延胡索10 g，煨訶子10 g，炙甘草6 g，生姜3片。5劑。2011年5月10日二診時，大便日行1次，腹痛減輕，嘈雜明顯，仍有饑餓感，臍中悸動，寐差，上腹部疼痛憋脹，舌質紅，舌苔少，脈沉弦。加黃芪至18 g，加浙貝母15 g，海螵蛸30 g。5劑。至5月17日三診時，大便基本成形，量少，仍大便后全身乏力，頭暈，上腹部疼痛，燒心，口干欲飲，腹中氣聚，舌質紅，舌苔少，脈沉弦。繼用前法，以前方去防風、陳皮，再服3劑。至5月20日四診時，大便基本正常，不稀，但量偏多，上腹痛未作，自覺頭暈、燒心減輕，納食精神好轉，仍口干，腹脹，舌質紅，舌苔少根黃，脈沉弦。以前方去浙貝母、海螵蛸，加防風10 g，烏梅10 g，葛根12 g，山藥改為炒山藥30 g。再服6劑后，諸癥好轉，停藥。

按：本例患者患慢性泄瀉已有年余，因泄瀉日久，耗傷氣陰，所以表現為大便稀，日行數次，伴消瘦乏力，便后腹痛，易上火，腹脹納差，舌紅苔少等氣陰兩虛的證候。經用駐車丸合連理痛瀉湯加減20余劑，癥狀消失。雖然氣陰兩虛證在臨床治療時應益氣健脾與養陰育陰同用，但對于泄瀉來說，一般的養陰藥易于加重腹瀉，只能在用益氣健脾厚腸藥的同時，配合運用酸甘化陰、育陰止瀉復其氣化以緩圖。

2.4 健脾溫腸散寒 恢復脾腸氣化《雜病源流犀燭·卷四·泄瀉源流》曰：“若老人諸泄，則又不得拘滲泄分利之法……必用升提陽氣之品，宜升麻、柴胡、獨活、防風、甘草”[4]。溫補升提陽氣實際上也是恢復脾腸氣化功能的重要方法。臨床上某些慢性病患者，特別是老年人，由于久病失治，以致脾腸虛寒，運化失職，水谷不化，而成泄瀉。臨床表現為大便稀溏，日久不愈，稍食生冷則腹瀉加重，臍腹部畏冷甚或疼痛，消瘦乏力，舌淡苔白，脈沉細等。治宜健脾溫腸，復其氣化，散寒止瀉。常用自擬香砂溫腸湯進行治療。下附1則脾腸虛寒頑固久瀉案。

秦某某，女，75歲。2012年7月2日初診。主因大便泄瀉，日趨加重1年余故來診。患者于1年多以前因飲食不節出現大便泄瀉，逐漸加重，反復不愈。曾用中西藥物進行治療，未見明顯好轉，于今日來院要求中醫治療。目前癥見：大便泄瀉，每日4～6次，黃色稀便，每于進食“涼食”后泄瀉癥狀明顯加重，次數更多，腹中畏冷明顯，面色黃白，精神欠佳，體質量減輕，舌質淡，舌苔白，脈沉。既往史：貧血。中醫診斷：泄瀉。證屬：脾腸虛寒，兼清氣不升。治法：益氣健脾，溫腸散寒，升清以復氣化。方用：香砂溫腸湯加味。處方：黨參15 g,炒白術12 g，茯苓15 g，桂枝10 g，炒白芍12 g，炒山藥15 g，廣木香10 g，砂仁(后下)6 g，防風10 g，炮姜10 g，炒谷芽、炒麥芽各15 g，羌活、獨活各5 g，甘草6 g，生姜3片。5劑。2012年7月9日二診時，藥后癥狀減輕，大便好轉，日行1次或2 d行一次，不稀，仍精神欠佳，自覺脘中畏冷，舌質淡，舌苔白，脈沉。繼用前法，以前方加黃芪15 g，再服10劑。至7月23日四診時，目前患者大便正常，不稀，尚成形，日1行，納食尚可，餐后脘中有不適感，饑時亦不適，脘中畏冷，舌暗紅，舌苔薄白，脈沉。繼用益氣健脾，溫中祛寒。仍用香砂溫腸湯加味，再服10劑后，諸癥好轉，停藥。

按：此例老年泄瀉患者臨床表現為一系列脾腸虛寒、清氣不升的證候。故治以健脾益氣，溫腸散寒，升清以復氣化，用香砂溫腸湯加減，方中以黨參、白術、茯苓、炒山藥健脾止瀉；以桂枝、砂仁、炮姜散寒止瀉；炒白芍、甘草為芍藥甘草湯緩急止痛；廣木香理氣；防風、羌活、獨活升清止瀉。經服20余劑后，諸癥消失。

2.5 溫補脾腎厚腸 恢復脾腸氣化慢性泄瀉病至后期，可由脾及腎，出現脾腎兩虛，氣化失常，而使泄瀉加重，纏綿難愈。臨床上老年患者容易出現此等證候，其臨床表現為既有脾虛氣虛，又有腎虛的癥狀。臨床當據證進行論治，而總以脾腎雙補為主。必須看到脾腎雙補亦是恢復小腸氣化功能的重要方法。《臨證指南醫案·卷六·泄瀉》曰：“久瀉必從脾腎主治”[5]。下附1則脾腎兩虛，氣陷失攝大便失禁漏出案。

魏某某，男，80歲。2011年12月19日初診。主因乏力、尿頻、大便失禁2年余，加重2個月來診。患者于20年前發現Ⅱ型糖尿病，并用西藥進行治療。2年前發現原發性高血壓，并出現周身乏力，肢軟、尿頻，逐漸大便失禁而漏出。近2月來自覺乏力、尿頻、大便失禁癥狀加重，曾用中西藥物治療，未見明顯好轉，于今日來診。目前癥見：周身乏力，腰困肢軟，尿頻，夜尿次數多，10次左右，大便經常失禁，時有大便漏出，納食尚可，口干舌干、頭暈、消瘦、寐差，舌質暗紅，前半舌苔白薄少，根稍厚，脈沉細。中醫診斷：滑泄。證屬：脾腎兩虛，氣陰不足，腎失固攝。治法：益氣養陰，溫補脾腎，恢復氣化，固攝止瀉。方用：參芪麥味地黃湯合胃關煎加減。處方：黃芪18 g，太子參15 g，熟地黃15 g，山萸肉10 g，炒山藥20 g，茯苓15 g，麥冬15 g，五味子10 g，炒白術12 g，炒白芍12 g，炮姜6 g，炒白扁豆20 g，益智仁10 g，吳茱萸6 g，炙甘草6 g，生姜3片，5劑。 至2011年12月26日二診時，藥后精神稍有好轉，尿頻稍減，仍有大便失禁漏出，舌暗紅，苔薄白而少，脈沉細。繼用前法，以前方加烏藥10 g，覆盆子10 g，加黃芪至30 g。1月16日四診時，上方服10劑。目前自覺精神好轉，納可，尿頻、大便失禁及漏出較前減輕，但仍有時發生，舌質暗，苔白，脈沉細。改擬益氣健脾升陽，補腎固攝止泄。改擬補中益氣湯合參芪麥味地黃湯、縮泉丸加減。處方：黃芪30 g，黨參15 g，炒白術12 g，茯苓15 g，熟地黃15 g，山藥20 g，山萸肉10 g，炒白芍12 g，烏藥10 g，益智仁10 g，升麻 6 g，柴胡 6 g，陳皮10 g，炮姜3 g，五味子10 g，炙甘草 6 g，生姜3片。10劑。2月6日五診，自覺精神納食尚可，頭暈、腰困、肢軟乏力已明顯好轉，大便失禁消失，偶有漏出，白天尿頻已不明顯，仍夜尿頻，但次數減少，約3～4次，舌脈如前，繼用前法，以前方進退，再服10劑后停藥。

按：本例患者80高齡，患糖尿病20年，又伴原發性高血壓，出現尿頻、大便失禁漏出日久。初診時據其臨床表現及舌脈等，辨證為脾腎兩氣陰兩虛，脾腸氣化失常，腎失封藏固攝。經用參芪麥味地黃丸合胃關煎加減，益氣養陰，溫補脾腎，厚腸固攝止瀉。服15劑后癥狀有所減輕。考慮其病遷延日久，且年老體弱，患尿頻、大便失禁時日已多，除了腎陰耗損，腎失固攝之外，當有元氣虛衰，中氣不升而下陷之病機在于其中。之所以出現二便失禁，實為久病脾腎兩虛，中氣下陷，小腸氣化不行，同時腎失固攝所致。故改擬補中益氣，健脾升清厚腸，兼補腎固攝。方用補中益氣湯合參芪麥味地黃湯、縮泉丸加減，再服20劑后，臨床癥狀明顯好轉。