引火湯加減治療痤瘡體會(huì)

馮婭婭 譚金華

痤瘡是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，近年來(lái)證候表現(xiàn)為寒熱錯(cuò)雜的痤瘡患者日益增多，并且由于其證候復(fù)雜性，已逐漸成為臨床辨治難點(diǎn)。導(dǎo)師譚金華將這一類(lèi)患者的病機(jī)考慮為真陰虧虛，陽(yáng)亢于上，將其證型辨為上熱下寒證，治療上則以滋陰清熱、引火歸原為治法，方藥選用引火湯加減治療，效果顯著。通過(guò)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)治療痤瘡會(huì)針對(duì)個(gè)體化辨證施治，更加貼合個(gè)人病情發(fā)展。所以臨床上不難發(fā)現(xiàn)，用中藥治療痤瘡其起效更快，治療時(shí)間相對(duì)更短，并且不會(huì)對(duì)患者生理造成影響，并且其中部分特殊痤瘡患者如12歲以下的兒童以及準(zhǔn)備懷孕的婦女更能接受中藥治療痤瘡，說(shuō)明中藥治療痤瘡擁有更多的優(yōu)勢(shì)。

1 痤瘡的辨證論治

粉刺，西醫(yī)命名為痤瘡，古代醫(yī)家對(duì)其病機(jī)及辨證論治上看法大同小異，或?yàn)榉谓?jīng)有熱，加之外感風(fēng)邪，邪熱侵犯肌膚，循經(jīng)而上熏頭面[1]；或因過(guò)食肥甘，脾胃納運(yùn)失常，濕熱內(nèi)生，外溢肌膚而致[1]；或因脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，郁久而凝結(jié)成痰，氣血運(yùn)行不暢，凝滯肌膚而生[1]。總體來(lái)說(shuō)，臨床辨證多從肺經(jīng)風(fēng)熱、脾胃濕熱、氣滯血瘀、痰瘀互結(jié)等證型考慮。治療上，以枇杷清肺飲作為經(jīng)典代表方劑。現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合臨床，在以往辨證基礎(chǔ)上增加了情志、飲食、生活作息等方面的考慮，如李映琳、朱文元教授認(rèn)為患者若因工作、生活等方面原因影響情緒，導(dǎo)致情志不暢，肝氣郁結(jié)，亦可發(fā)為痤瘡，故而其辨證分型增加肝氣郁滯證型，治療上用丹梔逍遙散加減進(jìn)行治療，達(dá)到疏肝清熱和解毒的作用[2，3]。劉愛(ài)民教授則認(rèn)為患者過(guò)食寒涼導(dǎo)致脾陽(yáng)虧虛，加之工作、生活等原因?qū)е赂文懹魺幔瑥亩憩F(xiàn)為上熱下寒證痤瘡，治療采用清瀉肝膽、溫補(bǔ)脾陽(yáng)的治法，處方選藥上主要以半夏瀉心湯、柴胡桂枝干姜湯、黃連湯加減治療[4，5]。禤國(guó)維教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期臨床實(shí)踐，認(rèn)為腎陰不足可導(dǎo)致痤瘡發(fā)病[6]。腎是先天之本，腎中陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，則各個(gè)臟腑功能協(xié)調(diào)，若腎陰不足，日久就會(huì)導(dǎo)致陰虛火旺；腎陰不足，導(dǎo)致血液虧虛，血虛日久就會(huì)導(dǎo)致血瘀，從而陰虛和瘀血互相搏結(jié)侵犯肌膚，腎病及肝，導(dǎo)致肝失疏泄，沖任不調(diào)。所以臨床上將其分為陰虛火旺證、陰虛瘀結(jié)證、沖任不調(diào)證等三個(gè)證型，治療藥物以滋陰清熱解毒的藥物為主，如生地黃、丹參、女貞子、魚(yú)腥草、黃柏等藥物，其次根據(jù)瘀血、氣滯的情況配伍化瘀、理氣的藥物如赤芍、浙貝母、桃仁、側(cè)柏葉、川紅花、柴胡、郁金、當(dāng)歸等藥物[6]。部分醫(yī)家認(rèn)為痤瘡還需增加虛證、寒證以及寒熱錯(cuò)雜證等證型。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)痤瘡的認(rèn)識(shí)，總體上以增加了肝氣郁滯、腎陰虧虛、寒熱錯(cuò)雜、上熱下寒證等辨證論治為主[7-9]。

導(dǎo)師臨床所用引火湯出自《辨證錄》[10]，原文中描述其可用于治療陰虛乳蛾，認(rèn)為該病主要是陰液虧虛，導(dǎo)致陽(yáng)氣上亢，侵犯咽喉所致，臨床上表現(xiàn)為咽喉紅腫熱痛。陳士鐸在其《辨證奇聞》[11]中描述為：“蓋日輕夜重，陰蛾也，陽(yáng)蛾則日重夜輕。此火因水虧，火無(wú)可藏，上沖咽喉。宜大補(bǔ)腎水，加補(bǔ)火，以引火歸藏，上熱自愈”。提出治療該病需要滋補(bǔ)腎陰，配伍引火歸原的藥物方可調(diào)和腎中陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，所用方藥即為引火湯。

引火湯原方為“熟地三兩，巴戟天、麥冬一兩，北味二錢(qián)，茯苓五錢(qián)”，其中重用熟地黃為君藥，取其填精補(bǔ)髓，滋腎水之涸。陳士鐸認(rèn)為：“蓋補(bǔ)陰之藥與補(bǔ)陽(yáng)之藥，用之實(shí)有不同。補(bǔ)陽(yáng)之藥，可少用以奏功，而補(bǔ)陰之藥，必多用以取效。以陽(yáng)主升而陰主降。陽(yáng)升，少用陽(yáng)藥而氣易上騰。陰降，少用陰藥而味難下達(dá)”。所以熟地黃在該方中用量最大，臨床中運(yùn)用該方時(shí)亦可發(fā)現(xiàn)熟地黃用量一定不能過(guò)少，否則無(wú)法達(dá)到滋補(bǔ)腎陰的作用[12]。以巴戟天、麥冬、天冬為臣藥，麥冬、天冬藥味甘平，養(yǎng)陰清熱，同時(shí)加強(qiáng)君藥熟地黃滋陰清熱的作用，陳士鐸認(rèn)為兩味藥可清瀉肺中郁熱，并且在用量上建議兩味藥的用量不能太少，最好多用，陳士鐸認(rèn)為：“火伏于肺中，爍干內(nèi)液，不用麥門(mén)冬之多，則火不能制矣”[12]，而巴戟天藥味甘、辛，藥性微溫，藥性相對(duì)緩和，少量運(yùn)用起到溫補(bǔ)腎陽(yáng)，同時(shí)引動(dòng)腎陽(yáng)歸于本位的作用。三味臣藥相輔相成，即達(dá)到了滋陰清熱的作用，同時(shí)兼顧陽(yáng)氣，使得腎中陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，陳士鐸認(rèn)為“加入巴戟之溫，又補(bǔ)水藥，則水火既濟(jì)，水下趨，火不得不隨，增茯苓前導(dǎo)，則水火同趨，共安腎宮”[12]。至于不用肉桂、附片等尋常引火歸原之品，乃因此病病機(jī)為腎陰虧虛，腎陽(yáng)失于封藏，肉桂、附片大辛大溫，易傷陰津，且恐其有“強(qiáng)陽(yáng)之失”。陳士鐸認(rèn)為：“況證因水虧火騰，今補(bǔ)水，倘用大熱之藥，雖引火，畢竟耗水。余用巴戟，取其引火，又足補(bǔ)水。腎中無(wú)干燥之虞，咽喉有清肅之益，此巴戟所以勝附、桂也”[13]。此藥之用亦乃本方用藥之精妙之一；北五味子為佐藥，因其藥味酸、甘，能收亦能補(bǔ)，可收降浮火，滋補(bǔ)腎陰，陳士鐸認(rèn)為五味子補(bǔ)腎用量不宜過(guò)多，因“其味酸而氣溫，酸能生津，但味酸則過(guò)于收斂，氣溫則易動(dòng)龍雷，不若少用之，反易生津液，而無(wú)強(qiáng)陽(yáng)之失也”[12]。茯苓也是佐藥，其藥性甘淡，可以健脾祛濕，同時(shí)可防止熟地黃過(guò)于滋膩妨礙脾臟健運(yùn)，影響氣血津液的運(yùn)行，阻礙陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)運(yùn)作[14]。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥精簡(jiǎn)，效果顯著，滋補(bǔ)腎水，引火歸原，相火歸于腎宅，心火下濟(jì)腎水，上下同治，用之則諸癥可除。正如陳士鐸所說(shuō)：“引火湯治陰證雙蛾、單蛾喉痹等證……一劑火下歸，二劑痊愈……已破、未破俱可用，不必用針、吹藥點(diǎn)治之也”。

對(duì)于引火湯的運(yùn)用臨床上的醫(yī)家多根據(jù)李可老中醫(yī)對(duì)引火湯的臨證經(jīng)驗(yàn)[15]，將其用于多種病證的治療，例如鼻衄、倒經(jīng)、舌衄、口瘡、舌瘡、乳衄、血崩、頭痛、卒中前兆、三叉神經(jīng)痛、紅斑狼瘡、白塞病、干燥綜合征等諸多病證[12，13]。目前較少見(jiàn)于外科皮膚疾患的應(yīng)用。導(dǎo)師結(jié)合臨床將其中一類(lèi)患者辨證為上熱下寒證痤瘡，用引火湯加減治療，效果明顯，治療周期較短，大部分患者可在一月左右明顯改善患者皮損和癥狀，并且未見(jiàn)明顯不良反，后期復(fù)發(fā)情況也較少，患者認(rèn)可度高，但目前缺乏相關(guān)臨床研究，僅為個(gè)人臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

2 臨證驗(yàn)案

羅某，女，21歲，門(mén)診號(hào)：M2828871。患者因“顏面散在暗斑、粉刺、丘疹、膿皰2年余，加重1個(gè)月”就診，曾在外院綜合治療(具體不詳)2年余，效果不明顯，其皮損仍反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，部分皮損遺留色素沉著以及痤瘡瘢痕，遂來(lái)就診。首診時(shí)見(jiàn)：患者顏面部散在暗斑、粉刺、丘疹，少量結(jié)節(jié)、囊腫，部分丘疹頂部可見(jiàn)小膿皰，皮損以下頜部明顯，同時(shí)伴手足不溫、畏寒怕冷等癥狀，月經(jīng)推遲且有血塊，納可，睡眠一般，偶有入睡困難，二便正常。舌尖紅，苔薄白，脈滑。中醫(yī)診斷：粉刺 (上熱下寒證)。治法：滋陰清熱，引火歸原。藥用：熟地黃45 g，鹽巴戟天10 g，天冬15 g，麥冬15 g，茯苓15 g，五味子6 g，連翹15 g，皂角刺10 g，枇杷葉15 g，白芷10 g。7劑，水煎服，日1劑 。囑患者忌煙酒，飲食忌辛辣刺激。14 d(中間因?yàn)樵陆?jīng)來(lái)潮停藥7 d)后患者復(fù)診，訴手足不溫、畏寒怕冷明顯緩解，顏面部粉刺、丘疹較前明顯減少，膿皰消退，月經(jīng)血塊減少，效果明顯。復(fù)診時(shí)患者顏面部可見(jiàn)少許粉刺、丘疹、膿皰，舌尖紅，苔薄白，脈滑，遂囑患者原方繼服7劑。三診時(shí)患者顏面部?jī)H余少許粉刺，遺留少許色素沉著，畏寒怕冷、手足不溫等癥狀已消失，遂囑患者停藥，平素規(guī)律作息，調(diào)暢情志，飲食不宜過(guò)于辛辣。

3 總結(jié)

中醫(yī)以陰陽(yáng)為本，重在陰陽(yáng)協(xié)調(diào)，夜間陽(yáng)伏陰出，經(jīng)常熬夜甚至日夜顛倒則易損傷真陰，日久則陰虛無(wú)以收斂陽(yáng)氣，導(dǎo)致陽(yáng)氣亢害于上，郁結(jié)于顏面肌膚，導(dǎo)致粉刺、丘疹、膿皰等皮損產(chǎn)生[16]。陰陽(yáng)失調(diào)乃其根本原因，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“陰勝則陽(yáng)病，陽(yáng)勝則陰病，陽(yáng)勝則熱，陰勝則寒”。經(jīng)常熬夜，甚至日夜顛倒的生活習(xí)慣，嚴(yán)重影響人體陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)運(yùn)用，并且嚴(yán)重?fù)p傷真陰，從而導(dǎo)致陽(yáng)氣亢害于上，上熏顏面，則顏面生粉刺、丘疹、膿皰，上灼咽喉，則咽喉紅腫熱痛，上灼口腔，則口腔易生潰瘍，遷延不愈；由于陽(yáng)氣上亢，四肢、胸背失于陽(yáng)氣溫煦，故而表現(xiàn)為手足不溫，畏寒怕冷等虛寒癥狀[17]；女子胞宮位處少腹正中，陽(yáng)亢于上，胞宮失于溫煦，則月經(jīng)推遲、有血塊、痛經(jīng)等。究其根本還是陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為內(nèi)科疾病則可為口腔潰瘍、咽喉炎、月經(jīng)后期、痛經(jīng)、鼻出血等，發(fā)為皮膚疾病則多為痤瘡。這類(lèi)患者由于證候寒熱錯(cuò)雜，熱證多表現(xiàn)在顏面、咽喉等上部，寒證多表現(xiàn)在四肢、胸背腹部等下部，故而臨床上多辨證為上熱下寒證。但其根本仍在于陰虛陽(yáng)亢導(dǎo)致，并非陽(yáng)虛生寒，也非陰虛生熱，其寒乃陽(yáng)氣不守本位，失于溫煦之責(zé)而致；其熱乃陽(yáng)氣上亢加上真陰虧虛導(dǎo)致內(nèi)熱所致[18]。雖有寒象，但非虛寒，故用藥上不能濫用溫補(bǔ)之物，容易助陽(yáng)傷陰；其熱雖為實(shí)熱，但究其根本乃真陰虧虛無(wú)以斂陽(yáng)所致，故而治療上不能濫用寒涼清熱藥，防止進(jìn)一步損傷陰液，而應(yīng)滋陰清熱，配伍引火歸原之藥，且引火歸原之藥不能用大辛大溫之品，因清熱之藥藥性寒涼，易進(jìn)一步損傷腎陰，導(dǎo)致陽(yáng)熱更加亢盛，恐有病情加重的危害。

本案患者為青年女性，平素工作、生活等方面壓力大，導(dǎo)致其經(jīng)常熬夜，甚至有時(shí)過(guò)著日夜顛倒的生活，日久導(dǎo)致真陰受損，陰虛無(wú)以斂陽(yáng)[19]，陽(yáng)氣向上亢害于顏面，郁結(jié)皮膚，導(dǎo)致局部邪熱結(jié)聚，產(chǎn)生粉刺、丘疹、膿皰，邪熱結(jié)聚，阻滯局部氣血運(yùn)行，故而產(chǎn)生囊腫、結(jié)節(jié)；陽(yáng)氣上亢，導(dǎo)致四肢、胸背、腹部失于陽(yáng)氣溫煦，從而產(chǎn)生手足不溫、畏寒怕冷、得溫則緩等虛寒癥狀；少腹失于溫煦，胞宮沖任氣血失調(diào)，表現(xiàn)為月經(jīng)后期、月經(jīng)有血塊、痛經(jīng)等癥狀；部分患者由于陽(yáng)氣上亢，侵犯咽喉還可以表現(xiàn)為咽喉腫痛、口腔潰瘍、口中有異味等；上部陽(yáng)熱亢害，故患者舌象多表現(xiàn)為舌尖紅，苔薄白，脈多細(xì)滑或滑。治療上結(jié)合中醫(yī)“治病必求于本”的原則，考慮本病究其根本乃陰陽(yáng)失調(diào)，真陰虧虛，陽(yáng)亢于上，所以治法以滋陰清熱為主，配伍少許溫補(bǔ)之藥達(dá)到引火歸原的作用。其次顏面陽(yáng)熱所致的皮損，雖為上部實(shí)熱表現(xiàn)，卻不能用寒涼清熱之藥，如此容易加重陰液受損；下部虛寒的癥狀不能用大辛大溫的溫補(bǔ)之藥，乃因其虛寒之癥不是陽(yáng)氣虧虛所致，而是陽(yáng)氣上亢，導(dǎo)致下焦失于溫煦所致，若用溫補(bǔ)之法，則易加重上部陽(yáng)熱亢害，所以只用少許溫補(bǔ)藥物，達(dá)到引火歸原的作用即可去除虛寒之癥。本例患者患者上有顏面粉刺、丘疹、膿皰等皮損，同時(shí)伴見(jiàn)手足不溫、畏寒怕冷的虛寒癥狀，舌脈象表現(xiàn)為舌尖紅，苔薄白，脈象滑，綜合來(lái)看癥狀上表現(xiàn)為上部有熱、下部有寒的寒熱錯(cuò)雜證候，故而臨床上將其辨證為上熱下寒證痤瘡。綜上所述，導(dǎo)師結(jié)合李可老中醫(yī)運(yùn)用引火湯經(jīng)驗(yàn)，用引火湯加入皂角刺、白芷等散結(jié)消腫的藥物，以及枇杷葉、連翹等疏風(fēng)清熱藥物治療本案患者，經(jīng)過(guò)一個(gè)月左右的治療，患者皮損、癥狀均得到明顯緩解，后期暫未見(jiàn)其復(fù)發(fā)就診。然后通過(guò)臨床觀察可以發(fā)現(xiàn)，這類(lèi)患者逐漸增多，在運(yùn)用引火湯加減治療后均得到明顯的療效。

通過(guò)導(dǎo)師臨床用藥經(jīng)驗(yàn)可知本方熟地黃用量與天冬用量比例以3∶1為臨床療效最佳配伍比例，與麥冬用量比例也以3∶1為臨床療效最佳配伍比例，而熟地黃與巴戟天配比則以4.5∶1為最佳臨床療效配比，其中由于熟地黃用量需要較大才能起到滋陰填髓的作用，所以臨床上熟地黃用量可多達(dá)60 g。如此配伍，滋補(bǔ)陰液卻不妨礙脾的健運(yùn)，引火歸原又不損傷真陰，臨床效果最佳，且其口味也最為患者接受。其次結(jié)合患者皮損郁熱程度，酌情加入枇杷葉、連翹、皂角刺、白芷等清熱解表，散結(jié)消腫的藥物加強(qiáng)顏面陽(yáng)熱的清除，從而達(dá)到標(biāo)本兼顧的作用。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“治病必求與本”，其中的本指陰陽(yáng)，所以臨床上不論虛實(shí)寒熱都可以歸類(lèi)為陰陽(yáng)不相協(xié)調(diào)導(dǎo)致。中醫(yī)治療以辨證論治為主，故而有“同病異治”“異病同治”，究其原因，是各自病機(jī)辨證的不同，所以即使同一種病由于病證表現(xiàn)的不同，其所采用的治則治法亦不相同，反而不同疾病有時(shí)疾病病種不同，但其證候表現(xiàn)相同，辨其病機(jī)相同，其治則治法相同[20]。所以臨床治病要明病機(jī)、知病因，從而據(jù)證遣方，隨癥加減。臨床用藥講究配伍均衡，不能單純以寒熱癥狀辨其虛實(shí)，亦不能單純以寒熱癥狀來(lái)隨意運(yùn)用清熱或滋膩之藥，需要仔細(xì)辨其病機(jī)，找準(zhǔn)病證關(guān)鍵。例如本案患者從癥狀上來(lái)看寒熱錯(cuò)雜，既有虛寒癥狀，又有實(shí)熱表現(xiàn)，若未仔細(xì)辨證，單純以寒熱虛寒癥狀來(lái)辨證處方，容易溫補(bǔ)搭配寒涼清熱的藥物，從而加重其真陰耗傷，助長(zhǎng)陽(yáng)熱亢害，反而會(huì)導(dǎo)致患者疾病加重。所以臨床上若不能簡(jiǎn)單辨證而處方選藥，容易導(dǎo)致疾病進(jìn)一步加重，即臨床上切勿犯“虛虛實(shí)實(shí)”之錯(cuò)。