淺析從君主之官論治慢性腎衰

徐銘聰 馬曉燕

慢性腎衰是各種慢性腎臟病持續進展至后期的共同結局，即各種慢性腎臟病日久遷延不愈，導致以代謝產物儲留，水、電解質及酸堿平衡失調和全身各個系統癥狀為表現的一種臨床綜合征[1]。以神疲乏力，腰酸腰痛，水腫，夜尿頻，水電解質紊亂等為主要表現。中醫則認為其基本病機為腎元衰損，腎絡瘀阻，濁毒滯留[2]。脾腎虛損為本，濕熱、濁毒、瘀血為標，三者日久相互搏結，瘀阻脈道，進而形成本虛標實、虛實摻雜的病理機制。腎功能失常，腎精虧損，腎陽不足，水液代謝失常，在體表現為腰膝酸軟、神疲乏力、水腫、尿的質量改變等；同時病久遷延，可加重腎精、腎陽之虧虛，甚可導致陰損及陽，陰陽兩虛之證。脾功能失常，脾運化水液功能異常，水液內停，生痰生濁，日久郁積化熱，變為濕毒；運化水谷異常，水谷精微無法正常運輸致全身，加重腎精虧損；生血統血異常，亦可導致血瘀等，積于體內，與濕毒膠著等，加重疾病。

自古以來中醫即認為心腎關系緊密，同為一身之本，性命之根，共屬少陰經。在《傷寒雜病論》中，惟少陰經言及死證。現代醫學認為慢性腎衰主要以腎單位高灌注、高過濾，腎單位高代謝等為致病因素，為各種慢性腎臟病終末階段。而中醫認為，其病位主要在脾腎二臟，脾腎虧損為本，濕濁瘀毒為標。然其與心也有緊密聯系。

1 中醫對心功能的認識

心屬火，與夏令相通，主血脈，藏神，為五臟六腑之大主，稱“君主之官”。

1.1 心主血脈心主血脈含心主血及心主脈。心主血即心可行血生血。血液運行須依賴于氣的推動，尤以心氣為重。心臟可推動血液在脈道中循環運行，使水谷精微充養周身；同時心還可生血：食物經脾胃運化，變為水谷精微，入心化赤而成血。心主脈即心主脈道。脈道通，血液暢行，無有瘀滯。

1.2 心藏神心藏神即心主人體生命活動及精神思維活動。五臟六腑功能均由心統領主宰，從而共同協調完成人體生命活動；復，心接受外界事物，對其處理，從而產生思維活動。

1.3 心主血脈與心藏神間的聯系血液中含有脾胃運化的水谷精微，心主血，將水谷精微運送至全身；同時，血也可養心神。心藏神，神可統領五臟六腑的功能，從而心主血脈亦由神統領。

2 中醫對腎功能的認識

腎為先天之本，主一身陰陽，為水火之臟。屬水，通于冬令，主藏精、水液、納氣。

2.1 腎藏精腎藏精即腎有儲藏、閉藏精氣的功用。精可分為先天之精和后天之精，二者共同組成腎中所藏之精氣。其有促進生長、促進生殖、生成血液、抵御外邪的功能。

2.2 腎主水腎主水即腎可統調水液代謝。水液之代謝，通過腎陽溫煦，腎的蒸騰氣化功能，使得肺、脾、膀胱等各司其職，而代謝后的清中之濁在腎中又被分為清、濁兩部分，其中之濁者，下輸膀胱；而清者，在通過三焦，上歸于肺，周而復始。

2.3 腎主納氣腎主納氣即腎可攝氣納氣。由肺吸入之氣，須由腎攝納。惟腎氣充盈，納攝功能正常，方可維持人體正常的呼吸功能。

3 中醫對脾功能的認識

脾為后天之本，氣血生化之源，屬土，通于長夏，主運化、生血統血、升清。

3.1 脾主運化脾主運化即運化水谷、水液。而運化功能主要依賴脾的氣化和脾陽的溫煦。

3.2 脾主生血統血脾為后天之本，為生化之源；脾主統血即脾統攝血液，而此功能主要依靠氣對于血的作用。

3.3 脾主升清脾主升清即脾可上輸精微和托舉內臟之功用。

4 中醫心腎之間的聯系

中醫認為慢性腎衰雖病位在脾腎，實則更注重于腎，故此論心腎的聯系，即在陰陽、水火、精血、君相等之間。

4.1 水火相濟心位于上，主火主動屬陽；腎位于下，主水主靜屬陰。心火下降，同腎陽共溫腎水使之不寒；腎水上濟，同心陰共涵心火使之不亢。

4.2 精血相生《諸病源候論·虛勞病諸候下》中的“腎藏精，精者，血之所成也”。即是說血可生精；精為化生一切之本源，故精可生血。

4.3 精神互用心藏神，腎藏精，精舍志。精可化神，神能馭精。神生于精，志生于心。

4.4 君相相安《醫理真傳》中如是說：“按君火，凡火也；相火，真火也……二火雖分，其實一氣，誠陰陽之主宰也”。君相二火各安其位，各司其職，則心腎交通，身體和平。

4.5 同屬少陰心腎同為少陰所屬。因少陰為一身之根，故觀《傷寒雜病論》，惟少陰之提綱為正氣奪。少陰之經，并及水火，寒熱雜居，其病變幻莫測[3]。

5 心失常所引發腎衰之病機

5.1 心主血脈失常腎元由先天之精及后天水谷精微構成，心主血脈失常，脾胃運化之水谷精微不能充分運送至全身，故不能正常運送至腎，導致腎元不足；而心主血脈失常，亦可導致脾胃功能失常，使水谷精微不能正常生成，亦可側面影響腎元。血液運行失常，日久則宜生瘀，阻于腎絡，影響腎臟功能；亦可阻于脾絡，影響脾之功能。血不利則為水，瘀血日久則生痰濕水飲，甚至生熱成毒。所成之瘀與所生之痰飲日久可膠結，阻塞血脈，在阻礙脾腎功能的同時，亦可加重心之功能受損。

5.2 心藏神失常心為五臟六腑之大主，心神不藏，五臟六腑之功能失常，故脾腎功能失常。心主宰整個生命活動，亦影響血液運行，影響脾腎之功能。心可統領生于、舍于五臟之神。若心不藏神，則腎之志、脾之意不藏，脾腎功能亦會受到影響。

5.3 心之君火不降心功能失常，心之君火不能下降于腎，不能同腎陽共同溫煦腎水，從而影響腎臟功能；而心火不資于脾，脾之功能亦受影響。

6 臨證治療

慢性腎衰以脾腎兩虛為本，濕熱、濁毒、瘀血為標。在補益脾腎的同時，亦注重溫通心陽、補益心氣、活血化瘀、安神定志、滋腎陰潛心陽，臨床療效更佳。

6.1 溫通心陽 補益心氣溫心陽，補益心氣，可助血液運行，亦可補脾腎之陽，調節脾腎之功能，助水液運化。如臨床中常用真武湯治療慢性腎衰之水腫小便不利。此小便不利，因坎中無陽，坎中火用不宣，導致腎臟水體失職，下焦虛寒，不能氣化以利水[3]。然心陽不足，心火不降，腎中之陽亦不得足以溫腎水。應益心陽，使心火下降，君相二火共同溫腎家之水體，使之為用。臨床中常用的附片，氣味辛溫有大毒，入少陰經，同溫心腎。此即《黃帝內經》所謂“少陰之上，君火主之”。現代藥理學認為附片對離體、在體心臟及實驗性衰竭心臟均有明顯的強心作用, 可促進心肌收縮, 加快心率, 增加心搏出量等[4]。心臟功能增強，分配至腎臟中的血流逐步恢復正常，腎功能也會逐漸有所好轉。桂枝可溫助心陽以化氣利水。亦常用黨參、太子參、黃芪等，補益五臟六腑之氣，尤重補五臟六腑之大主—心，使主血之功得以有序進行。

6.2 行氣通脈 活血化瘀心功能失常，最易導致血液運行不暢，成瘀阻滯脾腎之絡，日久脾腎功能失常。活血化瘀，使脾腎之絡暢通，同時還可減少痰飲等內停。《本經》中謂附片可“破癥堅積聚，血瘕”。張錫純在《醫學衷中參西錄》中指出，“凡物性之偏處則毒，偏而至于無可加處則大毒，因大毒二字”。辛則能開能散，溫則能通，至辛至溫可知附片活血化瘀溫通經脈之功甚強。細辛味辛性溫，入心肺肝腎經，可竄透開滯[5]。現代研究表明，細辛中所含成分均可增強激活心肌細胞；對于血管，其中所含β-細辛醚能降低高脂血癥大鼠腦組織中內皮素 (ET) 等含量, 升高相關相關肽 (CGRP) 濃度以舒張血管, 改善血液供應[6]。同時臨床中，也常用丹參、莪術、水蛭、土鱉蟲、大黃、益母草、川芎等品，以取其活血化瘀之功，助心主血脈。

6.3 安神定志 寧心固攝心藏神，若心神不藏，五臟六腑無有統攝，失其功用。臨床中患者也易出現失眠多夢，神疲等癥。在治療慢性腎衰的過程中，適合用黃連溫膽湯加石菖蒲、半夏、瓜蔞等，清化痰熱安神；亦可加入酸棗仁、遠志等收澀安神寧心。

6.4 滋陰潛陽 水火相濟腎水枯涸，不能斂心火，心陽偏亢，失其功用。臨床中，患者也易出現五心煩熱、失眠多夢、心悸等癥。臨床常用封髓丹、交泰丸等加龍骨牡蠣及滋陰之品，交通心腎，使水火相濟。其中在封髓丹中，黃柏味苦同入心腎，入脾調和水火；砂仁納五臟之氣歸腎；甘草通調三焦兼伏火[7]。交泰丸中，黃連苦寒入心降火，肉桂入腎暖水，寒熱并用，水火相濟；龍骨牡蠣重鎮降逆以收澀，滋陰之品以資腎水。諸藥合用，坎離互濟，亦為治療腎衰之要法。

7 醫案舉隅

袁某，男，43歲。2020年10月14日初診。患慢性腎衰1年，于當地西醫院治療半年余，癥狀無明顯改善，遂來就診。刻下：夜尿頻6～7次/夜，畏寒肢冷，腰酸不適，神倦，心悸，時常胸悶，寐差，納可，大便正常。查體：雙下肢水腫(+-)腎區叩擊痛(-)，舌暗，苔白略膩，脈沉滑無力。輔助檢查：尿常規大致正常，腎功能：肌酐119 μmol/L(59～104 μmol/L)。西醫診斷：慢性腎衰竭；中醫診斷：虛勞(心脾腎陽虛兼痰濕型)；方藥：腎衰方加減；組方：黃芪30 g，白術15 g，砂仁7 g，白茅根50 g，丹參20 g，清半夏10 g，牡蠣30 g，生大黃6 g，茯苓30 g，莪術10 g，山萸肉15 g，山藥30 g，牡丹皮15 g，夏枯草20 g，柴胡12 g，車前子30 g，苦杏仁10 g，紫蘇葉20 g，槐花20 g，桂枝15 g，細辛3 g，薤白6 g，土茯苓60 g，六月雪20 g，陳皮15 g，葛根20 g。14劑，水煎服，1劑/d。

2020年10月28日二診。服藥后，患者上述癥狀均有所緩解。舌暗，苔白膩，脈沉滑。復檢尿常規正常，腎功能：肌酐108 μmol/L(59～104 μmol/L)。上方去砂仁，莪術改量至15 g，陳皮20 g。繼服21劑。

2020年11月18日三診。無明顯不適，上述癥狀均有所改善。舌暗，苔白，脈沉滑。復檢尿常規正常，腎功能：肌酐107 μmol/L(59～104 μmol/L)。上方去陳皮，六月雪，黃芪改量40 g，加益母草30 g，炮附片3 g。繼服14劑。此后患者長期門診隨診，肌酐波動于100～110 μmol/L，自述癥狀均有改善，并無明顯不適。

按：此患者明確診斷為慢性腎衰竭，中醫診斷為虛勞之心腎陽虛兼痰濕證。自述平素時有心悸，身倦乏力，偶有胸悶，并伴有寐差，此乃心陽不振，水邪上犯之證。此病位重在心腎，與脾亦密切相關。患者初診時著重在于肌酐指標異常，痰濕壅阻之標實為主。故應化痰飲，兼溫補心脾腎。予清半夏、茯苓、陳皮以燥濕化痰；白茅根、茯苓、車前子除濕利尿；苦杏仁、紫蘇葉開宣肺氣利水；痰濕阻滯日久生瘀，用莪術、牡丹皮、丹參、大黃、夏枯草活血祛瘀兼清熱；槐花、六月雪降肌酐清利濕熱解毒；砂仁調暢氣機；桂枝、細辛、薤白溫通心陽及血脈；黃芪補心脾之氣；白術健脾燥濕；柴胡、葛根升舉陽氣；牡蠣收澀；山萸肉、山藥滋陰益腎。二診時，患者上述癥狀均有所改善，然舌苔仍白膩，故稍增加陳皮用量，燥濕化痰，行氣通脈。三診時，舌苔白膩改善，故應著重調理本虛之證，故加大黃芪用量，補一身之氣，同時稍加附子以溫通心腎之陽，加益母草以通血脈。

8 結語

心乃君主之官，統領一身臟腑。心功能失常，日久可累積體內各臟腑功能失常，造成痰濁、水飲、瘀血等有形實邪停留在體內之各種本虛標實之證。故溫補心陽，補益心氣，活血化瘀，行氣通脈，安神定志等亦為治療各種慢性病的思路之一。現代醫學認為，慢性腎衰為各種腎臟病日久不愈的終末疾病，并無較為有效的治療手段。而在中醫理論中，慢性腎衰在于補脾益腎兼祛濕解毒通絡活血。然脾腎之虛、陽氣之不足、病理產物之生成等，均與心有密不可分之聯系。故從心論治亦可為治療方法之一。