跨省異地就醫醫保聯網結算的探索與實踐

田羿，郝尚永，孫維帥，張琪

天津醫科大學腫瘤醫院，天津 300060

隨著我國經濟社會持續快速發展以及交通體系的完善，跨省異地就醫需求日益增大，異地就醫醫保聯網結算已經成為社會及參保人關注的民生焦點[1-2]。而我國多年以來醫保基金一直是按照屬地進行收繳屬地進行使用，實施屬地化管理的基本醫療保險制度，人民群眾當需要跨省異地就醫時，使用醫保基金進行結算時報銷困難， 同時不同省市之間需要進行醫保資金的劃撥，造成醫保經辦機構的結算難度和管理難度[3-4]。 從2009 年開始，國務院、人社部等各級政府部門響應人民群眾的迫切需求，相繼出臺政策，推動跨省異地就醫醫保直接結算工作。 2016 年，人社部和財政部聯合發布《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》， 標志我國基本醫療保險跨省異地就醫醫保聯網直接結算工作全面啟動。 至2017 年9 月15 日，全國所有省份、所有統籌地區已全部接入國家異地就醫醫保結算系統，已經基本實現參保人員全覆蓋；2020 年10 月，國家醫保信息平臺主體建設完成，累計異地就醫結算人次已經突破了1 000 萬， 直接聯網結算率達到60%左右。

天津市是最早開展基本醫療保險跨省異地醫保聯網結算的試點省市，天津醫科大學腫瘤醫院的異地醫保聯網結算在天津市最早開展并且業務量占比最高。本文通過總結和分析天津醫科大學腫瘤醫院基本醫療保險跨省異地醫保聯網直接結算工作的問題和運行情況，并結合查閱的大量資料和文獻， 提出相應的對策和建議，為進一步推進我國跨省異地就醫的醫保直接聯網結算提供參考。

1 異地就醫醫保結算的內涵

醫保結算通常按照參保地屬地進行管理，可分為本省市就醫結算和異地就醫結算[5-6]。異地就醫結算情形發生主要包括退休人員異地安置（退休人員從工作地回戶籍原籍地）、異地長期居住人員（如到子女所在省市居住等）、常駐異地工作人員（如單位長期派出等）、異地轉診人員（如大病重病轉院等）、臨時異地就醫人員（如旅游期間就診等）這5 種情形。

2 異地就醫的醫保結算方式

異地就醫結算可分為直接聯網結算和間接墊付費用報銷兩種情況。 異地間接墊付費用報銷，需要患者在就診醫院先自費全額墊付資金，出院回到當地后，憑費用票據、費用清單、病歷等自行報銷。

異地就醫直接聯網結算指參保人在自己參保的省市外的其他省的醫療機構發生就診行為，如果就診的醫院已經通過異地醫保聯網結算平臺與參保地的醫保聯網，參保人可以在就醫的外省市醫院進行費用結算時只支付需要個人負擔的醫療費用部分，剩余的醫保報銷部分由就醫的醫院先進行墊付，醫院結算后上傳到醫保中心的結算系統，經參保地的醫保經辦機構進行信息和費用審核后給予劃撥支付醫保部分。 這部分費用，由醫院和醫保經辦機構之間進行結算，與患者無關，患者不需要墊付資金。異地就醫醫保聯網結算通過國家、省、市級醫保專網平臺，完成與各省市的醫保信息數據接口的對接，形成醫保支付的網狀結構，實現了患者信息從參保省市到就醫省市的傳輸，結算信息從就醫省市到參保省市的傳輸。 異地就醫醫保聯網結算通過搭建網絡平臺、信息平臺、數據平臺、審核平臺和支付平臺，用數據跑腿代替了人工跑腿，實現了便捷的應用功能。

異地聯網結算流程涉及患者所在參保省市醫保經辦機構、患者就醫的醫療機構、患者就醫的醫療機構所在省市醫保經辦機構等多個信息數據平臺的對接，也涉及省內異地聯網結算和跨省異地聯網結算2 個應用層次。 其關鍵應用要素在于5 個層面；①患者就醫信息和異地就醫備案信息通暢，包括患者的醫保卡信息、異地就醫備案信息、診斷信息、病案首頁信息、醫療費用信息等；②網絡傳輸路徑通暢，包括醫療機構、省平臺、國家平臺的網絡暢通， 并專網專用保障可靠性和安全性；③數據接口通常，各醫療機構的數據下載和上傳、各級平臺之間以及市、縣級與平臺之間信息的對接，采用統一的數據接口保障數據的一致性；④基金支付通暢，包括異地就診的醫療機構費用申報信息、 醫保部門審核信息、醫保經辦機構對異地就診醫院費用結算、基金的審核、匯總和對賬等；⑤異地聯網結算規則通暢，包括藥品、治療、耗材等醫保目錄、患者的醫保支付比例等。 5種應用要素的統一和融合，是實現異地醫保聯網直接結算的基礎和條件。

3 異地醫保聯網直接結算的流程

依托國家醫保服務平臺建立的我國異地就醫醫保聯網直接結算系統，實現了患者所在參保省市的醫保經辦機構信息系統與患者就診的醫療機構所在省市的醫保信息系統、就醫的醫療機構醫保信息系統無障礙地連接[7-8]。 天津市通過接入國家異地就醫結算系統，使得備案與就醫信息從患者參保地的醫療機構、患者就醫地醫保經辦機構、國家異地就醫結算通過市級、省級、國家級三級平臺之間進行高速流動。

4 醫療機構的信息系統數據接口改造

天津市大部分定點醫療機構都建有醫院信息系統（hospital information system，HIS）、電子病歷、醫保等信息系統， 且大部分信息系統是建設在Windows 操作平臺+局域網+大型關系數據庫基礎之上。為了便于定點醫療機構對患者的管理，更方便快捷地實現和醫保中心聯網，進行醫保聯網患者醫療費用的實時支付結算，通常采用嵌入式模式進行異地醫保聯網結算。

嵌入模式提供了醫保數據中心系統和定點醫療機構信息系統的接口，允許兩個系統之間通過安全訪問和應用服務實現信息交換和數據共享，同時又保持兩個系統的獨立性。 在嵌入模式中，定點醫療機構可在其現有的信息系統基礎上與醫保中心進行聯網，直接調用動態連接庫接口中封裝的函數，實現對醫保患者的醫療數據管理。 參保人到定點醫療機構就醫，定點醫療機構信息系統可調用動態連接庫接口中封裝的函數功能，通過網絡獲取參保患者的基本情況，確定參保患者的就醫資格[9]，直接開具住院待遇資格確認書，刷患者的醫保卡調用相關醫保信息，錄入填寫患者的住院信息，系統生成住院待遇資格確認書并上傳到醫保中心進行校驗，醫保中心通過信息系統進行審核操作。 在住院期間，定點醫療機構對其住院期間所發生的醫院費用進行管理，待患者出院時，定點醫療機構信息系統再調用動態連接庫接口中封裝的函數，計算出該參保患者的個人支付金額、統籌申請金額和醫療救助申請金額，通過網絡上傳至醫保中心數據庫。 對門診聯網結算的支付而言，定點醫療機構信息系統同樣也應用動態連接庫接口中封裝的函數功能進行上傳數據和下載數據，實現實時處理個人帳戶和門診專項基金支付費用。

定點醫療機構信息系統調用接口標準中具體函數時，函數本身返回程序執行情況為字符行，其中第一位代表函數調用的狀態，當其不為0 時，即為函數調用失敗。 接收到接口函數的返回消息后，解析其返回消息中的程序執行狀態，根據程序執行狀態結果，進行后續處理，當返回消息字符串中“程序執行狀態”≥0 時，即為調用函數成功，反之如果返回消息字符串中“程序執行狀態”＜0 時，即為調用函數失敗，請將函數返回給前臺界面報錯信息。

例如，開具患者的異地住院聯網結算醫保資格確認書時，系統后臺發送的字符串信息為：個人編碼、是否跨年度住院、就醫類別、醫院編碼、類別、異地標志、住院科別、住院病種、住院開始時間、是否急診、轉診轉院審批號、就醫項目、門特類別、工傷資格確認書編號、上次資格確認書編號、上次自費項目金額、上次增負項目金額、上次申報金額、上次出院時間、專科疾病、＋信息結束符。醫保中心的信息系統接收醫療機構上傳的字符串后，根據函數算法向醫療機構回傳結果數據。 返回信息為：程序執行狀態、程序執行信息、就診順序號、醫院所屬社保機構、資格確認書編號、醫院編碼、醫院類別、支付類別（就醫類別）、個人編碼、身份號碼、姓名、性別、出生日期、實足年齡、人員類別、單位編碼、參保人所屬社保機構、單位代碼、單位名稱、住院科別、住院病種、住院開始時間、是否急診、年住院次數、是否享受醫療救助、轉出醫院編碼、轉出醫院名稱、轉出醫院類別、轉診轉院審批號、家床病種類別、家床病種、年家床次數、年家床累計天數、累計發生醫療費用金額、累計自費項目金額、累計增負項目金額、累計審批金額、距基本醫療保險最高支付限額剩余額、距醫療救助最高支付限額剩余額、起付標準、本次實際起付標準、自負比例、減負比例、實際自負比例、大額救助自負比例1、住院號、住院病區、住院床位號、轉出醫院實收起付標準金額、轉院住院天數、本次住院有效時間、醫療救助單位、自負比例2、門診跨年度結轉累計金額、大額救助自負比例2、行分割符、＋信息結束符。

5 異地醫保聯網直接結算的常見錯誤處理

異地醫保聯網直接結算， 數據信息需要在國家、就醫省、就醫地、參保省、參保地以及定點的醫藥機構等多個層級進行流轉，任何一個環節如果出現了問題，都容易導致跨省直接結算不暢通形成報錯，耽誤患者的結算過程和使用感受，也給醫院造成困擾。 梳理日常工作中常見的報錯信息總結如下。

①醫保卡信息錯誤。 就診患者的醫保卡刷卡失效、不在有效期、數據信息與卡面印制的姓名、身份證號碼不符等問題，約占系統報錯總數的2%。此類錯誤聯系患者當地參保醫保機構解決。

②備案錯誤。包括就診患者未進行事先備案、備案醫院與實際就診醫院不一致、備案已經失效情況。 約占系統報錯總數的30%； 此類錯誤聯系患者當地醫保機構解決。

③待遇類錯誤。 包括患者的醫保待遇已經被鎖定、待遇報銷比例不一致等。 約占系統報錯總數的10%；此類錯誤聯系患者當地醫保機構解決。

④網絡連通性錯誤。如網絡中斷、網絡路由錯誤、網絡連接丟包或超時、網絡速度緩慢等，約占系統報錯總數的15%；此類錯誤聯系醫保中心網絡管理部門解決。

⑤信息不同步錯誤。 患者的醫保信息、醫療機構的結算信息、省市級平臺數據與國家級醫保平臺數據不同步或不一致造成錯誤。 約占系統報錯總數的10%；此類錯誤聯系省市級平臺、國家級平臺解決。

⑥信息開發類錯誤。 包括中間件錯誤、數據庫連接錯誤、函數調用錯誤、費用計算錯誤等，約占系統報錯總數的20%；此類錯誤聯系信息系統開發商解決。

⑦業務類錯誤。 包括患者醫保報銷比例不一致、就診醫院備案信息重復登記、 上次出院尚未結算等問題，約占系統報錯總數的10%；此類錯誤聯系患者當地醫保機構解決。

⑧對賬類錯誤。 發生對賬不一致問題。 約占系統報錯總數的2%；此類錯誤需要逐筆查找原因進行調賬。

6 完善異地醫保聯網直接結算的建議

進一步推進醫保信息全國互聯互通。充分認識到全國醫保聯網應用平臺的應用價值，應盡快運用各種政策等調控手段將各省市的醫保經辦機構信息系統全國聯網，并進一步增強平臺的穩定性和高效性。 進一步擴大聯網范圍，提高聯網結算效率[10]。 加強頂層設計，重視網絡、服務器、信息安全等設備的改造，加強對系統的日常運維，全國的數據標準、數據結構、數據字典等進行統一設計，采用統一的數據模式，消除不同省市和不同部門之間的數據壁壘。

完善全國規范統一的醫保異地聯網管理制度。在全國范圍內采用統一的異地就醫醫保備案、 醫保結算、上傳下載等工作流程，并建立統一的管理制度，探索統一的醫保目錄管理和醫保支付標準管理。

進一步加強醫保資金監管。跨省異地就醫進一步增加了醫保資金的調撥使用和監管難度，需要建立全國統一的跨省異地醫保資金支付和對賬平臺，克服跨省異地就醫聯網結算的監管不便，實現醫療機構、醫療機構所在省市醫保機構、國家級醫保平臺、患者參保地醫保機構的多級自動化對賬，保障醫保基金的合理使用。

推進互聯網+異地醫保服務的便民措施[11-12]。充分利用互聯網+的靈活、快捷的優點，利用小程序、APP 等手機方式，真正實現異地醫保就醫的各種業務辦理“零跑腿”。 各級醫保管理部門和醫療機構可選擇外包公司或組建專門的部門進行異地醫保備案、醫保住院資格確認等互聯網業務的開發， 通過互聯網+的手段充分為患者提供異地就醫的便利。