地區綜合醫院應對突發公共衛生事件緊急醫學救援體系的建立和探索

莫茅，黃政，王振英，陳海高，黃偉彬，譚小茵

1.云浮市人民醫院骨科，廣東云浮 527300；2.云浮市人民醫院急診科，廣東云浮 527300；3.云浮市人民醫院醫務科，廣東云浮 527300

近年來，自然災害的發生越來越頻繁。 在20 世紀，特別是在過去的30 年里，數百萬人死于地震、海嘯、火山噴發、龍卷風、泥石流、洪水和其他災害。 我國幅員遼闊，地質構造復雜，近年來，由于環境破壞加劇，自然災害日益頻繁， 已造成數千萬人員傷亡和10 萬億元以上的經濟損失[1-2]。 地震是最常見的自然災害類型，占我國自然災害總數的1/3[3]。 此外，中國死于地震的人數占世界總數的一半[4-5]。 并且近年來，大地震的數量呈指數級增長。 2001—2008 年，全國共發生6.0 級以上地震約1 231 次，其中7.0 級以上地震115 次，8.0 級以上地震15次。 這是20 世紀每10 年平均水平的4 倍。 從2008—2011 年，每年發生的地震超過7 376 次，增幅明顯[6-7]。

在全球化進程中， 各種突發公共衛生事件日益增加。地區綜合醫院作為參與處置各類突發公共衛生事件的主體，在安全管理和應急處置方面存在一定的漏洞和缺陷，因此，在應對突發公共衛生事件中，建立緊急醫學救援體系至關重要。

1 國外緊急醫學救援體系現狀

1963 年， 瑞典國家醫療保護咨詢委員會成立的美因茨俱樂部是世界上第一個致力于急救和災難醫學研究的學術協會[8]。許多發達國家建立了一系列專門機構，以滿足災害的醫療需求，形成國家災害醫療體系，在自然災害、技術災難或民防事件中提供統一的指揮和協調。

1.1 美國緊急醫學救援體系

美國的救災系統是聯邦應急管理局(Federal Emergency Management Agency，FEMA)[9]，負責救災工作。 它成立于1979 年，在911 恐怖襲擊后值屬于國家安全部。聯邦應急管理局在國內10 個行政區設立了10 個分支機構，每個分支機構負責對37 個州的緊急援助。災難醫療救助由國家災害醫學系統(National disaster medicine system，NDMS)統一組織和實施，NDMS 是美國國家衛生部和聯邦應急管理局(FEMA)于1985 年在軍民急救醫院系統的基礎上建立的國家醫療應急系統。

聯邦急救管理局擁有108 支快速響應醫療需求的團隊，其中25 支有能力提供一級創傷護理。 即“配備標準的醫療設備，在接到通知后8 h 內提供有效的醫療輔助， 并在72 h 內向250 人/d 提供醫療服務而沒有外部供應”。 根據不同地區、不同響應級別，每個團隊由20~250 人組成。 這些團隊來自參與NDMS 醫院網絡的醫療機構，以及參與災難醫療救援計劃的公共和志愿機構。

1.2 俄羅斯緊急醫學救援體系

在俄羅斯，1994 年成立了緊急情況部，負責國內自然災害的救援工作。緊急情況部控制著聯邦緊急行動指揮中心，該中心由一個民防和災害管理研究中心和一個救援培訓中心組成[10]。 根據地域和災情建立了針對區域的救援體系。 總共有8 個區域中心和8 個專業救援隊。每支隊伍都由專職、專業化、軍事化的工作人員組成，隊伍具有快速反應能力，即3 h 內集結到俄羅斯境內，24 h內行進到世界各地。

1.3 日本緊急醫學救援體系

在日本，中央防災委員會是推進綜合防災工作的最高決策機構，應急部門(首相擔任的大臣)負責部門間的災害對策聯絡會議[11]。 地方防災會議(委員會)在杜縣、陶縣、府縣成立，由當地行政首長領導。各級政府災害管理部門職責明確，人員健全，程序明確。 在日本，法律對國家和地方政府和軍隊在面對災害時的職責和國家防災救災的對策都作了明確的規定。

1.4 加拿大緊急醫學救援體系

加拿大成立了專門的緊急救援隊——災難援助響應小組(Disaster Assistance Response Team， DART)[12]。救援隊人員的職業專業性很強，包括消防救援、水(冰)救、建筑物倒塌救援、密閉空間救援、高空救援和生化救援等。各級政府投入巨資購買先進的救援和人員保護設備。 每種類型的救援人員都有非常嚴格的資格考試。 此外，加拿大還建立了一支龐大的志愿者隊伍，在處理緊急事件方面發揮著至關重要的作用。

1.5 德國緊急醫學救援體系

在德國，防災管理局負責防災減災工作。 各級行政機關下設救災指揮部，下設4 個指揮組(人員組、情報組、組織組、補給組)和專家顧問[13]。 此外，還有一名顧問醫生負責處理緊急情況下的醫療救助事務。救援所所長負責現場災難救援，評估傷病員的需求、傷情種類和嚴重程度、救援工作的困難和不足。此外，主任向指揮部報告，并提出現場災難救援、醫療救助站以及疏散所需的支持。 在德國，共有69 支民防醫療隊，每隊50 人，共有2 850 名志愿救護人員。 有35 個國家應急基地，每個基地半徑35 km。 一旦發生事故或緊急情況，救援力量可以在12 min 內趕到。

2 我國緊急醫學救援體系的現狀與問題

2.1 本市緊急醫學救援體系的現狀

《云浮市防災減災二五規劃》中介紹云浮市自1994年以來，自然災害平均每年給本市造成約4~5 億元的經濟損失。 洪澇災害方面，全市較嚴重的有3 次，分別是2001 年6 月郁南縣通門山洪， 死亡5 人， 失蹤9 人。2008 年6 月25、26 日的云安縣前峰、高村鎮山洪，死亡4 人。2009 年9 月羅定市船步墟鎮山洪，死亡4 人，失蹤1 人。 臺風災害方面本市平均每年受2~3 個熱帶氣旋（臺風）影響，最多的年份達5 個。2009 年受臺風“巨爵”環流影響，全市受災人口168 107 人，死亡4 人，失蹤1人，緊急轉移安置41 676 人。2006 年8 月3-5 日受6 號臺風“派比安”的影響，新興縣里洞鎮因山體滑坡掩埋搶救無效死亡10 人，受傷2 人。 地質災害方面，分布點多面廣，突發性強，危害嚴重，預防難度大，救治難度高。全市共有地質災害隱患點248 處， 威脅人口約2 萬人，其中，威脅100 人以上地質災害隱患點32 處，威脅1.5 萬人。地震方面，本市地質結構復雜，存在多組活動斷裂帶（四會－吳川斷裂帶貫穿云浮市中部，高陽斷裂帶貫穿云浮市東部，宋桂斷裂帶貫穿云浮市西北部），是廣東省地震重點監視防御區之一。 根據歷史記載，云浮市較少發生破壞性地震，曾發生過5.5 級地震；小震時有發生，只是由于強度低，不大為人們所注意，但近年來，鄰近區域發生的較強有感地震涉及本市， 曾多次引起人們的恐慌。 隨著本市經濟社會發展、城市化程度提高和人口的增長，一旦發生城市直下型地震或在人口稠密地區發生6 級左右地震， 將會對社會安全和穩定產生重大影響。交通事故及突發事件方面：2018 年6 月8 日云浮市新興縣太平鎮發生山體滑坡致5 人死亡；2018 年6 年26日云浮城區交通事故3 死2 傷；2018 年7 月20 日云浮市區益華國際廣場煤氣爆炸，2 死亡，11 人受傷；2019年1 月30 日云浮省道325 龍灣牛頭路段通事故導致4人死亡。 還有可能出現的突發公共衛生事件：SARS、埃博拉、中東呼吸綜合征、腺病毒；恐怖襲擊、安全生產事件等。 《廣東省緊急醫學救援衛生應急隊伍建設管理工作方案（2018 版）》要求：廣州、深圳要建立不少于3 支規范化的緊急醫學救援衛生應急隊伍，其他各地級以上市建立不少于2 支規范化的緊急醫學救援衛生應急隊伍，有條件的縣可建立不少于1 支規范化的緊急醫學救援衛生應急隊伍。因此建立緊急醫學救援隊伍是形式所趨，而本市目前暫無一支專業化的緊急醫學救援隊伍。

2.2 我國緊急醫學救援體系存在的問題

我國災害管理實行按災害類型、按職能分類的“分類防災管理”方式，缺乏有效的溝通協調機制和部門間的資源共享體系。 這種救災體制的不統一，難以滿足當前防災減災的需要。 缺乏《防災救援法》，導致災害救援過程中缺乏法律保障。目前，搶險防災只有“計劃”，沒有“法律”；缺乏一支專業的應急救援隊。 急需一支專門的災難救援應急隊伍。目前，城市現有的醫療救援隊，只能隨時執行常見疾病的緊急救援任務。在發生重大災害或突發事件時，沒有專業的救援隊伍，很難應對救援工作。現有的城市救援工作本身還存在著網絡不健全、應急救援中心響應和指揮不統一等一系列問題。醫療急救系統資金支持不足、設備陳舊、手段落后、藥品儲備不足，都嚴重影響了救災能力。 缺乏災害救援專業培訓。 全國抗災教育和救災演練要制度化、務實性。雖然2009 年設立了“防災減災日”(每年的5 月12 日)，但我國教育系統仍然缺乏災害救援培訓課程。 此外，我國還沒有開展災害相關知識的普及教育。

3 本院緊急醫學救援體系的建立

3.1 前期準備

2019 月8 月本院選派2 人（1 醫1 護）脫產參加省衛健委委托廣東省第二人民醫院舉辦的為期2 個月的第一屆緊急醫學救援隊長及協調員培訓班， 并順利結業，取得相應的結業證書及歐洲復蘇委員會初級生命支持證(European Resuscitation Council-Basic Life Support，ERC-BLS)、 歐洲復蘇委員會中級生命支持證書(European Resuscitation Council-Medium Certificate of Life Support， ERC-ILS)、國際創傷生命支持證書(International Trauma Life Support Certificate， ITLS)。

3.2 隊伍建設

3.2.1 招募隊員 2020 年3 月本院向市衛健局正式遞交《關于建立云浮市人民醫院緊急醫學救援衛生應急隊的請示》，于4 月獲批復（詳見云衛函[2020]89 號）：同意本院建立2 支隊伍，統一名稱為：“云浮市緊急醫學救援衛生應急隊伍”，每隊至少20 人。 4 月正式啟動招募隊員項目，以自愿報名為原則，招收60 名隊員，已按要求完成組隊。 隊伍分為4 組，第一、第二組由核心隊員組成，各有20 人，由內外科、急診、重癥醫學科、感染科、婦產科、后勤管理人員組成；第三組為專家組，有5 人，由感染科、重癥醫學科、婦產科、外科專家組成；第四組為預備隊，作為對第一、第二組的補充。出任務時各組根據任務特點及人員情況進行調配。

3.2.2 配置裝備 需要配置的裝備主要包括緊急醫學救援隊個人攜行裝備及應急設備， 共購買了個人裝備45套，除顫儀、心電監護各2 臺，所有裝備配置已于2020年9 月完成。

3.2.3 隊伍培訓 第一期培訓于2020 年6 月舉辦，邀請廣東省第二人民醫院4 位緊急醫學救援專家到本院對緊急醫學救援隊的隊員進行授課培訓。

第二期培訓于2020 年12 月份展開， 在集訓前，派出2 名緊急醫學救援隊員參加由中華醫學會災難醫學分會、 天津大學災難醫學研究院聯合鎮江急救中心NDLS 培訓基地在云南省緊急醫療救援隊伍培訓基地普洱市舉辦的國家災難生命支持（National Disaster Life Support， NDLS） 認證課程暨水域救援+野外救援+繩索救援培訓及實操演練學習班，并順利結業。 另外再派出2 名緊急醫學救援隊員參加由天津大學災難醫學研究院、中華醫學會災難醫學分會聯合美國心臟協會培訓中心在長沙舉辦的 “美國心臟協會基礎生命支持（basic life support, BLS）國際急救導師認證培訓”，并取得相應證書。 12 月5—17 日組織緊急醫學救援隊員攜帶裝備進行包括理論、操作、野外求生等相關緊急救援方面的綜合全體集訓。通過此次集訓，全部隊員共60 人通過了中國紅十字會初級救護員考試并獲取證書。

至此，云浮市緊急醫學救援衛生應急隊的建設項目完成，基本達到預期目標，隊伍初步具備地區內緊急醫學救援能力。

3.3 資金使用情況

共投入93.32 萬， 均由云浮市慈善會專項資金支持，其中個人裝備43.32 萬元，應急設備30 萬元，隊員培訓經費20 萬元。

3.4 經驗與教訓

3.4.1 存在的問題 建設資金不足。按WTO 及國家緊急醫學救援隊伍建設標準， 每支救援隊按Ⅰ類任務標準，購買應急裝備、物質需投入約200 萬元。 目前本市組建2 支隊伍總資金不足100 萬元，導致部分救援隊員無法配備個人裝備；部分應急設備未能購買，影響執行緊急醫學救援任務的效果和效率。

組隊時間較短，隊員培訓、演練、磨合時間不足，執行任務能力有限，相關保障機制、組織架構搭建、流程仍待完善。

3.4.2 改進的措施 加大后續建設資金投入， 包括培訓經費及設備經費，按國家標準配備相關裝備，同時根據本轄區任務特點，打造適合本地區執行任務的緊急醫學救援隊。 如今后條件成熟，向省隊及國家隊靠攏。

搭建并完善緊急醫學救援應急隊伍組織架構，建立保障機制，規范化的標準流程，有條件可建立應急物資倉庫及培訓基地，為今后專業人才的培養提供可持續的條件和基礎。

4 我國未來緊急醫學救援體系的展望

①建立國家綜合災害管理體系。建立國家綜合防災救援常設領導機構，整合現有政軍災害管理機構，實現重大災害集中統一管理。

②加快應急管理法律法規建設。發達國家應對公共危機的成功經驗之一是制定了較為完善的公共危機管理法。 健全的法制是做好應急管理的基本保障。 在應對突發事件和突發災害時，不可避免地涉及到社會的方方面面。在此過程中，應將政府和各部門的職責權限、行為規范、操作方式、救援力量和志愿者隊伍建設、人員培訓、專業認證，特別是災害評估、建筑物安全鑒定和救援隊伍資格等多個方面納入法制化軌道。 制定詳細的、有針對性的行動，將有助于推進減災體系建設，對系統有效的管理危機和突發事件將產生積極影響。

③組建國家綜合性防災救援機構統一領導的軍民融合型國家級、省級醫療救援中心。 國家醫療救援中心負責制定各類應急預案、救援隊伍建設標準、人員培訓和認證制度、救援力量配置、救援物資和醫療設備儲運等。

④既要加強專業災害醫學應急救援隊伍建設，又要加強系列災害救援預案研究。 近年來，在中國的一些大城市，組建了幾支由軍隊和非軍事力量組成的國家醫療救援隊。 在最近發生在玉樹、雅安、廬山等地的地震中，這些專業隊伍在救災中發揮了重要作用。救災醫療隊的建設標準包括提前組建、合理組成、裝備精良、可操作性強、自我保護能力強等。 根據各類災害造成大量傷員的傷情救治規律，對我國大多數自然災害進行研究，形成一系列救治方案。 包括四肢創傷搶救預案、多發傷應急預案、燒傷應急預案、顱腦創傷應急預案、胸腹部創傷應急預案等。

⑤建立有效的災害醫學救援專業人才培養和預演機制。日常訓練和鍛煉是非常重要的。一旦災難發生，醫療救援隊成員可以迅速建立起來，并轉變為一支有效的救援能力，盡管他們通常來自不同的醫療職業。 社區是隊伍的基本單位，具備一定技能的應急救援志愿者也是搶險救災工作的重要力量。加強社區應急救援志愿者隊伍建設和應急演練活動也是重要方面。

⑥發展和優化現代醫療救援裝備配置，促進災害醫療救援裝備產業發展。由于認識不足、技術難度大、投入高等原因， 我國的民用應急救援專項醫療體系尚屬空白。 先進的設施是提高災害救援能力，最大限度降低傷害病死率和傷殘率的關鍵。

⑦建立公眾災害自助培訓機制。 災難發生時，面對傷員眾多、醫療救援能力有限的情況，提升公眾防災自救能力，是獲得更多“黃金救援時間”的最有效途徑。 突發公共事件自救是重要的救援力量類型，應引起高度重視。 醫學救援知識的大眾化、社會化和現場救援將成為21 世紀醫學救援發展的主旋律。