朱瑩教授運用柴芍六君子湯臨床治驗舉隅

黃文超 朱 瑩

《素問·至真要大論》言：“審查病機，無失氣宜”。張景岳于《類經·十三卷》亦云：“機者，要也，病變所由出也”。病機是人體疾病發生發展與變化的機制，辨證的過程即辨析病機的過程，證與病機均是疾病本質的反應，是疾病的主要矛盾。臨床中，不同的疾病，亦可出現相同的病理變化，產生相同的證候，此時可加以相同治療。朱瑩教授作為國家重點脾胃病專科學術帶頭人，全國老中醫藥專家學術經驗繼承指導老師，名老中醫繼承工作室負責人，30余年來一直工作在內科的臨床、科研及教學第一線，臨床經驗豐富，擅長應用中醫藥治療脾胃疾病，多年臨床經驗積累總結，形成了獨到的學術思想和辨證治療體系，對諸多內科雜癥，能正本清源，從脾胃論治。筆者跟診朱瑩教授多年，來診患者以脾胃疾病為主，但亦有不少內科雜病，每逢雜病，朱瑩教授審證求機，從整體上準確認識疾病性質；從脾胃著手，選取主方，解決主要矛盾；辨證與辨病相結合，佐以治療兼癥之藥物。

1 組方源流

臨床中朱瑩教授喜用柴芍六君子湯加減治療肝郁脾虛證，柴芍六君子出自《醫宗金鑒》卷五十一：“慢驚夾熱或夾痰……白丸柴芍六君煎”。原方中以柴胡、白芍(土炒)、人參為君，白術、茯苓、鉤藤為臣，陳皮、半夏(姜制)、生姜、大棗為佐，炙甘草為使。其中柴胡味苦，辛，性微寒，入肝、膽經，為疏肝解郁之要藥；白芍苦酸，微寒，入肝、脾經，具有養血斂陰、柔肝止痛之效，兩者配伍剛柔相濟，相輔相成，除白芍之膩，又緩柴胡之性，體用兼顧，互為制約，頗符合肝的生理特性。四君子湯者，以其用藥皆中和之品，故稱君子也。方中以甘溫益氣之人參為君，健脾養胃，臣以苦甘溫之白術，健脾燥濕，人參白術相配，其益氣助運之力更強；佐以茯苓，甘淡而健脾滲濕，茯苓白術相配，則健脾祛濕之功益彰。使以甘草，甘以緩急，和中益氣，調和諸藥。再加理氣散逆之陳皮，燥濕除痰之半夏而成六君子湯，六君子湯健運脾胃，與柴胡、白芍合用，共奏健脾疏肝之功。朱瑩教授常言：“四季脾旺不受邪”，認為在疾病發生發展過程中出現脾胃損傷者，治療時脾胃功能的恢復至關重要，故其用藥與吳謙的原方有所不同。其用藥配伍時以太子參或黨參為君藥，取其益氣但不升提、生津而不助濕、扶正卻不戀邪、補虛又不峻猛之功。以柴胡為臣，疏肝解郁、行氣止痛；而茯苓為臣，除了加強太子參、黨參益氣健脾的功效，還可滲濕健脾；白芍為佐，既能防治柴胡劫傷肝陰，又能緩急止痛；陳皮、半夏為佐，運脾燥濕。炙甘草為使調和諸藥之余亦有補脾益氣之功。現將朱瑩教授運用柴芍六君子湯臨床醫案分享如下。

2 醫案舉隅

2.1 不寐卞某，女，29歲。2020年8月19日因“失眠2年余，加重半年”初診。患者2年余因家庭瑣事繁多入睡困難，夜間多夢易醒，醒后難以入睡，近半年因疫情閑置于家而失眠加重，伴脫發，時有口瘡發作，口干苦不欲飲，口中黏膩，食納欠佳，疫情以來體質量減輕約10 kg，小便稍黃，大便日1～2次，不成形，質黏，有排便不盡感，雙目畏光，偶視物蟲影，詢問家屬訴患者平素急躁易怒。舌紅，苔白，脈弦。四診合參，辨證為肝郁脾虛證，辨病為不寐，治以健脾寧心、疏肝解郁，方選柴芍六君子加減。處方:醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，炒麥芽10 g，炒萊菔子10 g，太子參15 g，夏枯草30 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁10 g，首烏藤30 g，炒白扁豆20 g，佩蘭10 g，炒稻芽10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，并予患者心理開導，囑其調暢情志。7 d后二診。訴服上方后入睡可，納食改善，口干欲飲，飲后不解，口苦，大便色黃質軟成形，日1次，有排便不盡感，小便可，雙目畏光稍有緩解，予上方加石菖蒲10 g，薏苡仁15 g。7劑，并再次疏導患者情志，后電話隨訪未再發作。

按：不寐之名處于《難經·四十六難》：“老人臥而不寐……老人血氣衰，……榮衛之道澀，故晝日不能精，夜不能寐也”。《黃帝內經素問·陰陽應象大論》云:“怒傷肝，悲勝恐”。此病患者平素急躁易怒，怒為肝之志，怒氣盛，則最易傷肝，肝氣郁滯，氣機疏泄功能失調，郁而化火，上擾心神，而致失眠；疏泄失常，肝木乘土，脾胃虛弱，運化不健，則納差；脾虛生濕，濕熱上蒸，則口苦；濕熱內蘊，津不上承，則口干不欲飲；濕熱下注，故小便色黃，大便黏滯不暢，舌脈象均為肝郁脾虛之象。故朱瑩教授治以疏肝健脾，選用柴芍六君子加減，加以合歡皮、酸棗仁、首烏藤養心安神，白扁豆、佩蘭為朱瑩教授常用對藥，取白扁豆甘淡實脾，佩蘭醒脾開胃之功[1]，佩蘭芳香性平，長于去陳腐，辟穢濁，為治脾濕口甜口臭之良藥，《本草便讀》言：“佩蘭……能解郁散結，殺蠱毒，除陳腐……佩蘭理氣之功為勝，又為異也”,《中藥志》中言佩蘭之功效：“發表祛濕，和中化濁……胸悶腹滿，口中甜膩，口臭”。白扁豆味澀、甘，性涼、輕、燥，能疏通脈道，并能止瀉消油膩，扁豆與佩蘭配伍，健脾和中，化濕止瀉。于此方中配合麥芽、稻芽、萊菔子健脾消食，佐以夏枯草清肝明目。二診時患者諸癥皆有好轉，故原方加石菖蒲助夏枯草開竅明目之功，薏苡仁健脾滲濕。

2.2 眩暈柴某，女，28歲。因“頭暈乏力半年，加重2個月”于2020年9月2日初診。患者訴半年前產后出現頭暈乏力，近2個月因育兒勞累感加重，時冷汗出，夜間尤甚，胸悶心悸，焦慮不安，納可，寐欠佳，多夢易醒，大便2～3次/d，成形色黃，質黏難沖，小便可。舌淡紅，苔薄白，脈弦。辨證屬肝郁脾虛證，辨病屬“眩暈”范疇，方選柴芍六君子加減，處方:醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，白術10 g，太子參10 g，天麻10 g，川牛膝10 g，貫葉金絲桃9 g，合歡皮20 g，炒酸棗仁10 g，玫瑰花10 g，山藥20 g，浮小麥30 g，煅龍骨20 g，煅牡蠣20 g，麻黃根30 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，囑家屬注意患者情志波動，減輕患者育兒事項。

按：婦人產后本多血虛，加之患者產后勞累，脾胃虛弱，氣血生化乏源，愈發氣血虧虛，腦竅失于濡養，發為眩暈。《素問·至真要大論》言：“諸風掉眩，皆屬于肝”，產婦產后易憂易怒，又因產后血虛，肝血不足，肝不藏魂，魂不守舍，而致情志異常，氣機不暢，最終郁而化火，肝火上炎，上擾清竅，使眩暈加重。《景岳全書·眩暈》云：“無虛不能做眩，當以治虛為主，而酌兼其標”。脾虛濕勝而大便黏滯，血虛心失所養，見胸悶心悸，心不斂營，則汗液外泄；膽虛心怯，則見多夢易醒。朱瑩教授治虛時多由脾胃著手，脾胃為后天之本，四季脾旺不受邪，故選以柴芍六君子湯加減，以健脾和胃、疏肝理氣。兼加山藥助補脾養胃之功，山藥性平，補而不驟，微香而不燥，為薯蕷的干燥根莖，是補脾養胃、生津益肺的良藥，其營養價值高，現代藥理研究提示其富含蛋白質和多種氨基酸，藥食同源，補脾養胃。柴胡白芍為朱瑩教授常用疏肝解郁之藥對。徐大椿《醫略六書·雜病證治》云：“柴胡疏肝郁……白芍斂陰血……”。柴胡清輕，長與疏達走竄，辛散善行，白芍配伍，既能疏肝解郁以治肝用之不達，又能柔肝益陰以補肝體。朱瑩教授臨床中尤其注意藥物毒性及其用量，歷代本草雖未將柴胡歸為有毒之品，但不少研究已發現柴胡生品及醋制品對大鼠均有一定的肝毒性作用，且醋制后柴胡的肝臟毒性降低。故朱瑩教授臨床中常用醋北柴胡 5～6 g，疏肝解郁之際，又不因長期大劑量使用而損肝傷肝。兼以天麻、龍骨、牡蠣平肝潛陽，重鎮安神；合歡皮、酸棗仁安神助眠；浮小麥、麻黃根止汗；牛膝引藥下行。配合調攝護理，囑托家屬減輕患者身心負擔，促恢復之余又防止疾病復發。對于有抑郁傾向患者，朱瑩教授喜用玫瑰花、貫葉金絲桃等藥物疏肝解郁，現代藥理研究表明玫瑰花、貫葉金絲桃其內多種成分具有抗焦慮、抑郁作用[2，3]。

2.3 汗證陳某，男，32歲。于2020年8月12日因“自汗6年”初診。患者訴6年前出現易汗出，求診多年未見明顯緩解，現自汗，尤以頭部及胸部為主，汗出后感疲倦乏力，口干，無口苦，口中異味，精神不振，食納欠佳，寐可，大便干稀不調，日1～2次，小便可，平素性情急躁。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。辨證屬肝郁脾虛證，辨病屬“汗證”范疇，處方：醋柴胡5 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，太子參15 g，黃芪30 g，浮小麥30 g，麻黃根20 g，炒麥芽20 g，生石膏30 g，川牛膝10 g，炒稻芽10 g，麥冬15 g，炒白扁豆20 g，薏苡仁30 g，炒枳實10 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，后隨訪訴食納改善，精神可，自汗明顯緩解。

按語：汗證為陰陽失調，腠理不固而致汗液外泄失常，《醫宗正傳·汗證》：“其自汗者，無時而濈濈然出，動則為甚，屬陽虛，胃氣之所司也”。朱瑩教授認為，不同部位汗出其病機亦有所區別，此患者汗出以頭部及上身為主，頭部為諸陽之會，陽氣本應最足，固攝力亦應最強，頭部汗出為主可見尤為陽虛，陽虛自汗，氣隨津脫，陽氣愈虛，胸部汗出多為脾胃失和，腹脹滿，大便干稀不調，此時以益氣為主，調和脾胃。《靈樞·五營衛生會》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑皆以受氣”。脾胃為生氣之源，脾胃健運，一身之氣方能充足。且患者平素性情急躁，情志不舒，故以柴芍六君子湯加減，益氣健脾，疏肝理氣，加以黃芪助益氣之效；浮小麥、麻黃根固澀斂汗。患者口干咽燥，口中異味，此為胃熱熾盛之癥，加以麥冬滋陰；石膏清泄胃熱；朱瑩教授用藥輕平，喜用炒枳實、炒麥芽、炒稻芽等行氣消食；朱瑩教授認為麥芽、谷芽質地輕靈，氣味芳香、不僅能資脾胃運化，更能醒脾升提脾氣，對于脾胃運化失常導致出現不思飲食的患者具有很好的療效。對于久病體虛，年老體弱者，其慎用苦寒、香燥等易損耗脾胃之氣藥物。佐以白扁豆藥食同源以健脾開胃；薏苡仁健脾滲濕；川牛膝取其引諸藥下行之功。

2.4 口瘡方某秀，女，70歲。2020年10月28日因“反復口唇生瘡半年余”初診。患者訴半年前出現口唇生瘡，發作多與情緒相關，自服牛黃解毒片、維生素B1后可好轉，停藥后癥狀反復。現：口唇生瘡，納一般，寐差，多夢易醒，活動后易汗出，時感頭暈，小便色黃量多，夜尿3～4次，大便秘結。平素性情急躁。既往有高血壓病、腦梗死病史。舌紅，苔薄白，脈弦。辨證屬肝郁脾虛證，辨病屬“口瘡”范疇，方選柴芍六君子湯去法半夏加減。處方:醋柴胡5 g，白芍10 g，陳皮6 g，茯苓15 g，甘草3 g，生石膏30 g，淡竹葉10 g，炒麥芽10 g，白術30 g，炒萊菔子10 g，炒稻芽10 g，白及10 g，川牛膝10 g，當歸10 g，紅景天10 g，蜜遠志10 g，三七粉3 g，山藥20 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服，半個月后復診，患者訴原口瘡趨于愈合，疼痛減輕，偶感咽干咽痛，受涼時易咳嗽氣喘，納可，夜寐好轉，頭暈改善小便色黃量多，大便日1次，質稀不成形。效不更方，予上方加麥冬10 g，五味子6 g，太子參10 g，苦杏仁10 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

按：《黃帝內經》中記載：“歲金不及，炎火乃行，民病口瘡”。提出了“口瘡”病名，認為其病因為火熱為患。隋代《諸病源候論》則認為心脾熱盛發為口瘡，其中言：“臟腑熱盛，熱乘心脾……故令口舌生瘡也”。《圣濟總錄》云：“論曰口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發口舌，故作瘡也，又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求所受之本也”。朱瑩教授認為，口瘡的發病根本原因在于平素情志調攝不當，導致脾胃虛弱。正氣不足，脾胃運化失常，食積化熱，中焦伏火，再遇氣候濕熱或溫燥，即引動伏火，導致口瘡反復發作[4]。此案患者平素性情急躁，肝氣郁滯，脾失健運，寒濕內生，郁久化熱，上犯于口，發為口瘡。其汗出、頭暈、寐差等均為脾胃虛弱之象，治療時當以健運脾胃為主，佐以疏肝，次以清熱，故選以柴芍六君子湯去法半夏為主方，初診時患者口瘡新發，故去太子參，以防扶正太過而致閉門留寇，加以生石膏清泄胃火，且石膏有收濕斂瘡之功效，配合白及消腫生肌，白及歸肺、肝、胃經，為蘭科植物白及干燥塊莖，其味苦、澀、甘。澀與酸同，具有收斂固澀之功。現代藥理研究表明其主要成分白及多糖具有止血活血、保護黏膜、消腫生肌、抗潰瘍之效；懷山藥性質平和，補脾益胃之余亦可護胃；川牛膝導熱下行；淡竹葉利小便清熱；研究表明大劑量白術具有通利大便之功[5]，使伏火從大便而去。重用白術通便，取其通而不溫燥，潤而不細膩，且顧護中州之功。炒麥芽、炒萊菔子、炒稻芽健脾消食；蜜遠志寧心安神；患者既往腦梗死病史，現又時感頭暈，加以紅景天、當歸氣血雙補；三七粉止血散瘀。二診時癥狀好轉，口瘡大部分愈合，此為疾病后期，加太子參以益氣健脾。又見咽干咽痛，干咳氣喘，為陰虛內熱之象，加以生脈飲養陰生津；苦杏仁止咳平喘。

3 總結

肝郁脾虛之證，兼見肝失疏泄與脾氣虛弱2種證候，肝氣郁結，橫逆犯脾，脾氣本虛，又為肝氣所犯，氣機郁滯，運化失職。朱瑩教授認為，治療此證，當恢復脾胃功能為主，其對脾胃功能的恢復理念貫穿疾病始終，尤其是脾的運化功能，古語有云：有胃氣則生，無胃氣則死。脾胃功能對機體健存至關重要。故選方用藥以補益脾胃為主，佐以疏肝解郁，配合飲食情志調攝。非獨此證，《素問·玉機真藏論》云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍”，脾胃將飲食水谷轉化精微并轉輸全身臟腑，肝心肺腎的生理機能均有賴于脾氣及其化生水谷精微支持，凡審證求因時見有脾胃功能損傷，均可健運脾胃促進余臟腑功能恢復。