從久病入絡探討慢性頭痛的病因病機

孔 曉 李春紅

絡病學說作為中醫學的一個傳統又具有創新力的理論，被發展傳承至今，它先后經歷了幾次重要的變革。先秦《黃帝內經》時期，首次提出了“絡脈”的概念，《靈樞·脈度》云：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫”,并對久病入絡的理論也有所涉及，如《素問·繆刺論》中提到：“夫邪之客于形也……留而不去，入舍于絡脈……”，這都為絡病學說的發展提供了理論基礎。東漢張仲景的《傷寒雜病論》也認識到了絡脈的存在，并運用蟲類藥搜剔絡中之邪，創立了大黃蟄蟲丸等一系列通絡方劑，奠定了絡病的臨床證治基礎。明清時期，葉天士、喻嘉言等醫家更是重視絡病學說，葉氏在《臨證指南醫案》中首提了“久病入絡”之說，指出“醫不知絡病治法，所謂愈究愈窮矣”。而喻嘉言則更是將絡脈進一步分化，如《醫門法律·絡脈論》中提到：“十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡”[1]。直至今日，醫家們既結合現代醫學，又追本溯源，使絡病學說有了更深地發展，也使其成為一門獨立的學科。

1 絡病與慢性頭痛的聯系

1.1 絡脈經絡分布于人體各個部位，其中經脈為主干，絡脈為分支，絡脈中又可逐級分出系絡、纏絡、孫絡，而孫絡之間亦有纏絆，構成了全身氣血運行的復雜系統。根據絡病學“三維立體網絡系統”[2]的空間部分，絡脈可分為陽絡、陰絡。浮在體表者為陽絡，深入臟腑者為陰絡，形成陽絡-經-陰絡的體系。《類經》曰：“以絡脈為言……深而在內者，是為陰絡……淺而在外者，是為陽絡”[3]。根據該系統的功能部分，又可分為氣絡、血絡。氣絡行經氣，血絡運血液，二者發揮著各自的生理功能。正如《難經·二十二難》中云：“氣主煦之，血主濡之”。絡病學從空間、功能兩部分對絡脈進行分類，有助于更全面地理解絡脈系統。

1.2 絡病絡病即絡脈病，是指邪氣侵入絡脈，致絡中氣血津液的運行與輸布失常，使絡脈產生一系列病理變化，從而影響臟腑功能的一類疾病。疼痛是絡病最為常見的癥狀[4]，絡病之疼痛分虛實寒熱。虛性疼痛：多為空痛、隱痛，痛勢綿綿；實性疼痛：多為脹痛、刺痛，痛勢劇烈；寒性疼痛：多為冷痛，遇寒則劇；熱性疼痛：多為灼痛，遇熱則劇。

1.3 久病入絡與慢性頭痛“久病入絡”理論是絡病的基本思想，可用于闡述疾病的病變過程、明確病位、確定病性等，對認識絡病有重要的指導意義。慢性頭痛是指每月發作時間≥15 d，持續超過3個月的頭痛[5]，其具有反復性、周期性的發病特點。“久病入絡”理論與慢性頭痛關系十分密切。病理演變上，《臨證指南醫案》中提到：“初則氣結在經，久則血傷入絡”[6]，絡脈與經脈相通，氣血相依，故邪氣侵入經脈日久，逐漸擴散，由經入絡，由氣入血，絡脈即病。“絡乃聚血之所”，行氣血，而絡體本身具有細窄迂曲的特點，故氣血流經此處速度變緩，氣血易停滯，邪氣也易停留，邪氣一旦阻滯氣血運行，則絡脈生變，臟腑得不到濡養，易發疼痛。《備急千金要方·灸例》云：“三百六十五絡，皆上歸于頭”[7]。《雜癥會心錄》云：“六腑清陽之氣，五臟精華之血，皆會于頭”[8]。可見絡脈聚集于頭部，藏五臟六腑之精微，故腦絡成為頭中氣血最盛之處。腦絡的循行路線迂曲復雜，極易使氣血瘀滯和留滯邪氣，發為頭痛且日久難愈。頭痛日久，絡中邪氣則更難祛除，甚至郁積成形，致腦絡氣血逆亂甚至虧虛，而氣血運行的失常又可進一步加重邪氣的滯澀，耗損絡中正氣，如此循環往復，使頭痛頻發難愈，遷延成慢性。正如葉天士云:“久發頻發之恙，必傷及絡”。可見慢性頭痛入絡是一個長期的病理過程。

病位上，就空間位置而言，久病入絡即久病入深，《臨證指南醫案·便血》曰：“陰絡乃臟腑隸下之絡”，屬里，久病入絡多傷及陰絡。慢性頭痛是一個遷延難愈的疾病，邪氣久積不去，由淺入深，侵入腦腑的陰絡并痼結于此，使腦絡拘急攣縮，發為慢性頭痛，故其病位亦在陰絡。就功能部分而言，“久病必瘀閉”，氣血二者雖分別在氣絡、血絡中運行，但彼此關系緊密，不能完全割裂。血靠氣的推動，氣需依附于血，故久病入絡，氣血二絡皆受累。正如《圣濟總錄》云：“氣憑血運，血依氣行，二者不可斯須離”[9]。而慢性頭痛多是因為氣血長期運行失常，絡脈不通或不榮引起，與氣血二者均有關，故其病位既在氣絡，又在血絡。可見不管在病位的空間位置還是功能劃分上，慢性頭痛與久病入絡都具有一致性。

疼痛性質上，疼痛是“久病入絡”的一個主要自覺癥狀,具有重要的意義。慢性頭痛反復發作，經久不愈，成為腦絡病中較常見的病癥，其疼痛性質也可分虛實寒熱。①絡虛頭痛：多是氣血不充或腎精不足引起。《靈樞·邪氣臟腑病形》提到“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。故氣血不足，無力充養腦絡，腦絡空虛，則發為慢性頭痛。腎精不足，腦絡失養，亦致慢性頭痛。②絡實頭痛：主要為氣滯、瘀血、痰濁等各種邪氣積滯腦絡。腦絡中氣血運行受阻甚至停滯，或絡中痰濁等實邪留積，絡脈不通，致頭痛反復發作。③絡寒頭痛：寒可由外侵或自內生，腦絡感寒絀急，發為慢性頭痛。外感之寒多與風邪相夾，風寒邪氣上犯清竅，阻滯清陽，日久入深，侵襲腦絡，腦絡絀急，令頭痛；內生寒邪則多因脾腎陽虛，陰寒內盛，上侵腦絡，腦絡不得溫養，故致頭痛。如《素問·奇病論》：“人有病頭痛，以數歲不已……當有所犯大寒，內至骨髓，髓者以腦為主，腦逆故令頭痛”。④絡熱頭痛：火熱之邪上沖腦絡或陰虛不能制陽，陽亢于上，上侵腦絡，則頭痛發作。外來熱邪多與風相兼，二者相摶上沖腦絡；火熱之邪內生，氣血壅滯，郁滯腦絡；陰虛不能制陽，陽亢化火，上熏腦絡，以上3種火熱之邪均可致慢性頭痛。可見慢性頭痛與“久病入絡”的理論息息相關。

2 從久病入絡來看慢性頭痛的病因病機

2.1 氣血虧虛 腦絡不榮絡脈有行氣血、養臟腑的功能。腦腑結構復雜，需氧量大，故更需要充分的血液濡養。若人素來體弱或年老體衰，則脾胃虧損，氣血生化乏源。人體全身氣血虛少，則腦絡中所行營血亦匱乏，頭竅長期得不到精微物質的滋養，清陽不升，則發為慢性頭痛，痛勢綿綿。另一方面，腦絡氣血虧虛，外邪可乘機侵入。如《古今名醫匯粹·內傷陰虛發熱證》中提到：“邪氣得以久留者，必其元氣之虛，而正不勝邪”[10]。《太平圣惠方》云：“若人氣血俱虛，風邪傷于陽經，入于腦中，則令頭痛也”[11]。可見，正虛感邪時，人體無力抗邪外出，六淫之邪便久留腦絡之中，氣血不能上榮，致頭痛日久不愈。

2.2 腎精不足 腦絡失養《醫學入門·天地人物氣候相應圖》云：“腦者髓之海，諸髓皆屬于腦……髓則腎主之”[12]。腎藏精生髓，髓匯聚成腦。胡國恒教授認為，腎精所化之髓是腦的基礎，腦絡是精髓所行之路[13]。故腎精不足，無以充腦絡，腦枯髓消，失其所養，發為慢性頭痛。

2.3 風襲絡脈 腦絡拘緊風為陽邪，易襲陽位，頭作為人體最高之處，極易受風邪侵襲。正如《素問·太陰陽明論》中提到：“傷于風者，上先受之”。風為“百病之長”，多夾寒邪、熱邪、濕邪侵犯腦絡，久稽不去，致腦絡壅塞日久，發為慢性頭痛。若風夾寒邪，則腦絡拘急，氣血凝滯；若風夾熱邪，則風熱上炎，壅遏腦絡；若風夾濕邪，則阻滯清陽，蒙蔽清竅，均可發為頭痛。《類證治裁·卷之六》云：“頭為天象，諸陽經會焉，若六氣外侵，精華內痹，郁于空竅，清陽不升，其痛乃作”。風夾邪侵入腦絡，致邪氣壅遏，邪氣久稽，腦絡拘緊，即使外感新病也可遷延成久病，發展為慢性頭痛。另一方面，《馮氏錦囊秘錄·頭痛頭風大小總論合參》云：“頭痛、頭風，皆因清陽之氣有虧，精華之血有損……以致濁陰外邪犯之”[14]。可見，風邪更易侵入氣血虧虛之處，絡乃聚血之所，故腦絡空虛易使風等六淫之邪侵犯，絡脈拘緊，清陽不升，濁陰不降，發為慢性頭痛。

2.4 氣機郁滯 腦絡失和《素問·舉痛論》云：“百病生于氣”。分布于腦部的絡脈已經成為腦腑結構與功能的一部分，故腦絡氣機通暢則腦腑功能正常，腦絡氣機失調則疾病至。肝主疏泄，調暢全身氣機，各種情志刺激，使肝氣不舒，而足厥陰肝脈上可入巔頂，腦為肝經循行之處，故腦絡的氣機郁滯與肝臟關系最為密切。肝失調達，氣機不暢，腦絡氣機受其影響，發生郁滯；或氣機郁滯，久而化火，火性炎上，熏灼腦絡，擾亂清竅；或肝火劫真陰，腎陰虧損，陰不斂陽，陽亢于上，濁陰不降，腦絡失和，以上3種病機均可導致慢性頭痛反復發作，遷延難愈。

2.5 瘀血阻竅 腦絡閉阻腦絡中氣機不暢或痰濁等各種有形實邪積滯，可使血液運行受阻；先后天不足或邪毒傷正，使腦絡空虛，血運不暢，氣虛血停，陽虛血凝；外感寒邪未解入絡或陰寒內盛，致腦絡拘急，血液凝滯，形成瘀血，如《醫林改錯·積塊》云：“血寒則凝結成塊”；火邪熾盛，其性炎上，上沖清竅，入舍于血，灼傷腦絡，血與熱結，反復煎熬津液，血黏成塊，瘀阻腦絡，如《醫林改錯·積塊》云：“血受熱則煎熬成塊”。可見瘀血成因有實有虛，有寒有熱。一旦形成后，因絡脈細窄迂曲的生理結構特點，則易入難出，正如王清任所說“久病入絡為瘀”。瘀阻腦絡，日久不祛，不通則痛，發為慢性頭痛，多為刺痛，固定不移。

2.6 痰濁內盛 腦絡壅塞痰是慢性頭痛的一個重要病理因素，而痰飲的生成與諸臟有關。正如《丹溪心法·頭痛》中提到：“頭痛多主于痰”。《雜病源流犀燭·痰飲源流》說：“其為物則流動不測，故其為害，上至巔頂……五臟六腑俱有”[15]。脾失運化，水液停聚，久聚成痰，或嗜食肥甘油膩之味，痰濁內聚；肝疏泄失司，氣機首不利，易致津液停積而生痰；腎主水液代謝，若腎陽虧虛，水液無法蒸化，則津停痰生。痰濁一旦形成則易積難祛，侵入絡中，隨氣上逆，腦絡細窄，痰濁久居于此，則阻礙氣血運行，致腦絡壅塞，濁陰不降，蒙蔽清竅，故慢性頭痛可感昏蒙。

2.7 痰瘀結聚 腦絡成積長期情志不遂或飲食偏嗜，痰瘀等濁邪蓄積于腦絡中，日久不去，則脈體發生質的變化，逐漸硬化，廢而不用，氣血流經此處形成瘀滯，無法濡養腦竅，可發為慢性頭痛，如動脈粥樣硬化性頭痛。絡體細窄，邪氣留積于此，氣阻為滯，血凝為瘀，津停成痰，各種邪氣互結，久不消散變成有形結塊，如癌、瘤等。可見腦絡成積與腦部腫瘤的表現相似，痰瘀阻滯于腦絡，長期壓迫腦部，發為慢性頭痛。

2.8 寒邪傷絡 腦絡絀急絡脈絀急多指絡脈受寒邪侵擾出現病變，如痙攣等。《素問·舉痛論》云：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急……故卒然而痛”。寒邪可自外來，也可內生。外來寒邪多與風結，內生寒邪可因脾腎陽虛或陰寒彌漫，腦絡受寒邪侵襲可絀急攣縮，卒然而痛，寒邪久積腦絡難以消散，則頭痛經年不愈。腦絡絀急可使腦部的供血突然中斷，遇寒則發，使頭痛反復發作。

2.9 熱毒壅盛 阻滯腦絡熱毒，泛指各種邪氣郁積化熱成毒。慢性頭痛病理因素為風火痰瘀，皆可化熱成毒。腦為清明之府，以清凈通明為要。藥物使用不當，毒素蓄積或風火痰瘀各邪膠著，日久不去，均可化熱蘊毒，火熱之毒盛于體內，上熏于腦，邪氣深侵絡脈，致絡中氣血逆亂，則頭痛發作劇烈，熱毒熾盛進一步耗損正氣，機體無力抗邪，則頭痛反復發作，病情遷延難愈。

3 小結

頭為“精明之府”，五臟六腑之精血、三百六十五絡之氣血皆歸于此，而腦絡又為腦中氣血最盛之處。慢性頭痛病位在腦絡，初為絡中氣機不暢，久則氣病及血，血脈瘀阻，符合“久病入絡”之說。故“久病入絡”理論是認識慢性頭痛病因病機的一個特殊角度，可為慢性頭痛的進一步防治提供有效的依據。