以戰略成本管理為基礎構建績效考核體系

文/劉宏偉

績效考核中，堅持以約束理論三大核心要素，即有效產出、去庫存、降低運營費用為重點，加強成本核算。

為實現基于約束理論的成本管理體系構建目標，內蒙古醫院以績效考核為抓手推動醫院成本管理，從績效考核、預算管理、內部控制、價格管理四個方面入手，打造醫院的成本管理體系。

成本管理制度建立后，醫院如何才能不折不扣地落實執行？這需要將制度與每個人的核心利益掛鉤，而績效考核就是重要工具和抓手。內蒙古醫院構建了一套成本核算模式支撐的績效考核體系，將戰略成本管理視為最重要的考核內容，明確將醫院的成本，包括醫院特定的成本核算對象所發生的資源耗費和時間消耗全部納入績效考核。一方面通過成本核算為績效考核提供數據支持，另一方面以績效考核為助推器，推動醫院精細化管理。

提高有效產出和加強成本控制是醫院獲取績效考核資金來源的重要手段，尤其是下一步醫保DRG/DIP付費執行及檢查檢驗結果互認后，效果更為明顯。

績效考核資金來源

公立醫院改革提出開展績效考核，提高醫務人員待遇，使醫務人員獲得有尊嚴的薪酬待遇，但財政部門并沒有承諾提供資金支持。人社部等四部門《關于開展公立醫院薪酬制度改革試點工作的指導意見》等一系列文件明確規定：公立醫院薪酬制度改革試點工作所需經費，通過原渠道解決；要完善公立醫院收入中可用于工作人員收入分配的資金管理政策。歸根到底，提高醫務人員待遇需要的資金要由醫院自己解決。但同時國家相關政策都明確規定：不準將醫療衛生人員個人收入與藥品和醫學檢查收入掛鉤、不準開單提成；要嚴格控制醫療費用的快速增長。這就要求醫院只能用省出來的錢提高醫務人員待遇。

如何省錢？答案是控制成本，主要是控制可變成本。什么是可變成本呢，約束理論認為原材料是醫療服務過程中唯一可以控制的可變成本。就醫院來說，藥品和耗材就是原材料，就是可變成本。所以，提高有效產出和加強成本控制是醫院獲取績效考核資金來源的重要手段，尤其是下一步醫保DRG/DIP付費執行及檢查檢驗結果互認后，效果更為明顯。

通過將成本核算納入績效考核，極大程度地控制醫院成本，提高醫院收入的含金量，增加醫院的可支配收入。以內蒙古醫院來看，即使在2020年疫情暴發，醫療收入銳減的情況下，醫院仍然保持了非常高效的運營水平，醫院職工工資、績效、福利待遇依然保持著原有的水平，同時，在沒有貸款的情況下償還了大量的基建、維修工程、藥品、耗材、設備等往年欠款，贏得了良好的社會信譽。

成本管理是績效考核關鍵

在內蒙古醫院績效考核體系中最重要的是成本核算，一方面以成本核算為中心和基礎，通過績效考核加強戰略成本管理，實現成本控制；另一方面是績效考核本身也要考慮成本，不能把大量的人力、物力、時間成本放在績效考核中而忽略醫院管理，不能太復雜了。

內蒙古醫院在績效考核時，堅持以約束理論三大核心要素，即有效產出、去庫存、降低運營費用為重點，加強成本核算。要充分認識到，不與成本核算掛鉤的績效考核是無法實現的，在績效考核過程中，加大與約束理論有關績效考核指標的權重，充分發揮有效產出、去庫存、降低運營費用之間的聯動作用，在完成績效考核的同時落實成本核算工作。

一是加強成本核算，增加有效產出。有效產出是在保證醫療質量的前提下，醫療保險機構和患者因為患者接受醫療服務向醫院支付的費用，減去消耗的藥品和醫用耗材等需要支付給供應商的變動成本后的利潤。

要加大相關考核指標權重，落實成本核算。醫院的有效產出與一定時間內接受治療的患者數量、每個患者的醫療費用、藥占比和耗占比直接相關，而這四項受醫務人員醫療行為的影響很大。所以，醫院通過將規范醫療流程、約束醫務人員醫療行為、控制藥品消耗和耗材消耗納入績效考核，并加大其對應指標權重，加強成本核算，有效控制變動成本，從而增加有效產出。

要深入科室，強化成本意識。總會計師深入臨床醫技科室，講解醫療行為與增加有效產出、提高科室績效的關系，以績效考核為抓手，將有效產出的會計理念落實到醫務人員的醫療行為中，運用績效考核強化醫務人員的成本意識，引導醫療行為，極大地控制了變動成本，優化了醫療收入結構。

通過加大成本核算在績效考核中的權重，有效抑制了臨床醫技科室購買醫療設備的沖動和內在動因，控制了醫院設備購置預算，培養了員工的成本意識，促進了科室專業化發展。例如，通過將住院病人數、手術人數、手術級別及占比、醫療設備折舊等納入科室績效考核，骨科醫生更加專注于醫療技術水平提高和本專業手術技術，而不是購買理療設備變成一個理療科。在加強骨科學科建設的同時，激發了康復理療科醫務人員積極性，因為骨科專注于手術業務的發展，使得大量骨科手術術后患者轉入康復理療科進行康復理療，工作量的增加為該科室醫務人員帶來了較好的績效激勵，為醫院節省了大量的設備購置成本。

通過將成本核算納入績效考核，可極大程度地控制醫院成本，提高醫院收入的含金量。

在績效考核過程中，通過加大考核指標權重，醫院整體藥占比、耗占比都有一定幅度的下降。百元醫療收入成本指標權重力度加大，使醫務人員更加關注成本的作用與影響，醫務人員在增加工作量的同時，通過有效地控制成本，增加了有效產出，提高了收入的含金量。從科室消耗的水電氣暖費再到醫務人員領取的辦公費等費用，科室始終貫穿著成本意識，使成本得到有效控制。通過加大藥占比、試劑占比、高值耗材占比、普通耗材占比等指標的權重力度，使醫務人員更加注意控制藥品消耗和耗材消耗。通過對變動成本的有效控制，減少變動成本的比例，達到增加有效產出的效果，同時為患者節約了醫療費用，提高了患者滿意度，降低了患者投訴率。

二是去掉庫存，有效節約成本。庫存是萬惡之源，增加庫存會帶來很多隱性成本，不僅增加醫院的運營費用，同時還降低了資源的使用效率，也容易造成浪費的現象。構建將成本核算作為重要考核內容的績效考核體系，在考核體系中通過加大關于控制成本的績效考核指標權重，引導和規范醫務人員的醫療行為。

庫存量過大的弊端，一是醫院用于運輸、保管、水電、場地、人員等一系列支出，占用醫院資金，增加醫院成本；二是醫療服務標準改變后，原有型號規格不能使用，造成浪費；三是醫療服務項目收費標準改變帶來的影響，內蒙古自治區新的醫療服務項目收費標準制定后很多耗材不能單獨收費。例如，原來輸液可以在輸液費之外另外收取輸液器的費用，新標準規定輸液一天兩組以內每組10元，第三組加收4元，包含輸液器和注射器，如果以前高精密輸液器的庫存量太大沒有用完，價格又高，貨款已經支付，無法退貨，醫院就虧損了。

內蒙古醫院以有效產出、去庫存、降低運營費用為重點，加強成本核算。

去庫存這一過程也伴隨著醫務人員預算意識的提高。“無預算、無支出”，績效考核關系到每個工作人員的核心利益，將成本核算思維融入績效考核中，加大考核指標權重，驅動醫務人員改變既有的習慣和理念。科室在領用物資、耗材時不再像過去，為了工作方便隨意領取物資，造成庫存積壓，而是提前做好預算，按需求、按計劃領取耗材和使用材料，避免由于多領物資、積壓庫存帶來的成本消耗，達到控制費用、節約成本的目的。

建立健全耗材領用制度十分重要，要建立耗材的科室二級庫管理制度，領用耗材的人員把領到的耗材存入科室二級庫，不能在個人手里私自保存，科室必須建立二級庫管理臺賬，使用人在二級庫辦理出庫手續才可以領用耗材，通過建立以上制度有助于醫院加強耗材控制，減少浪費，降低成本。

在這一過程中，各科室因工作內容的不同，對耗材的計劃、領用也有針對性的需求。通過成本核算，使專業的人員做專業的計劃，各科室醫務人員按照科室業務需要領用耗材，同時為了更好地實現科室績效，還要有效控制成本。不僅完善健全各科室的耗材領用制度，也落實了成本核算工作。例如，口腔科口腔基臺的預定與領用就有一定的針對性。口腔基臺屬于植入性高值耗材，需要口腔科醫生在為患者檢查后，量身定做匹配的耗材，此時患者尚未使用，但科室須提前向醫學工程處發出訂貨單，其加工有一定的周期性，等患者真正使用的時候距離發出訂單的時間已經過去好幾周，這就要求口腔科作出嚴密的預定與領用計劃，在不影響患者使用的同時還要防止因耗材收支周期的不匹配，影響科室績效。

三是降低營運費用。醫院向患者提供醫療服務，必須建設基礎設施、購買醫療設備、信息系統等，這些為患者提供醫療服務必須投入的資產，以及購買的尚未消耗的藥品和耗材，隨著時間推移和為患者提供醫療服務的進行，會慢慢貶值。對于醫院來說，管理的重點是醫療收入增加的有效產出大于投資增加額+營運費用增加額。如果患者從住院開始接受治療到治療結束出院花費了太長時間，或者醫保很久才付費，那么就會增加投資和運營費用，降低醫院的有效產出。因此，降低平均住院日就顯得尤為重要，平均住院日是醫院績效考核的最重要指標之一，平均住院日的降低需要通過提高病房、手術室、手術臺、醫療設備及人員的使用效率，并整合資源和各個部門的協調配合才能完成。內蒙古醫院在績效考核中通過加大平均住院日的指標權重，以績效考核為工具，在一定程度上降低了醫院的營運費用。

內蒙古醫院績效考核體系中考核并不是唯一目的，更重要的目的是通過考核來引導規范醫務人員的行為，通過科學的方式，在提高醫務人員工作積極性的同時，有效減少庫存、增加有效產出，降低營運費用，達到控制成本的目的。使成本數據可用、可信、可靠，績效考核指標設計科學。

選擇考核指標遵循SMART 原則

SMART原則是指選取的績效指標要具體的（Specific）、可衡量的（Measurable）、可實現的（Attainable）、相關的（Relevant）、有期限的（Time-based）。

在績效考核過程中，選擇的考核指標必須是在一定考核期間內，可以衡量出醫務人員工作強度和工作內容的指標，指標要具體、明確，并與其工作內容相關，可以被考核人員控制，醫護人員能夠通過自身努力完成的指標。只有科學地選擇績效考核指標，才能達到績效考核的目的，落實完成成本核算工作。

內蒙古醫院在績效考核時不使用單一的成本核算指標。改變單一的績效考核指標選擇模式，在確定績效考核指標時應既有財務指標，又有非財務指標；既有定性指標，又有定量指標；既有質量管理指標，又有成本核算指標。只注重財務指標，往往會帶來短視行為，不符合醫改政策要求，也不利于醫院的長遠發展。同時，要加強量化考核指標的選擇，更加客觀地反映醫務人員的業績。

加強成本核算指標的選擇。過多關注非成本核算指標，無法幫助醫院判斷局部決策對醫院整體財務績效的影響。同時醫院的績效考核堅持以醫療質量為中心，把提高醫療質量看作是降低成本的一種重要方法，通過將醫療質量指標納入績效考核，提高醫療服務質量來控制成本。

在選擇成本核算指標時，要注意醫院績效考核的成本核算不是全成本核算，而是不完全成本核算。如果對某個臨床或者醫技科室進行績效考核時，按照全成本核算的要求把行政后勤部門的成本分攤到臨床醫技科室，必然會引起該科室醫務人員的強烈抵觸和反對，因為這些成本不是他們通過自身努力能夠控制的。從本質上講，績效考核的成本核算是臨床、醫技科室的直接成本，以及科室之間相互合作發生的支持成本。

績效考核的指標并不是越多越好，一個指標就是一個考核重點，有多少指標就有多少個重點，指標越多重點越多，重點太多就等于沒有重點。按照“二八”定律，20%的關鍵績效領域，決定了80%的業績。因此，績效考核指標的選取應該重點關注關鍵業績領域及關鍵業績領域的驅動因素，要準確定位而不是面面俱到。

在績效考核中，通過增加科室成長性激勵指標，可以提高醫務人員的工作積極性，發揮專業優勢，拓展科室業務，進一步完善學科建設。例如，內蒙古醫院在績效考核中，對蒙醫科增加了五療法等特色療法的工作量指標，對中醫科增加了針灸、按摩及拔罐等中醫特色的工作量化指標，只做成長性的激勵，取得了良好的效果。在這一過程中，蒙醫科和中醫科的醫務人員通過積極開展蒙醫和中醫特色療法，拓展了專業技能，發揮了學科優勢，弘揚了民族醫精神，取得良好績效效果的同時加強了學科建設。

增加科室成長性指標可以帶動科室之間的學科合作。例如，醫院兒科醫生針對小兒患者病情的需要，要進行康復理療的治療，因業務開展需要購置相關的專業設備，但這一類患者數量較少，設備購置后使用率不高，會造成資源的浪費，增加醫院成本，但通過增加績效工作量指標與康復理療科進行雙向考核，不僅可以滿足患者需要，增加科室績效的同時為醫院節約了設備購置成本。通過與康復理療科進行學科間的合作，康復理療科的績效也獲得了新的增長點，同時也提高了該科室醫技人員的專業技能，拓寬了科室的業務領域。

通過多層次的選擇設置績效考核指標，并不是給醫務人員施加壓力，而是通過績效考核，將醫院的運營思維融合到整個績效考核過程，將約束理論的精髓貫穿到績效考核中，開展績效考核的同時落實成本核算工作，實現對醫務人員醫療行為的引導和規范，促進醫院均衡、良性發展。

績效考核是內部控制實施效果的驗證，是對內部控制執行結果的考核。

績效考核是成本管理的驗證

內蒙古醫院的績效考核體系中，最重要的是成本核算，它是績效考核的保證和基礎，保證績效考核數據的真實性和準確性，成本核算不準確就無法體現績效考核的效果。

成本核算的目的之一是實現成本控制，內蒙古醫院明確績效考核中的成本是可控成本，是被考核科室主任及醫務人員通過自身的努力可以控制的成本，被考核科室通過自身努力無法控制的成本，不放在對該科室績效考核的成本核算中。

內蒙古醫院將成本按照可控性分為可控制成本和不可控制成本。可控成本是指人們可以通過一定的方法、手段，使其按自身所希望的狀態發展的成本。可控成本和不可控成本的區分與成本責任中心所處的管理層次高低、管理權限大小及控制范圍的大小有關。例如，從整個醫院的角度來看，所有的成本都是可控成本，但對于醫院內部的各個科室來說，則各有其專屬的可控成本。即使是處于同一層次責任中心的成本，對有些中心是可控的，對有些中心則是不可控的。例如，科室主任對各種醫用耗材、藥品、水電、醫療設備、人員等的價格成本就沒法控制，只能控制它們的消耗量，對房屋折舊、設備折舊以及人員成本也沒有辦法控制。

所以，考核部門成本時，主要考核其“可控成本”，醫用耗材采購成本的高低對于負責采購工作的供應部門來說是可控的，而耗用科室卻無法控制其采購價格的高低，他們只對醫用耗材單耗負責。成本責任中心只對自己可以控制的成本負責，不可控成本不能成為績效考核的內容。按照受益原則，進行績效考核時高值耗材的成本要計算在手術科室，才能夠控制高值耗材成本，不能計入手術室，因為手術室無法控制其使用成本。

在醫院成本結構中：主要有藥品成本、耗材成本、工資和績效、購置及維修費、檢查檢驗成本和手術成本，前4項成本之和一般達到醫院總成本的80%以上，其中：工資和購置費是固定成本的主要構成部分，藥品成本、耗材成本、績效、維修費是醫院變動成本的主要構成部分，只要針對科室的藥品、耗材、維修等成本進行有效控制，整個醫院的成本就自然會獲得滿意的效果。

內蒙古醫院的內部控制不是只看組織形式如何，更重要的是要看產生的效果如何，績效考核是內部控制實施效果的驗證，是對內部控制執行結果的考核。

內蒙古醫院在醫用耗材使用后，沒有遺留問題的，按照合同約定付款。對于高值耗材的付款，一方面，先由財務部門通過HIS系統審核該發票支付的高值耗材是否已經收費，如果沒有收費財務部門不予付款；另一方面，運營管理科在進行績效考核測算時，對于醫學工程部門出庫的高值耗材，到HIS系統審核該出庫單上的耗材是否收費，如果沒有收費，按照相同金額暫時扣發領用科室的績效，待該科室追回該筆費用后，再予以發放。通過以上兩種手段，防止臨床醫技科室漏費或者私收費。

總之，供應商向醫院銷售了醫用耗材后，最關心的是是否能夠及時收回貨款，特別是醫院資金緊張時期，供應商對于收款問題尤為關注，這就要求醫院從契約精神和保護供應商利益的前提下加快付款進度，同時加強付款控制。針對醫療業務最重要的原材料——醫用耗材，內蒙古醫院建立健全并規范了醫用耗材管理制度和流程，明確其取得、驗收入庫、保管、領用發出、盤點處置等環節的管理要求，強化入庫和出庫等相關記錄，確保醫用耗材管理全過程風險得到有效控制。在加強一級庫管理的同時，強化二級庫的管理，保證手術術式的對應關系。