DRGs對二級民營醫院運營管理影響的思考

文/王裕深

通過剖析DRGs支付方式對二級民營醫院運營管理的影響，提出DRGs付費模式下醫院運營管理新思路，以期為即將推行DRGs 支付的醫院提供一些工作思路。

人口老齡化及醫藥科技進步帶來醫療費用增長加速，國際上普遍認同DRGs是用于衡量醫療服務質量效率的重要工具。

為增加群眾對健康服務的獲得感和幸福感，中國特色DRGs開啟，2006年發軔于北京，各地DRGs群雄爭霸。2018年3月國家醫保局正式成立，集采購、支付、定價權于一身。2019年6月，《關于按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》(醫保發〔2019〕34號)公布30個試點城市名單。2020年模擬運行，并且在2021年啟動實際付費。2019年10月《關于印發疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦〔2019〕36號)公布，至此CHSDRGs一統天下，DRGs已漸次演變為自上而下的國家戰略。

2019年10月，《關于印發疾病診斷相關分組(DRGs)付費國家試點技術規范和分組方案的通知》(醫保辦〔2019〕36號)公布，至此CHSDRGs一統天下，DRGs已漸次演變為自上而下的國家戰略。

DRGs 對運營管理的影響

首先，對二級民營醫院管理整體帶來的挑戰。在DRGs付費模式下，第一，醫院領導需要高度重視，在發展方向上制定結合經營效益的學科發展策略；在經營策略上關注產業發展與醫保外需求的釋放；在管理體系上賦能科室運營，推動專病管理；在績效評價上，探索適應預付方式的績效改革思路。第二，醫保、醫療、信息、財務等科室需要職責明確，醫保辦在臨床路徑推行、病例結構調整和醫療安全與醫療質量方面面臨大的挑戰；財務科學習及執行醫保結算規定，從關注項目到關注病組與資金撥付，為各級管理者提供管理數據作為決策依據；績效辦須重點考慮“工作量+醫保管控+成本管控”下的績效體系建立及模擬測試；信息中心須打通院內數據傳輸通道與上報數據接口，保障信息傳輸準確，病案室需要考慮病案首頁質量是否合格等因素。第三，各個臨床科室實行科室主任負責制，加強科室助理和護士的作用，配合病案室確認病案中出現的問題，不斷完善臨床路徑。

其次，二級民營醫院成本意識轉換帶來的挑戰。目前二級民營醫院整體上都按照責任會計思想，建立了成本中心和利潤中心，建立了院科兩級核算體系。但由于成本核算基礎薄弱，觀念上也存在誤區，仍將成本管理局限于傳統的“節約一度電、節約一噸水”的思維下，成本管理偏重于事后的反饋，缺乏對事前、事中成本的有效控制。加之醫療管理本身的復雜性等原因，現有的成本信息還無法應用于成本預測、成本決策等管理活動中，更無法幫助醫院在當前競爭的環境中利用成本信息進行戰略選擇。二級民營醫院直面控費壓力，成本成為盈虧關鍵。醫院現在進入了重視成本、重視成本核算、重視按照病種控制成本的時代。

再次，臨床路徑質量控制帶來的影響。臨床路徑質量對二級民營醫院運營影響重大，對同一個病種，如果臨床路徑質量不一樣，可能帶來不同的結果。臨床路徑不規范影響DRGs的分組順序，分組不準確，運行結果也不對，費用和資源消耗的準確性都會受到很大影響。在保障醫療質量的前提下，高質量的規范的臨床路徑，測算出的數據是準確的，反之數據不準確，對科室以及醫院都影響重大，產生的結果將會偏離預期，也影響醫保價格的制定。

DRGs 下運營管理新思路

推行DRGs的首要工作是對病案首頁質控體系的建設。第一，要統一標準。ICD編碼升級需要提供新舊版，本編碼字典映射關系表，完成字典升級，并對轉換前后數據進行對照分析。第二，建立制度流程。住院病案首頁數據填寫與質量評估標準、病案首頁質量控制指標體系，編寫病案首頁督導檢查工作手冊，建立首頁數據質量管理與控制工作機制。第三，宣講培訓。主要有新版ICD編碼的應用培訓，基于DRGs應用的ICD編碼使用培訓，住院病案首頁數據填報培訓，DRCs分組原理培訓。第四，督導檢查，系統審核與人工抽查相結合，通過系統打分、績效評價等手段，借助PDCA持續改進，使數據可以滿足衛健委及醫保的數據門檻要求。

準確的成本核算是成本管理的基礎，也是醫院與醫保議價的主要依據。DRGs一頭連接醫療服務，一頭連接資源消耗，不僅實現了醫療服務產出的標準化，也成為醫療機構業財融合的重要橋梁。構建醫院成本管理體系，首先，事前強化成本預算，通過成本預算，明確成本管理目標，借助預算的管控力度，強化成本控制的力度。其次，事中強調過程管控，以疾病為導向優化流程，縮短平均住院天數，控制藥品、耗材的不合理使用。最后，事后強調績效考核，形成成本責任制度，將成本管控指標納入績效考核，借助績效形成管理抓手。通過財務與業務融合，使成本管理充分結合臨床過程，在診療過程中為臨床科室提供成本管理服務，管理與臨床結合，充分尊重臨床差異，針對不同的臨床科室，制定不同的成本控制目標和策略。基于DRGs構建事前定標、事中控制、事后追溯的閉環運營管理體系，提高醫院運營管理能力。

基于資源消耗的臨床路徑優化。第一，臨床專家制定路徑，需要臨床專家參照國家或行業標準，同時結合自身臨床特點制定標準臨床路徑；第二，準確測算路徑的成本和效益，路徑對接資源消耗，根據不同支付情況，不同路徑消耗資源不同，需要準確測算出不同路徑下的成本和效益；第三，監控路徑的運行，時刻監控醫療效果，監控成本和效益；第四，根據監控結果對路徑定期分析，包括醫療效果分析和醫院成本效益分析，形成分析報告，根據分析報告考慮下一步改進措施。

二級民營醫院在運營過程中會遇到各種問題，要想快速適應DRGs支付方式的變化，為支付方式改革提供便利，領導需要高度重視，提前布局，從項目開始啟動，到前期數據準備、軟件上線，直到最后科室DRGs運營分析，二級民營醫院要成立專門領導小組，整個運營過程必須持續培訓，對于不同科室運營差異需要組織專家討論分析。二級民營醫院內部需要不斷部門自糾，不斷壓縮不合理的成本，提升醫院效益，醫院合理的訴求要及時向管理部門反映，爭取維護醫院的利益。如果醫保返回結果醫院是盈余的，醫院可以對盈余科室進行績效獎勵；如果是虧損的，醫院需要針對虧損原因與醫保部門展開談判；如果是科室不合理用藥等臨床路徑不規范導致的，需要責令相關部門和科室進行整改，確保臨床路徑規范，制止不合理用藥，制定績效處罰規定。其中醫療質量是根本，也是成本控制的關鍵，亦是績效考核的方向。