DRG 支付改革中的臨床藥師擔當

文/本刊記者 黃柳

基于臨床、反哺臨床，充分發(fā)揮醫(yī)教研協(xié)同優(yōu)勢，上海兒童醫(yī)學中心藥學工作實踐與成效，值得關注。

2020年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測考核結果發(fā)布，國家兒童醫(yī)學中心（上海）、上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心以總分927.6分位列全國兒童專科醫(yī)院第一，蟬聯(lián)榜首。

臨床藥學、臨床藥師在DRG支付改革以及績效“國考”中可以起到哪些作用呢？8月26日，“創(chuàng)新賦能，質(zhì)變未來——兒童醫(yī)院高質(zhì)量遠見者論壇”圓滿召開，在以“兒科藥學創(chuàng)新發(fā)展”為主題的分論壇上，上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心藥學部李志玲教授分享了在兒科診療中藥學專業(yè)的新定位與新職責，她介紹的藥學基于臨床、反哺臨床，充分融入DRG支付改革背景中的醫(yī)院管理的專業(yè)轉型實踐與理念，具有很強的可復制性與實操性。

績效“國考”更加關注社會效益、學科建設、學科發(fā)展、專科建設等，DRG 支付改革更關注費用的效率、治療效率、時間效率等。

藥學專業(yè)的新定位與新職責

為醫(yī)院管理者所公認，DRG支付改革與績效“國考”均強調(diào)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院管理效率。其中，績效“國考”更加關注社會效益、學科建設、學科發(fā)展、專科建設等，DRG支付改革更關注費用的效率、治療效率、時間效率等。因此，李志玲表示，對醫(yī)院藥學部門而言，如何基于臨床，并幫助臨床提高運營效率，提高臨床診療性價比是重要任務。她繼而分析了DRG在三個大方向上的強化引導，構成藥學部門轉型的重要指引。

第一，服務能力，DRG支付改革引導醫(yī)療服務的廣度（DRG組數(shù)）、醫(yī)療服務的整體技術難度（平均權重組數(shù)）的擴大與提升。

第二，服務效率，同類疾病治療費用（費用消耗指數(shù)），同類疾病消耗時間（時間消耗指數(shù)）需要進一步降低。

第三，質(zhì)量安全，以低風險組死亡率、中風險組死亡率等作為重點參考指標。

以此為指導，藥學部門的工作宗旨不難明確，那就是安全、有效以及經(jīng)濟，保證診療安全、促進合理用藥、降低治療費用。在工作要求方面，李志玲教授闡述為：

藥學工作的幾大重點，李志玲教授具體闡述為：控制過度用藥，控制不合理藥品費用增長；建立用藥管理體系，規(guī)范醫(yī)生合理地使用藥物；對醫(yī)保限定癥藥品進行前置審核；提高用藥準確性，減少用藥差錯，降低患者用藥風險。

為患者為臨床構筑全環(huán)節(jié)服務體系

構筑“線上+線下”，覆蓋診療事前、事中、事后全環(huán)節(jié)的藥事服務體系，具體如何展開？首先，她介紹了上海兒童醫(yī)學中心的閉環(huán)藥學服務，包括了入院用藥重整、處方審核、醫(yī)囑干預、用藥咨詢、基因監(jiān)測、濃度監(jiān)測、用藥教育、藥物評價以及出院用藥指導、科研科普全環(huán)節(jié)的專業(yè)服務體系。

她表示，通過信息系統(tǒng)，事前參與醫(yī)囑的審核，包括抗菌藥物的醫(yī)囑和營養(yǎng)支持輔助醫(yī)藥藥物的醫(yī)囑，這些都是國考以及等級醫(yī)院評審、復審等特別重要的考核指標，是重中之重。這其中包括了針對非腫瘤、肝病、心血管等重大疾病的處方監(jiān)測，藥事部門通常建議刪去非必要及不合理的醫(yī)囑，以降低藥物治療的費用，并通過數(shù)據(jù)分析等有力證據(jù)來說服臨床。

在處方審核中，專門的審方藥師是臨床藥師培養(yǎng)的一個重要方向，李志玲表示，“他們天天審，日日審，非常熟悉哪個科、哪個地方最容易出什么問題，并且很多問題都是共性的問題。”

集合審方藥師的經(jīng)驗與分析，線上與線下相結合，藥學部不僅在電子病歷系統(tǒng)內(nèi)針對不合理醫(yī)囑給予藥學建議，還在線下開展用藥宣教，更好地參與線下多學科MDT會診。

當然，在診療中，藥學部門可以參與臨床查房，與醫(yī)生共同制定用藥方案，向患者進行用藥宣教、用藥監(jiān)護，以及全員開展合理用藥知識培訓。

李志玲以新生兒醫(yī)學科為例介紹，科室特別歡迎臨床藥師，不論是臨床醫(yī)生還是專科藥師，大家對于如何選擇肝損更低的藥物，對全耐藥、多耐藥等每次都提出了很多臨床實際的問題。

醫(yī)教研協(xié)同在藥學領域也幫助巨大，她介紹了自己的博士課題，其中結合定量藥理學、血藥濃度監(jiān)測、微流控技術為臨床個體化用藥提供初始給藥劑量，提供安全有效藥物治療的決策支持。“TDM檢測+定量藥理學”相結合的方法論，為臨床用藥決策提供了更有力的支撐。

作為醫(yī)教研一體化的三甲兒童醫(yī)院，上海兒童醫(yī)學中心在藥學科研、醫(yī)藥聯(lián)動方面付諸了深入的思考與積極行動。

化被動為主動 藥學轉型中的管理作為

李志玲表示，DRG支付改革背景中，藥學轉型中藥發(fā)揮雙重職能，助力醫(yī)療價值的提升。雙重職能分別提高醫(yī)療質(zhì)量，做大分子；降低治療支出，做小分母，也就是追求用藥經(jīng)濟性兼顧治療效果，既要控費更要注重質(zhì)量。

這與院內(nèi)管理的目標高度一致，因此，主動參與臨床科室運營管理探索，“臨床藥徑”的管理理念與實踐，助力醫(yī)療價值的提升，這是李志玲教授在演講中提出的更深層次的經(jīng)驗總結。

她表示，DRG提供了可比性與標桿值，讓藥學與臨床歸于同一戰(zhàn)線，增強了臨床接受合理用藥的內(nèi)生原動力。

在此基礎上進行科室分類管理，上海兒童醫(yī)學中心運用DRGs指標管理的一個中心（CMI）、兩個基本點（時間消耗指數(shù)、費用消耗指數(shù)）評估科室能力，劃分出實力科室、潛力科室、問題科室及低效科室。其中實力科室需要鞏固成效、重點發(fā)展，潛力科室的目標是優(yōu)化病組結構、提升醫(yī)療技術水平，問題科室則重點提升成本控制能力、提升醫(yī)療技術水平，低效科室的目標明確為提升成本控制能力，繼而有針對性地實施提升方案。

參與DRG的病組管理也在藥學轉型的工作范圍之內(nèi)，李志玲表示，臨床路徑正是在保障醫(yī)療質(zhì)量的前提下有效降低醫(yī)療成本的有力管理工具，可以給DRG的推廣提供有力支撐，因此藥學部門參與臨床路徑的設計、實施、評價和持續(xù)改善，在與藥物相關部分設計臨床“藥”徑不失為發(fā)揮專業(yè)擔當?shù)牧疾摺?/p>

“在臨床路徑的設計中，建議將國家基藥、集采藥品及相同作用機制中有經(jīng)濟學優(yōu)勢的藥品加入藥品目錄中。與此同時，關注臨床路徑運行情況，實時優(yōu)化病種用藥清單，分析研究不同DRG分組患者進行臨床路徑管理效果分析。”

基于臨床療效與藥物經(jīng)濟學（經(jīng)濟性、有效性）考量進行藥品品種分析；參與病種管理后的成本效益研究，建立個人數(shù)據(jù)；關注每個疾病的藥占比、例均藥費；針對具體超支病組具體深入分析，同組醫(yī)院之間對比、醫(yī)療組之間對比、次均費用對比、臨床路徑對比，李志玲表示，DRG為臨床藥師管理提供了數(shù)據(jù)的依據(jù)，為點評提供了標桿值和抓手。

此外，臨床藥師可重點分析藥品結構品種的區(qū)別，針對抗菌藥物、輔助檢查藥（造影劑）、止血藥、鎮(zhèn)痛藥、PPIs、營養(yǎng)制劑、療程、劑量等均可展開分析。

在藥學信息系統(tǒng)建設方面，李志玲強調(diào)了審方中心分析規(guī)則、系統(tǒng)臨床用藥審方智庫需要與醫(yī)院情況相結合進而持續(xù)完善。