導師制聯合多模式教學提升眼科住院醫師規范化培訓教學質量的研究*

陳 麗，高 珊，崔麗珺，劉 軒，劉 釗

(西安交通大學醫學院第一附屬醫院眼科，陜西 西安 710061)

眼科是最早于19世紀傳入中國的西方醫學?？浦?，是一個快速發展的領域。相對于內科及其他外科來說，眼科具有疾病直觀、手術精細、需要很強的顯微手術操作技能。培養合格的眼科專業人才需要強大的醫學教育。成功的醫學教育對中國高效的醫療體系至關重要[1]。我國醫學院的培訓通常需要5年時間，包括早期的基礎和臨床科學課程，然后是近2年的見習和實習培訓，其中眼科只有見習課共幾個課時的時間，沒有在眼科科室內輪轉的實習安排。因此，眼科醫生傳統上是在沒有經過長時間正式培訓的情況下獲得工作技能的。住院醫師規范化培訓(規培)的概念在中國相對較新，保障住院醫師規培的質量，提高醫師勝任力是目前醫學教育的主要任務[2]。1988年，北京市發起教學醫院住院醫師規培。2006年，原衛生部指定北京為全國眼科住院醫師規培正式試點地區[3]。眼科住院醫師規培指南隨后在上海市和廣東省也進行了更新。隨后其他不同地區也在努力開展住院醫師規培。然而，目前仍然缺乏統一的國家培訓方案，尤其是眼科有其獨特的特點，如何制定適合眼科合適有效的規培方案仍需要進一步的探索。本文旨在探索導師制聯合多模式教學在眼科住院醫師規培中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017—2019年在西安交通大學醫學院第一附屬醫院眼科進行住院醫師規培的學員，其中2017 年 9 月至2018年9月的7名學員為對照組，采用傳統授課模式(LBL)進行教學，而其中2018年10月至2019年12月的11名學員為觀察組，采用導師制聯合多模式教學法。收集2組學生的基本信息(年齡、性別、學歷、送培單位及有無執業醫師資格)進行比較，分析2組學員的可比性。培訓滿1年的學員進行相關方面的考核，包括理論考試、臨床操作技能考核、臨床思維，并進行學員滿意度問卷調查。滿意度問卷調查內容包括教學模式、學習主動性及自學能力、基礎知識掌握、臨床思維鍛煉等方面，每方面設置“很好、好、一般、較差”4個等級，分別按4～1分計。另外，問卷中還包括對教學方法的滿意度評價，分為“非常滿意、基本滿意、不滿意”3個等級。

1.2方法

1.2.1教學流程 2組均按計劃進行培訓，在培訓期滿后進行考核，具體教學如下：對照組采用LBL教學法，主要包括傳統的講座、帶教教師的教學查房、小講課。教學查房每2周進行1次，講課是除寒暑假外，每周1次。

觀察組采用導師制聯合多模式教學方法，首先是分配規培導師。(1)規培導師的資質：醫德醫風優良、理論基礎扎實、臨床經驗豐富、熱愛臨床教學，高年資主治醫師或副主任醫師，指導規培學員開展臨床及科研工作；(2)入科后，給每個規培學員分配責任導師，每位導師指導學員少于或等于3名；(3)導師負責督促學員對基本知識的掌握、病例分析、臨床操作手術技能等能力的提升；(4)導師關注學員的思想動態，指導學員查閱文獻、科研思維培養，引導學員積極熱愛臨床及科研工作。其次，觀察組在分配了導師后，采用多模式教學，包括角色扮演情景教學、wet-lab教學、以問題為基礎的教學(PBL)、以案例為基礎的教學(CBL)模式，具體模式教學內容如下。角色扮演情景教學的教學流程：主要用于眼表疾病的教學。眼表疾病的特征是可以通過圖片準確地展示，由帶教教師模擬患者，學生模擬醫生進行就診，教師逼真模擬臨床患者的疾病情況，眼部的專科體征借助于圖片進行展示，讓學生進行病史的采集、進一步的檢查，給出診斷及治療計劃。

Wet-lab教學模式的教學流程：用于眼球解剖、晶狀體病、眼外傷、青光眼疾病的教學及眼科顯微手術操作技能的培訓。制定wet-lab教學大綱分配每期教學內容，在眼科教研室建成wet-lab見習室，配備便攜式手術顯微鏡、眼科顯微操作器械、常規操作器械，配備新鮮摘取的豬眼為手術模型，模擬臨床操作平臺。每期教學內容由不同的教師講解相關內容，學生先利用眼球模型學習眼球的解剖、顯微操作的要點、器械的使用，直觀地學習眼球結構及相關疾病的特點，以及掌握顯微操作實施的具體操作要領，借助豬眼代替人眼供學生進行臨床操作,學生在豬眼球上進行解剖進一步直觀學習眼球的解剖結構、晶體狀病的特點及晶狀體手術的具體操作、青光眼病的發病機制、青光眼手術原理及操作、眼球裂傷的分類及治療，并在豬眼上進行簡單的顯微臨床操作。

PBL及CBL相結合的教學流程：用于視網膜疾病、葡萄膜疾病、視神經疾病等章節的學習。將PBL教學及CBL教學相結合恰當引入課堂教學內容，以病例討論為主，以問題為導向，采用設問式的啟發方式，結合臨床病例，引導學生主動回答問題，表達自己的觀點，引出疾病的診斷及鑒別診斷，幫助學生深刻地掌握相關知識。

1.2.2效果評價 包括閉卷理論考試、技能考核和問卷調查。閉卷理論知識(滿分100分)涉及眼科常見病、多發病的診治。技能考核(滿分100分)包括病史問診、查體、病歷書寫、影像資料結果判讀、眼科顯微操作技能考核。問卷調查采用雙盲的原則(沒有學生姓名及導師姓名)進行調查，18份調查問卷均收回。

2 結 果

2.12組學生基本資料比較 組學生基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組學生在年齡、性別、學歷、送培單位及執業醫師資格方面比較

2.22組學生出科考試成績比較 觀察組學生理論考試及技能考核成績均明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組學生出科考試成績比較分)

2.22組學生教學效果反饋 觀察組學員在教學模式、學習主動性及自學能力、基礎知識掌握、臨床思維鍛等方面得分均高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。觀察組學員對教學的總體滿意度為100.0%，明顯高于對照組的71.4%(χ2=4.823，P=0.028)。 見表4。

表3 兩組學生教學效果比較分)

表4 2組學生教學滿意度比較

3 討 論

基于醫學教育與臨床醫師發展的規律，可總結出住院醫師規培是臨床醫師成長的必要環節，同時也是醫學專業畢業生成為合格臨床醫師的主要途徑[4]。 住院醫師規培任重道遠。不同學科有不同學科的特點，眼科規培學員進入眼科培訓前，眼科知識基礎薄弱、臨床實踐經驗欠缺，而且眼科有其獨特的特點，眼球結構復雜精細，大部分手術需要在手術顯微鏡下進行，屬于顯微手術科室[5]。本院自從進行住院醫師的規培以來，我們一直在探索如何在有限的3年時間內，讓規培學員快速入手，掌握扎實的眼科學基礎知識、養成良好的臨床思維、掌握常規操作、手術規范、提高顯微技能。爭取在培訓結束后能使住院醫師規培學員能獨立完成一些操作及手術，盡快成為一名能勝任的眼科住院醫師，需要我們不斷的摸索及探究。

本研究在第一屆住院醫師規培學員(2017年)的培訓中，采用了傳統的醫學教學模式，傳統的醫學教學方法時間久遠，運用成熟，是大家熟悉且固定的教學方法。傳統的教學模式是課堂授課，以教師為主導，借助PPT等教學，給學生講授相關知識。但是這種教學方式，學員們屬于被動輸入，學員們的興趣不能調動，掌握吸收運用知識能力不能及時進行反饋提高[6]。各個學科都在針對自己學科的特點探索適合自己學科的住院醫師規培方案，如口腔醫學專業學位碩士應用多樣化的教育模式能夠取得較好的教學質量和效果[7]。

本院一直在摸索適合眼科的住院醫師規培學員的培養模式。目前不少單位將導師制模式引入住院醫師規培過程中。導師制的實施，對于規培學員而言，可顯著增強規培醫師的歸屬感，導師對學生在整個培養過程中既可依據學生個性特點因材施教，也能及時熟悉學生的臨床技能掌握情況，有針對性地進行指導。與傳統的教學模式不同,其師生關系更加密切,強調依據學生個性特點因材施教,同時還要指導學生的生活。 導師制對于導師而言，教學相長，有利于激發導師的教學積極性，可以增強老師的責任感和使命感，重視傳授知識，在治學態度、思維方式、價值觀念及綜合素質等對學生給予潛移默化的影響[8]。所以，本院在后來的住院醫師規培學員中采用了導師制的教學模式，學生入科后即分配規培導師。

眼科各個不同的章節有他各自的特點，不能一成不變地采取同一種教學模式，本院又探索了根據不同章節采用不同的教學模式。針對眼表疾病，可以借助圖片準確、直觀地展示疾病的特點，采用角色扮演情景教學模式。角色扮演情景教學打破了傳統的教學方法，由教師擔當患者，可以起到標準化患者的角色，能夠生動逼真地模擬出病史、患者表情，借助于眼科影像資料可以展示出眼部的客觀陽性體征，適用于眼表疾病[9]。規培學員在這部分教學中，實現角色模擬，增強了眼科臨床見習中“準大夫”的體驗課，更好地和臨床相結合，保持課堂教學氣氛活躍，提高學生的主觀能動性及積極性，“準大夫”的責任感可以調動學生的主觀能動性。

本課題組之前將wet-lab教學模式應用于眼科本科生的臨床見習，取得了良好的效果[10]。我們也將這種模式應用于住院醫師規培學員的培訓中。Wet-lab的教學模式，將wet-lab實驗模式整合到眼科生的教學模式中，操作教學實驗室以新鮮摘取的豬眼為手術模型，模擬臨床操作平臺，配備手術顯微鏡等設備和顯微操作器械、眼科常規操作器械、耗材，可完全滿足學員清創縫合、角膜移植等手術操作的需求[11-12]。本研究進一步驗證了通過wet-lab的教學模式，有利于規培學員更好地掌握相關的內容，尤其是有利于規培學員提高臨床顯微操作技能。

將PBL教學及CBL教學相結合恰當引入課堂教學內容，以病案討論為主，以問題為導向，采用設問式的啟發方式，結合臨床病例，引導學生主動回答問題，表達自己的觀點，引出疾病的診斷及鑒別診斷，幫助學生深刻地掌握相關知識[13]。本項目將PBL及CBL教學的教學流程用于視網膜疾病、葡萄膜疾病、視神經疾病等章節的學習，學員們以病案討論及問題為導向，避免了盲目性，開拓了科研思維，提高了規培的效果。

綜上所述，在眼科住院醫師規培過程中，結合眼科學的特點，具體內容采取不同的教學方法，將多模式教學引入眼科住院醫師培訓。采取導師制聯合多模式教學，可以顯著提高住院醫師規培的質量，建議有條件的醫院進一步推廣。