預后營養指數對評估乳腺癌患者預后生存的研究進展

黃海林，于 淼，張遠起（廣東醫科大學附屬醫院乳腺外科，廣東湛江 524001）

預后營養指數（PNI）在評估惡性腫瘤的侵襲性、腫瘤患者的化療效果及預后等方面具有重要的臨床意義，本文就近幾年對PNI 應用于乳腺癌的研究進展進行綜述，以期為進一步的臨床研究提供指導。

1 乳腺癌相關背景

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤，其發病率占全身惡性腫瘤的7%～10%[1]。根據世界衛生組織國際癌癥研究機構（IARC）發布的2020 年全球最新癌癥負擔數據顯示，乳腺癌正式取代肺癌，成為全球第一大癌癥[2]。近些年來，由于醫學技術的發展和人們對自身健康的重視，越來越多的早期乳腺癌被診斷出來，且外科技術、化療、分子靶向和內分泌治療在診治乳腺癌方面也取得了進展，預后得到改善，但乳腺癌仍是婦女癌癥死亡的主要原因，故精準個體化治療，提高乳腺癌患者生存率，在我國治療乳腺癌發展道路上顯得尤為重要。作為全身治療模式，新輔助化療（NACT）在乳腺癌的治療中有獨特優勢[3]。NACT 可以觀察到化療前后病灶大小、生物學因子及病理學指標的變化情況，直觀地了解到具體腫瘤對所給化療方案的敏感性信息，為選擇更恰當的術后化療方案提供參考依據。更重要的是它能縮小乳腺癌的原發病灶及轉移淋巴結的大小、降低腫瘤臨床分期、增加患者接受手術的可能，從而提高根治性手術的切除率[4]，且接受NACT 乳腺癌患者的預后并不遜于接受術后輔助化療的患者。但仍有部分乳腺癌患者對NACT 不敏感，從中獲益較少。因此，探尋NACT 療效的影響因素是當前研究的熱點，找出潛在的生物標志物以準確預測預后并為選擇合適的治療策略提供全面的信息至關重要。

2 PNI 定義及其臨床意義

PNI 是由Buzby 最早提出并用于營養評估及胃腸道手術風險的預測[5]，其計算公式在后續的研究中不斷簡化及修訂[6]，并將PNI 按以下標準進行分類：PNI＞50 表示患者處于正常的營養狀態；為45～50 時提示輕度營養不良，但手術是安全的；為40～＜45 時提示明顯的營養不良，行手術有風險；PNI＜40 時則提示嚴重的營養不良，無法耐受手術。但現在大部分研究者是通過ROC 曲線分析而獲取PNI 臨界值，從而提高研究的特異度及敏感度。

起初PNI 只被用于胃腸道圍手術期患者免疫狀況評估和手術風險的預測，隨著醫學的不斷進步與發展，PNI 的應用范圍不斷擴大，不僅用于胃腸道患者營養狀態的評估，在胃腸道以外的疾病預后生存、患者術后生活質量及并發癥等方面的評估都得到廣泛應用。

近年來營養不良和免疫狀況作為癌癥患者存活率預測因子的作用已受到相當多關注；乳腺癌可能是與肥胖有關的疾病，肥胖是絕經后女性發生乳腺癌的重要危險因素[7]。對于乳腺癌患者來說，較高的身體質量指數（BMI）與預后差以及對治療的抵抗力有關[8-9]。但從免疫學角度來看，營養不良與弱免疫反應有關[10]，好的免疫狀況可以改善癌癥存活率，且腫瘤進展和治療耐受性已被認為與營養和免疫狀態密切相關[11]。PNI 是一種基于血清白蛋白和外周血淋巴細胞，可以反映營養不良和全身炎癥狀態。

研究表明，PNI 除了可以用于評估惡性腫瘤的侵襲性，在評估腫瘤患者的化療效果、預后生存及術后并發癥方面也具有重要的臨床意義，與胃癌[12]、食管癌[13-14]、肺癌[15-16]、胃癌[17-18]、結直腸癌[19-20]、卵巢癌[21]等各種實體惡性腫瘤預后有顯著的相關性。近年來，PNI也逐漸被應用于乳腺癌預后及化療效果的預測中。

3 PNI 在乳腺癌中的研究進展

Yang 等[22]對382 例行乳房切除術的三陰性乳腺癌（TNBC）患者進行回顧性分析，并進行平均74 個月的隨訪，通過ROC 曲線分析獲得最佳臨界值為48.7。研究結果表明術前PNI 是TNBC 患者預后的獨立預測因子，且低PNI 組比高PNI 組更易發生淋巴結轉移。按TNM 分期進行分層分析后，發現在I、II 期乳腺癌亞組中，高PNI 組的無病生存期（DFS）和總生存（OS）優于低PNI 組。

Mohri 等[23]對在日本Toyama 醫院乳腺外科219名行手術治療的乳腺癌患者進行回顧性分析，他們利用ROC 曲線分析確定PNI 的最佳臨界值為52.8，最后得出結果是PNI 不受激素受體狀態、TNM 分期的影響，可以獨立預測乳腺癌患者的OS，且術前低PNI 與乳腺癌術后復發風險較高有關，即PNI 是預測乳腺癌預后的有效標志物。

Hua 等[24]研究中，以52 為臨界值，將患者按照低PNI（≤52.0）和高PNI（＞ 52.0）進行亞組分析表明，高PNI 患者的OS 明顯優于低PNI 的患者?；赑NI 對有無進行放射療法的患者進行亞組分析，在接受放射治療的患者中，PNI 高的患者OS 明顯優于PNI 低的患者。在PNI 高的患者中，接受放射治療的患者OS 優于未接受的患者。但是，在PNI 較低的患者中，接受放射治療的患者OS 比未接受放射的患者差。通過Kaplan-Meier 生存曲線及接受放射治療的T1-2N1期乳腺癌患者的多因素分析，表明PNI 是乳腺癌OS 的獨立預測因子。

Wang 等[25]通過大數據分析，將 PNI≥55 定義為PNI 過高，45≤PNI＜55 為高PNI，并在NACT 臨床試驗中使用局部晚期乳腺癌（LABC）患者的前瞻性隨訪數據庫檢驗假設，結果表明PNI 過高的患者更難實現病理完全緩解（pCR）且DFS 更短，即過高的PNI 是患者治療效果和預后不佳的危險因素。這是首次發現在接受NACT 的乳腺癌患者中，PNI 過高的更難以實現pCR，且DFS 持續時間短。

Oba 等[26]評估了NACT 前后PNI、血清白蛋白水平、中性粒細胞/淋巴細胞比（NLR）和BMI 的變化，通過ROC 曲線分別得到各個營養指標的最佳臨界值，通過對比這4 種營養指標在NACT 前后的變化表明NACT 會影響乳腺癌患者自身的營養狀況，而且在這4 種營養指標中，PNI 是評估乳腺癌患者營養狀況的最敏感營養參數。研究結果表明：（1）PNI 對乳腺癌預后的預測作用，不受臨床分期、腫瘤特征的影響，即PNI 是乳腺癌預后的獨立預測因子，特別是晚期乳腺癌；（2）在NACT 期間，PNI 的明顯下降可以作為預測乳腺癌患者預后不良的標志。此次研究結果表明在NACT 期間監測患者營養狀況的重要性。Oba 等[27]進一步研究這項研究，目的是評估PNI、NLR 這些營養指標對艾瑞巴林治療的轉移性乳腺癌（MBC）預后的預測作用，通過ROC 曲線得出PNI、NLR 最佳臨界值分別為48.3 和2.32，研究結果表明：（1）由于化療藥物對中性粒細胞的影響，所以與NLR 相比，PNI 是MBC患者接受艾日巴林治療時更可靠的預后指標。（2）高PNI、低NLR 與無進展生存期（PFS）和OS 呈正相關，但多變量因素分析表明PNI 作為預后指標比NLR 更可靠，故PNI 是MBC 患者PFS 和OS 的獨立預測因子。（3）改善MBC 患者的營養和免疫狀態，有助于改善患者的預后。

Chen 等[28]通過ROC 曲線確定PNI 的最佳臨界值為51，此研究從多方面（TNM 分期、分子分型、淋巴結轉移、有無行NACT）進行分析，結果提示高PNI 比低PNI 的乳腺癌患者具有更長的DFS 和OS；通過單變量和多變量Cox 回歸生存分析，術前PNI 是乳腺癌DFS 和OS 的獨立預后因素。研究結果表明PNI 是乳腺癌患者預后的重要指標，可有效預測乳腺癌患者的預后。

4 結論與展望

以上研究表明，PNI 作為一種反映全身營養狀態的指數，對乳腺癌患者的預后、化療療效的預測作用不斷得到證實，顯示出極大的臨床應用潛力。關于PNI的臨界值，從以上研究中總結出，PNI 的最佳臨界值在45～55 之間，尚未有明確的臨界值數據，還需加以探索。PNI 值在預測乳腺癌預后、化療療效的相關作用機制尚不清楚，有待進一步研究證實。隨著腫瘤細胞不斷復制，其產生和釋放的促炎性細胞因子和體內白蛋白含量等也會發生變化，因此，PNI 應該是動態、規律、結合臨床的值。

NACT 療效評估主要以臨床醫生經驗評估、彩超、CT 與核磁共振等檢查為主。不可否認，目前關于 PNI應用于乳腺癌的研究較少且有很多不足，但較以上方法來說，抽取外周血檢驗計算PNI 值來預測乳腺癌患者NACT 療效更簡單、方便、實用，但PNI 對于評估乳腺癌患者的化療效果、預后生存以及術后并發癥的評估價值還需要更多動態的、大樣本、多中心、前瞻性的研究來證實。