中西醫結合診治亞急性甲狀腺炎存在問題及對策

馮春鵬，閆秀峰，耿樹軍

（中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT）簡稱亞甲炎，是臨床的常見病，中醫和中西醫結合治療具有良好療效[1-5]。但目前仍存在中醫和西醫的命名問題，臨床診療中的諸多細節仍需要證據支持和規范。鑒于此，筆者從中西醫兩方面，從病名、病因病機、臨床操作細節等方面著手，檢索證據并加以歸納總結，以期為本病的中西醫規范化診療提供參考。

1 病名釋疑

1.1 亞甲炎西醫指南的病名定位 SAT又有亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、（假）巨細胞甲狀腺炎、非感染性甲狀腺炎、移行性甲狀腺炎、De Quervain’s甲狀腺炎等多種稱謂[6]。盡管De Quervain’s 甲狀腺炎是否屬于感染性仍有爭議，但仍傾向于存在病毒感染，所以將SAT 等同于“非感染性甲狀腺炎”“De Quervain’s甲狀腺炎”，病名不規范質疑之一是對SAT的解釋存在概念的混淆。另外，杜建玲[7]提到，SAT包括了“De Quervain’s甲狀腺炎、亞急性疼痛性甲狀腺炎、亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性非化膿性甲狀腺炎、巨細胞性甲狀腺炎、假結核性甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎”等7種。實際上，SAT這一概念，大多數只是側面反映了SAT的某些臨床特點和病理組織學特點，不夠精準，此為病名不規范質疑之二。國際上SAT被分為3種[8]，即亞急性肉芽腫性甲狀腺炎、亞急性淋巴細胞甲狀腺炎（亞急性無痛性甲狀腺炎或亞急性橋本氏甲狀腺炎）、亞急性產后甲狀腺炎。這3個概念之間的關系是：亞急性肉芽腫性甲狀腺炎被認為與De Quervain’s甲狀腺炎一樣，是De Quervain’s甲狀腺炎的別稱；（假）巨細胞甲狀腺炎是指肉芽腫性甲狀腺炎，因并非真的存在巨細胞病毒感染，故稱之為“假”；而移行性甲狀腺炎則指的是De Quervain’s甲狀腺炎的疼痛位置可以出現甲狀腺內的變換；另外，非感染性甲狀腺炎則只能指亞急性產后甲狀腺炎或亞急性橋本氏甲狀腺炎，與De Quervain’s甲狀腺炎完全不同。它們的病程都可呈亞急性，盡管個別的病程難以斷定，甚至是慢性病程，但實際工作中，在這3種SAT中，主要指的是De Quervain’s甲狀腺炎。

1.2 亞甲炎的中醫命名和病因病機 回顧文獻，從臨床研究中發現，本病的中醫病名應摒棄傳統《外科學》中的“癭癰”，應首推梁棟的“癭毒”[9]或趙進喜的“癭痛”[10]。在病因病機方面，目前認為SAT的病因為風熱熱毒之邪外侵，其中內因是肝胃熱盛、肝郁痰凝，從而在特殊時期與風熱熱毒外侵同氣相求，促成對本病的易感和發生發展[9，11-16]。在治療方面，初發階段首推疏散風熱聯合清熱解毒之法[9，11-16]，推薦林蘭分期辨證論治，同時使用外用藥或外治法輔助治療溫熱毒邪纏綿不去，治愈后避風寒、節飲食、調情志，生活規律，勞逸結合，從而預防本病的復發。

2 診斷標準的確定

目前臨床常用以下兩種診斷標準。1）Iitaka M等[17]提出的診斷標準：①甲狀腺腫大、疼痛、質硬、有觸痛，常伴上呼吸道感染的癥狀及體征；②血沉加快；③一過性甲狀腺功能亢進；④131I 攝取率受抑制；⑤甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroperoxidase antibodies,TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibodies,TGAb）陰性或低滴度；⑥甲狀腺穿刺或活檢可見多核巨細胞或肉芽腫改變。符合上述 6 條中的 4 條即可診斷 SAT（也被稱為“Ito Hospital 標準”[18]）。2）2010年日本甲狀腺學會提出的關于 SAT 診斷標準：①甲狀腺疼痛、腫大、壓痛；②血清 C反應蛋白和/或血沉升高；③游離甲狀腺素FT4 升高和 促甲狀腺激素TSH明顯被抑制（≤0.1 μU/mL）；④超聲提示甲狀腺疼痛部位呈低回聲病灶。需同時滿足上述4條標準。后者符合臨床實際，避免了“Ito Hospital 標準”的甲狀腺穿刺及硬性地對兩個完全與SAT無關的橋本氏甲狀腺炎抗體（TPOAb和TGAb）的測定。需要注意的是，本病誤診率高達12%～48%[19]，如遇發熱，頸部腫脹、疼痛、觸痛者，提示可能存在SAT，應及時做相關進一步檢查。

3 甲狀腺功能變化的分階段

國內指南“甲狀腺功能變化相關臨床表現”分為三階段：甲狀腺毒癥階段、甲狀腺功能減退（簡稱甲減）階段、甲狀腺功能恢復階段[6]；國外分為四階段：甲狀腺毒癥階段、甲狀腺功能正常階段、甲減階段、甲狀腺功能恢復階段[20]。四階段能更完整地反映臨床實際病情。

4 亞甲炎的用藥選藥認識

4.1 亞甲炎的西藥選擇和臨床結局 在患者的結局或采用不同西藥治療后患者的甲狀腺功能的長期預后方面，有3個主要的研究：1）2007年有1個報道[21]，觀察了56例SAT發病后2～6年的隨訪結果，其中25%出現抗甲狀腺抗體，9%復發；有35名患者做了甲狀腺彩超，其中25名發現甲狀腺結節（體積中位數17 mm）；這些患者中，10例未治療，25例用非甾體抗炎藥（NSAIDs）治療，18例用糖皮質激素（GC）治療，3例治療方法不詳；有31例患者出現了甲減期（55.36%），永久甲減為6例（10.71%）；盡管未予藥物治療的患者比藥物治療者臨床表現輕一些，但其臨床結局是相似的；與采用NSAIDs治療的患者相比，采用GC治療的患者整個病程相對短些（P=0.03），但FT4峰值水平或最高的TSH水平二者沒有顯著差異。本研究似乎推崇GC，但沒有對采用GC與采用非GC治療對未來永久甲減的發生概率進行比較。2）在一項長達28年的研究[22]中，觀察的94例SAT患者96%出現疼痛，在6～21年間有4%患者復發；采用GC治療的患者占36%；早期出現甲減的患者，在使用GC者中占29%，在非GC治療者中占37%；在后期的隨訪中，最終發生甲減的患者有15%，但采用GC治療的患者發生永久甲減的情況明顯高于采用非GC治療的患者（25% vs.10%，P＜0.05）。因此，盡管GC治療對癥狀的減輕比較快而明顯，但對早期出現甲減和未來的永久甲減是沒有預防作用的；為了減小永久甲減的發生概率，除非劇痛，建議不使用GC治療。3）還有一項基于318例患者的回顧性研究[8]，雖然作者承認GC治療對癥狀的控制程度和控制速度優于NSAIDs，但由于GC使用后減藥過程中患者往往癥狀加重，而且GC治療組最終病程比NSAIDs治療組延長[（6.4±2.7）月vs.（3.6±1.0）月]，故NSAIDs為首選，GC只適用于癥狀非常嚴重的患者。

4.2 亞甲炎的中藥治療及組方用藥 與諸多研究[9，12-16]相比，林蘭[11]對本病的診治涵蓋了各研究中 “風熱邪毒、熱毒、熱邪”的病因概念，體現了疾病分期和經驗內涵，重視發病過程中的細節，內外同治，診治過程相對全面和客觀。林蘭認為，SAT的外因是外感風熱邪毒侵表犯頸，內因是肝疏泄失調在先，有氣郁或氣郁化熱之基，郁則氣結血凝，生熱化火；同時，提出了基于SAT自然病程的四個主要證候，依證施治，變證者隨證加減，并結合甲狀腺部位外敷清熱解毒、消癰散結中藥治療。1）風熱外襲，熱郁毒結證，治宜疏風清熱，瀉火解毒，佐以消腫止痛，方藥以銀翹散加減；2）熱毒壅癭，表里合病證，治宜清熱解毒，消癭止痛，佐以疏風清熱，清瘟敗毒飲加減；3）毒熱熾盛，陰傷風動證，治宜清肝降火，滋陰熄風，佐以消腫止痛，方用柴胡清肝湯加減；4）邪去正虛，腎陽虧虛證，治以溫陽化痰，軟堅散結，方用金匱腎氣丸加減。局部外敷可選用如意金黃散，或黃連膏；熱輕腫顯者可局部外敷活血散；熱、痛消失而有結節者用夏枯草消癭散；腫痛明顯者可用消癭止痛膏。

通過檢索相關文獻，對中醫治療SAT的組方用藥進行頻數分析，發現使用高頻的柴胡、連翹、夏枯草、甘草、黃芩、浙貝母、金銀花等中藥，多具有清熱解毒、化痰散結、疏散風熱、行氣活血之功[23]。該研究對36味高頻中藥進行聚類分析，共得到14 組聚類組合：A1（香附、枳殼），A2（川楝子、延胡索、丹參），A3（黃連、僵蠶、龍膽），A4（海藻、牡蠣、生地黃），A5（半夏、陳皮、川芎），A6（薄荷、荊芥），A7（白術、茯苓、當歸），B1（白芍、郁金），B2（牡丹皮、梔子），B3（赤芍、黃芩、柴胡），B4（板藍根、蒲公英），B5（牛蒡子、玄參、桔梗），B6（金銀花、連翹），B7（夏枯草、浙貝母、甘草），與SAT風熱邪毒內侵、氣血壅滯或肝郁熱結、痰氣瘀滯的病機相符。這些組合的來源方劑大致有柴胡舒肝散、金鈴子散、普濟消毒飲、丹梔逍遙散、龍膽瀉肝湯、銀翹散等。

5 存在的問題及診療體會

本病屬自限性疾病，不可過度治療，雖可出現一過性甲減[22]，但緩解后一般無并發癥，很少發生永久性甲減[24]，卻可出現遲發性甲減[19]。需要明確的是，患者癥狀有輕有重，自限性疾病，不等于不需干預，癥狀明顯者必須用藥，配合中藥可以縮短病程[25]，同時也應該對導致SAT發生的潛在誘因進行預防和治療，以免復發。在SAT治療中，尚有許多臨床問題有待完善證據，以下是筆者在診療過程中得出的經驗體會，供同道參考。1）甲減期如何使用優甲樂：在做好甲減期防護（如避免高熱量、受涼、安眠藥、過度運動等以防引發甲減期體重增加、甲減期橫紋肌溶解和甲狀腺危象等）之外，如果患者沒有癥狀，可暫不用優甲樂干預；嚴重甲減伴癥狀須臨時給予優甲樂時，應結合甲減干預的有關指南，建議TSH控制在不低于10 mU/L，因過度控制TSH將導致甲狀腺功能恢復受影響。2）應回顧SAT的誘因，有利于預防和發現臨床存在的新問題。據筆者的經驗，患者在發病前大多數有造成免疫力下降的過程，如熬夜、疲勞等，以及未發現的已存在的病情，如血糖高。3）解熱鎮痛藥和GC的使用：服解熱鎮痛藥NSAIDs時，應避免大汗，尤其是反復大汗，否則將導致電解質紊亂或患者體質下降，使病情纏綿。應遵守張仲景在桂枝湯原文中所述的發汗原則：“遍身微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除；若一服汗出病差，停后服，不必盡劑；若不汗，更服，依前法。”使用GC時，應嚴格把握其治療SAT的適應證：只有常規方法無法控制的疼痛和發熱時方可使用。4）益氣溫陽法對SAT甲減期甲狀腺功能恢復的益處：林蘭的研究[11]已在這方面有所提示，但需要進一步探討。

6 結語

綜上所述，目前中西醫結合治療SAT尚有許多診療細節需要規范。應取消《中國甲狀腺疾病診治指南——甲狀腺炎》中的 “非感染性甲狀腺炎”；鑒于GC可能高概率引發永久性甲減和延長SAT病程，推薦西藥盡量以解熱鎮痛藥為主；中醫病名應首推“癭毒”或“癭痛”，發病的內因是肝胃熱盛、肝郁痰凝，從而在特殊時期與風熱熱毒外侵同氣相求，促成對本病的易感和發生發展；治療方面，推薦按照林蘭的學術思想，初發階段以疏散風熱聯合清熱解毒之法，按病期辨證論治，且內外合治，還應遵守張仲景古訓不可過汗傷正，否則反致病程延長；治愈后不忘避風寒、節飲食、調情志，生活規律，勞逸結合，積極消除SAT誘因，從而預防本病的復發。