總義齒修復中的美學因素

巴少諶

100000 北京市朝陽區團結湖社區衛生服務中心口腔科，北京

總義齒的美容修復效果被越來越多的人所重視，從口腔美容的角度來講，它是在口腔相對限制的條件下的工藝美術品。總義齒修復的價值不僅局限于發音和咀嚼功能，其與顏面整體結構的協調和美感，也是決定其價值的關鍵。常規的義齒修復無論是印模、正中頜的采集、排牙，還是基托的成型，多是根據醫者的個人經驗進行，雖然在滿足咀嚼和發音功能上效果良好，但在解剖形態和美學層面卻存在一定的滯后性[1]。筆者根據實際經驗對影響總義齒修復的美學因素進行了總結和分析，總結出印模、正中頜、排牙和基托四個關鍵因素，現報告如下。

印 模

總義齒的修復一方面是為了最大程度恢復或改善咀嚼功能，同時具有良好的面部美容作用，因此在臨床上也可將總義齒的修復歸結為口腔美學。其中在影響美容效果的諸多因素中，印模是一個不容忽視的環節，也是保證義齒完整性的基礎[2]。隨著臨床經驗的積累，越來越多的口腔專家認為，傳統的依靠咬合架的工作印模雖然能夠保證在總義齒修復的基本需求，但該印模對患者前牙與口唇上下的位置關系和覆蓋關系并不明確[3-4]，美容效果相對受限。因此，保證科學的唇齒關系也被認為是評價印模應用價值的關鍵指標。由此，我們也能夠得出，修復體本身雖然會在一定程度上影響美學水平，如果修復體與患者口唇之間的關系不協調，單純依靠工藝制作水平很難得到有效的補充，最終的美容效果也會大打折扣。

排 牙

針對總義齒的修復，需全方位地觀察自然牙的特征，這也是保證咀嚼功能和美容效果的關鍵。⑴人工牙的選擇：總義齒的修復，關于上頜前牙的選擇是關鍵，除了要考慮到基本的固定、舒適度和咀嚼功能外，美學因素也必須納入考慮范圍。在具體操作過程中，首先應根據拔牙前的相關信息確定人工牙的大小、形狀、色澤，同時還應根據修復對象的體型和臉型作相應的調整[5]。對于無牙頜的患者，為了最大限度地改善咀嚼壓力并增加義齒的固位和美觀，一般情況下上頜前牙的選擇應較自然前牙寬度略小，具體的形態選擇須參考患者的年齡和性別，男性特征應表現出果敢和堅毅，人工牙須條線分明，突出中切牙；女性則要體現柔美[6]，比如年輕女性可選擇圓鈍的牙冠，遵循平均和對稱的角度以弧形排列。⑵排列：義齒排列的三個關鍵因素是組織保護、功能和美觀。以恢復面下1/3 的生理形態，以確保面下1/3 同面部的和諧，通過真實感覺的實現保證美學效果；排列則應該遵循上下頜弓美學，排列于牙弓弧線上。最后，上前牙切緣的位置選擇應以上唇緣下方大約2 mm 為宜，排列還須考慮到修復對象的臉型、頜弓形狀及修復對象的微笑線[7]。有研究報告指出，在總義齒修復時，頜緣線同上唇內曲線處于相對水平的狀態，前牙切緣曲線和下唇內曲線一致，無論是功能或是靜/動態美觀都能達到最佳狀態[8]。⑶頜位異常排牙：頜位異常的處理有具體以下3種情況：①下頜前凸：以基礎方法排成對刃牙，需要特別提到的一點是，如果勉強達成覆牙關系，則出現上前牙向唇側傾斜或移位的可能性大幅度增加，這樣不僅不利于面部美觀，更會直接影響義齒的穩定性。如果下頜前凸的情況比較嚴重，則必須排成反牙關系，并將下頜唇基托做得相對更薄，保障固位的前提下，下前牙唇側可不放基托，這樣能夠最大程度的保證美觀度。②下頜后縮：下頜后縮的處理關鍵是協調正常牙關系，如果修復對象的下頜后縮情況相對較輕，可使下前牙適當向唇側排，適度提升覆蓋。如果對象下頜后縮的情況比較嚴重，上頜排牙以常規方法處理，在此基礎上適當加厚上前牙舌隆突處基托。③上頜前凸：唇側基托的處理作“3-3”開窗，借助唇彈性翼增加固位。其次，使上前牙向下腭側排，以最大限度展現正常的牙尖關系以及上下前牙正常的覆牙頜覆蓋關系。

就目前的醫療水平來看，人工牙的顏色和形態雖然能夠得到掌控，但要獲得理想的協調性尚具有一定的難度。因此，前牙修復需恢復缺失牙的色澤。另據已有的文獻資料來看[9]，絕大部分人前牙列的明度、飽和度和色相等存在一定的差異，為了能夠得到更加理想的牙列，前牙的色調須給予高度的重視，具體可遵循以下幾點：①側切牙的色調較中切牙偏黃，明度略暗、飽和度略低；②就亮度而言，從高到低分別為上中切牙、側切牙和尖牙；③從色相來看，尖牙的亮度和飽和度均高于上中切牙和側切牙。

上前牙的大小、形狀與對象的基本情況之間的聯系：如果修復對象希望總義齒修復后能夠讓自己看起來更加年輕，可適當增加上頜中切牙的冠長，并降低下頜切牙的長度，但增減的幅度應合理控制，不然可能起到反作用。

口唇與牙的聯系：總義齒修復的完整度和美觀度與口唇之間存在必然聯系[10]。關于笑線的分類，國內外尚未形成定論，但目前普遍以Tjan 等人制訂的分類為準[11]：①低笑線，上頜切牙面積顯露＜75%；②中笑線，上頜切牙面積顯露75%～100%；③高笑線，完全顯露上頜切牙及牙齦。

牙弓形態和陰性空間：牙弓形態和陰性空間是牙科美學發展的產物。就目前的認知水平而言，人的面型、前牙唇形態面形和牙弓類型基本一致，在這種情況下能夠實現人體結構的和諧美。所謂陰性空間，其定義為：唇頰部軟組織和牙齒之間的空隙，也被稱之為黑色空隙，陰性空間是決定牙列立體感的核心，在總義齒修復中空隙的大小和牙弓大小的掌控，也是決定美觀的關鍵[12]。

有個性的排牙和“缺陷”美：隨著社會經濟的發展，人們對于美的定義也在發生相應的變化。基于此，有國內外專家指出：在總義齒修復中，前牙排列應適當滲入個性化因素，即不完全遵循前牙義齒根據理想咬合進行排列[13]。比如：上中切牙可實施輕度的扭轉排列，尤其是男性，扭轉排列或適當增加傾斜度的排列能夠更加顯現出陽剛之氣。對于女性而言，具有個性化的排牙能夠幫助其更好的展現出“齊中不齊”的自然形態，同時也避免了“鋼琴鍵”牙列的呆板。但是須特別提到的一點是：個性化總義齒排牙必須遵循修復對象的性別、年齡和基本面貌特征，才能完全體現其動態美。

垂直距離

確定垂直距離和水平頜位關系，頜位立體感，正中頜位即上下頜牙尖交錯位，主要是由牙尖交錯頜決定。面下部形態美的決定因素之一，便是下頜立體形態及其功能位置。有專家認為：面下部約1/3是頜面部表情最為豐富的位置，深度和高度的改變，都會很大程度改變修復對象的容貌。如果距離過高，則患者的面部表情會呈現出明顯的不自然，反之如果距離太低則患者的面部表情會表現出大于實際年齡，顯得過于衰老[14]。在處理頜位關系時無論從功能或是美觀的角度，都需要注意在鋪牙堤時，蠟片的寬度要合理把握，蠟片之間不能過緊，高度要反復進行調整，以保證患者表情的自然；在確定垂直距離時，要注意面下1/3的和諧，盡量恢復到有自然牙時的狀態，切忌過高或過低。過高時，鼻唇溝會變淺，口唇不能自然合攏，面部肌肉牽張，頦部皮膚也會因頦肌緊張而出現魘窩；垂直距離過短，會表現為面下1/3 局促，與面部整體不和諧，鼻唇溝變深，頦部前突，面下1/3皮膚紋路加深，現蒼老面容。總之，垂直距離和水平頜位的準確采集，對恢復患者唇面部豐滿度及面下1/3在面部的和諧自然，起關鍵作用，同時對后期的全口義齒制作也有指導作用。

基 托

總義齒修復基托唇頰腭側面，自然美的形成同腭皺再現、根部形狀乃至仿生材料的應用均息息相關。正常情況下牙頸緣連線接近弧形，在連接狀態下會表現出相似形態重復出現的節奏。通常情況下牙頸緣位置和各前牙處于相對平行的狀態，尖牙和中切牙水平高度相似，側切牙則低于牙頸緣2 mm左右[15]。頸緣頂點位置，位于尖牙與中切牙偏牙體長軸遠中一點，側切牙則處于長軸中間位置，雙側同名牙形態和位置處于相對對稱的狀態。義齒頸緣連線可借助其曲度的變化，有針對性地適應各種人工牙。例如：牙齦頸緣曲線平直可適應圓方形人工牙；同時牙齦緣會隨著時間的推移而出現收縮，所以對于年齡相對較長的患者，頸曲線位置須向牙齦部適當降低，才能保證功能及美觀。

結 論

在醫學觀念轉變的大背景下，總義齒修復也注入了全新的內涵，對于患者而言，口腔的修復不僅僅是保證正常咀嚼功能的假牙，還須滿足患者生理和心理方面的需求。本研究從印模、排牙和基托三個方面以專業的角度概括了總義齒修復的美學影響因素。從患者的角度出發，總義齒修復的美觀是否符合患者自身的預期水平，與其對總義齒修復的認知程度相關，因此有針對性地對患者進行健康知識宣教具有重要的意義。宣教的實施須注意以下2點：①對患者而言，總義齒的修復專業性較強，講解應盡量避免使用過多的專業術語，避免患者出現錯誤理解[16]；②在進行美觀因素的講解時，采用舉例、對照的形式，方便患者更加直觀地理解。

通過總義齒修復恢復咀嚼功能的同時兼顧美容效果，是當前總義齒修復學的重要分支。從美學的角度來看，直接或間接影響到的美學因素相對較多，大致可以歸結為印模、排牙和基托三個大的方向；同時配合細致的健康宣教，讓患者正確了解修復后所能取得的效果，避免出現過于樂觀的情況。隨著口腔醫學技術的發展，在不遠的將來，總義齒修復無論從實用還是美觀角度，勢必能夠達到更加理想的效果，從而滿足人們的需求。