上海市普陀區桃浦地區40～60歲居民對簽約服務期望研究

李小倩 孔凡婷 張靜妮 寇恒娟 何小蕾

200331 上海市普陀區桃浦鎮社區衛生服務中心，上海

臨床調查顯示，我國40～60 歲居民身體健康狀況并不樂觀，多數居民患有一種或多種慢性疾病、職業疾病，如高血壓、高血脂、糖尿病、塵肺等，對健康保健需求顯著[1]。“1+1+1”簽約是指居民在自愿的基礎上選擇1家社區衛生服務中心的家庭醫生進行簽約，再根據自身健康需求與就醫習慣選擇1家市級醫療機構、1 家區級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療組合機構[2]。簽約居民可享受醫療機構制定的針對性健康管理方案、優先預約上級醫院專科門診等優惠政策[3]。但臨床調查顯示，我國居民“1+1+1”簽約率仍處于較低水準，嚴重阻礙了“1+1+1”簽約的推廣和實施，分析影響居民“1+1+1”簽約率的原因便顯得尤為重要。本文選取2020年1月-2020年12月上海市普陀區桃浦地區40～60歲居民932例，探究其“1+1+1”簽約率，并分析影響簽約的因素，提出相應的對策，以提高簽約率，具體見下文。

資料與方法

選取2020年1月-2020年12月上海市普陀區桃浦地區40～60 歲居民932 例，男500 例，女432 例；年齡40～60歲，平均（50.15±3.47）歲。所有居民均簽署知情同意書。

納入標準：①居民資料完整，可有效隨訪；②非流動居民。

排除標準：①存在精神類疾病的居民；②溝通障礙、認知障礙等功能障礙導致無法有效交流的居民。

方法：以問卷調查方式了解納入居民是否簽約及簽約意愿，以此分未簽約組與簽約組（已簽約居民及存在簽約意愿居民）。分析兩組居民簽約率及簽約服務期望差異的原因，明確需求，提出相應改進措施。

觀察指標：比較兩組居民基本情況、簽約服務期望差異，并分析差異存在的原因。

統計學處理：數據應用SPSS 26.0軟件處理；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；納入Logistic 回歸模型作多因素分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組居民基本情況比較：經統計，納入居民中已經簽約及存在簽約意愿的有176 例（18.88%）、未簽約的有756 例（81.12%）。兩組居民年齡、婚姻狀況、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組學歷（大學及以上占比）、自評經濟狀況比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組居民基本情況比較[n（%）]

兩組居民簽約服務期望差異原因分析：影響居民簽約因素可分為傾向因素（自身健康情況及健康關注程度、對“1+1+1”簽約的認知、對家庭醫生信任程度、就醫偏愛）、促成因素（醫保類型、醫療資源可得性、到達本中心所需時間）、強化因素（以往就診體驗、周圍是否有人簽約）。見表2。

表2 簽約服務期望差異多因素分析

討 論

居民簽約服務期望差異因素分析：格林模式是因素分析應用最廣、最為權威的模式。本研究中將居民簽約服務意愿差異分為傾向因素、促成因素、強化因素3個方面進行分析。①傾向因素是指居民未簽約行為提供理由或動機的先行因素，涵蓋知識、態度等多方面內容[4]。本研究中，居民傾向因素有自身健康情況及健康關注程度、對“1+1+1”簽約的認知等，此類因素主要立足于居民角度，如部分居民對自身健康狀況十分滿意，認為該簽約沒有什么實際用途，或者是對簽約并不了解，擔心簽約后會使自身前往其余醫療機構診治受限。②促成因素是指允許居民未簽約行為的動機的先行因素，通俗而言，即人實現愿望的需求[5]。本研究中，居民促成因素有醫保類型、醫療資源可得性等，居民簽約最為主要的目的便是獲得良好的醫療資源，保障自身的身體健康，若簽約無法滿足自身需求，如醫保類型報銷高，簽約實際用途較小，或者在簽約的醫療機構內居民無法得到想要的醫療資源（專家號優先預約、配藥優惠、“綠色轉診”通道等），居民簽約意愿自然較為低下。③強化因素是指能夠在行為干預后加強居民未簽約行為的因素，含內部強化或者外部強化兩類[6]。本研究中，居民加強因素有以往就診體驗、周圍是否有人簽約兩種，以往就診體驗即為內部強化因素，居民在過往就診中存在不理想的遭遇，對于簽約行為便會產生心理上的阻礙；而周圍是否有人簽約即為外部強化因素，研究表明[7～8]，我國居民“從眾心理”較為強烈，若周圍有人簽約，便會對尚未簽約的居民造成沖擊，促使其也簽約。

針對居民簽約服務期望差異的相應對策：本中心通過分析調查結果，提出以下幾點對策：①完善基層醫療機構醫療設施。醫療機構設施是居民評估其醫療服務水平的重要內容，加大醫療設施的投入，能使居民盡可能得到其所需求的醫療服務，從而提升診療滿意度，愿意下次繼續前來本機構就醫。②提高居民“1+1+1”簽約服務認知。現階段，我國居民對家庭醫師信任程度較低，這多是因為宣傳工作未能完善所致[9]。可于社區宣傳欄內加強“1+1+1”簽約服務的宣傳，明確簽約的優勢，增強居民對簽約的了解，提升信任感。③重視服務工作質量。服務工作質量是居民對簽約服務是否滿意度的重要指標[10]，醫療機構需在居民簽約后，積極為居民提供醫療服務和咨詢，定期體檢，并分析體檢結果，對體檢異常居民提出針對性的護理措施。④依照居民服務需求進行優化，分析調查表，明確居民簽約服務的需求，并建立檔案庫，將居民基本信息納入，實施針對性的服務內容，如提供上門服務、提供隨時服務等。⑤加強政策支持：社區衛生服務發展的前提之一便是政策的大力加持，因社區衛生服務屬于我國的衛生事業發展的一個有利方向，曾有研究證實，實行社會衛生服務，通過低成本予以服務對象綜合性、持續性的服務，有利于提高人民整體的健康水平和衛生服務費用降低等效果。現今，在獲得各級政府的支持下，我國社區衛生服務也被納入社會發展規劃，加強資金投入，提供高質量、高效率的簽約服務。一方面有助于起到醫保杠桿作用，將門診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷等相關分組、按床日付費等多形式結合，引導患者基層首診，從而推動健全服務網絡、服務功能完善、隊伍水平和居民需求等方面得到發展，且落實預防保健任務、方便群眾就醫和改善病情起到積極作用。但總體來說，社區衛生服務仍處在較低水平，衛生服務缺乏內涵。追其原因在于，社區衛生服務實行的過程中需承擔“醫療”這一重大職責，由此才能真正發揮社區衛生服務中心職能，真正做到集預防、醫療、保健、康復、健康宣教和計劃生育技術指導為一體的六大功能。政府這方面應理順醫療體制，充分建立并完善現代衛生服務發展方向的一個新興補償機制，實現社區衛生服務的低成本、高效益功能。

小結：本研究中，兩組學歷、自評經濟狀況比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且自身健康情況及健康關注程度、醫療資源可得性、醫保類型、周圍是否有人簽約等因素是居民簽約率的影響因素。由此可見，影響居民簽約的因素眾多，提示臨床應當綜合分析居民基本情況，制定合理的改善措施。

但本研究納入居民數量較少，且均為同一地區的居民，樣本的選擇存在一定的局限性，無法作為我國居民生存狀況標準，研究結果準確性、適用性需進一步驗證得出。本中心將在今后的研究中納入更多、更廣泛的居民樣本，進行更為深入的分析和研究，以提高結果準確性、適用性，為我國居民“1+1+1”簽約率提升提供更多的參考，為我國居民健康保障貢獻綿薄之力。

綜上所述，我國居民“1+1+1”簽約率仍舊低下，原因多在于居民對該項服務的認知程度低下、就醫偏愛等，可通過加強居民“1+1+1”簽約宣傳教育工作、完善基層醫療機構醫療設施、提升服務工作質量等措施加以改善。