從“膽移熱于腦”淺述鼻淵*

姚 蘭，李亞軍

陜西中醫藥大學，陜西 咸陽712046

鼻淵是因邪犯鼻竇，竇內濕熱蘊積，釀成痰濁，以鼻流濁涕量多為特征的鼻病，以大量黏性或膿性鼻涕，鼻塞，頭痛或頭昏為主要癥狀。主要指急、慢性鼻竇炎［1］。鼻竇炎發病率高，鼻竇炎由于其相關病因學和病理生理學具有多元性和復雜性，現代醫學目前主要采用鼻用糖皮質激素和抗生素治療，黏液溶解劑和祛痰劑等輔助治療藥物也常被用于治療鼻竇炎［2］。鼻淵最早見于《黃帝內經》，《素問·氣厥論篇》中曰：“膽移熱于腦，則辛頞鼻淵，鼻淵者，濁涕下不止也，傳為衄蔑暝目?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳撈分性唬骸吧訇幹畯停蹮醿茸鳌鮿t入肺，咳則鼻淵?！笨梢姳菧Y主要由膽熱與肺熱導致。宋、元以前多從膽熱論治，明清時期在理論和治療上有明顯突破，認識到肺熱、濕熱、外感風寒、風熱、腎虛、氣虛等都可導致本病，從而完善了鼻淵的辨證論治學說?，F對“膽移熱于腦”論述鼻淵的病因病機及治療進行探討，以期引起臨床醫生對“膽熱移于腦”之說的重視。

1 鼻淵濁涕的來源

鼻淵患者主要以鼻流濁涕不止甚或膿涕為主，可從腦和肺兩個方面論述其來源?！饵S帝內經》中認為腦滲為涕，故歷代醫家對于鼻流濁涕，經久不愈者，認為與腦有關，《素問·解精微論篇》中曰：“泣涕者，腦也；腦者，陰也；髓者，骨之充也，故腦滲為涕?！碧拼醣吨匮a廣注黃帝內經素問》中云：“腦液下滲則為濁涕，涕下不止，如彼水泉，故曰鼻淵也”，認為腦液下滲于鼻竅，濁涕不止，如泉水般。明代吳昆《醫方考·卷之五·鼻疾門》中曰：“風熱在腦，傷其腦氣，腦氣不固，而液自滲也”，吳昆提出外感風熱侵襲腦部，傷其腦氣，腦氣不固而致腦液下滲鼻竅?！端貑枴す强照撈分性疲骸皵邓杩赵诿鎮b鼻”，“髓空”有指現代解剖學鼻竇之義，腦為髓海，鼻竇位于顱腦骨之中的空竅，其內空而無髓，故稱髓空。髓空位于鼻腔周圍骨質之孔穴，其孔穴借其開口與鼻道相通。邪氣上犯于腦，導致腦氣不固，腦液通過髓空外滲鼻竅，鼻流濁涕不止。明代繆希雍《先醒齋醫學廣筆記·腦漏》中認為濁涕是腦髓受濁氣邪熱煎熬所致，“夫髓者至精之物，為水所屬，腦者至陽之物，清氣所居。今為濁氣邪熱所干，遂下臭濁之汁，是火能消物，腦有所傷也?！鄙鲜觥澳X”“腦髓”“髓空”等所指的部位，并非現代醫學中大腦的位置，而是現代解剖中存在于面顱骨和腦顱骨腔隙中的鼻竇腔，因鼻竇腔的解剖位置深入顱腦骨之間，所以古人在觀察后認為其病變部位在腦。這是由于對解剖定位欠缺明確、全面的認識，所以將產生濁涕的部位定于“腦”，究其根本屬于鼻竇的病變，所以“膽移熱于腦”之說中邪氣所犯部位非真正意義上的大腦，是指邪熱之氣上犯鼻竇而言。

2 從“膽移熱于腦”論述鼻淵的病因病機和治療

2.1 病因病機《素問·氣厥論篇》中最早提出膽熱移于腦導致鼻淵?？梢詮慕浗j、臟腑之間的聯系及膽府的生理病理方面闡釋“膽移熱于腦”與鼻淵［3］。

2.2 經絡循行膽脈起于目內眥，曲折布于腦后，脈絡貫通，其氣貫通于腦，腦通于頞（頞指鼻梁），故明代張介賓《類經》中曰：“膽經之脈起于目銳眥，上抵頭角，下耳后曲折布于腦后，故膽移熱于腦，則辛頞鼻淵”。鼻淵的發生多因外感六淫之邪，郁久化熱，火熱郁結于膽，循經上沖于腦，致使鼻竅不利，而清代王蘊谷認為膽熱灼炙腦髓，陰液下漏鼻竅而致，“《類經》謂膽經之脈起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，曲折布于腦后，脈絡貫通，易于感召。惟其虛也，則灼腦炙髓，陰液下漏。”（《雜癥會心錄》）。肝足厥陰之經脈，聯絡膽府，上貫膈膜，散布脅肋，沿著喉嚨后面上入頏顙，聯于眼球與腦相連的脈絡，復上行出額部。因肝與膽相表里，所以膽熱可通過肝熱達于腦。

2.3 “膽熱”機制膽為中精之府，可藏瀉膽汁。肺開竅于鼻，在液為涕，鼻腔有藏瀉津涕的作用。膽屬中精之府，鼻為清陽之竅，故鼻腔與膽府在生理功能上有相似之處，藏瀉有度才能使器官正常運行。膽氣上通于腦，腦連于頞，頞下為鼻，故鼻與腦相連，受膽之精氣的凈化與溫養。若膽氣健旺，升發而上，中精之氣充腦貫鼻，鼻道清虛，呼吸暢利，鼻息調和而均勻。若膽失疏泄，膽氣郁滯，久而化熱，或邪犯膽府，膽經郁熱，移腦犯鼻，則易致鼻淵涕濁，鼻頞灼熱疼痛等［4］。膽府內又寄相火，其性剛烈，其病理變化也多為火熱上亢。

膽熱又分虛實二因。膽熱實證之因，患者平素嗜酒厚味，濕熱蘊積，或因情志不遂，膽失疏泄，氣郁化火，或因肺熱壅盛，內傳肝膽，均可使膽火循經上犯鼻竇而為病。清代費伯雄《醫醇賸義·腦滲》中曰：“陽邪外爍，肝火內燔，鼻竅不通，時流黃水，此火傷之腦滲也”，說明肝膽火熱是導致鼻淵的重要病因。明代陳士鐸《辨證錄·鼻淵門》中認為膽熱來自飲酒太過，而促使膽熱移于腦中的誘因是外感風寒，“此病得之飲酒太過，臨風而臥，風入膽中，膽之酒毒，不能外泄，遂移其熱于腦中。夫腦之竅通于鼻，而膽之氣，何以通于腦，而酒之氣何以入于膽耶？凡善飲酒者，膽氣自旺，且多叫號，故酒先入膽，而膽不勝酒，即不及化酒，而火毒存于其中矣。”張錫純《醫學衷中參西錄·醫論·論鼻淵治法》中認為膽經之熱不僅來自膽經，還來自其他經，如來自陽明胃腑，“而其熱之甚者，又恒來自陽明胃腑。膽經之熱，大抵由內傷積熱而成。胃腑之熱，大抵由伏氣化熱而成。”故張錫純治療此類鼻淵清其肝膽之熱用龍膽草、白芍，清其胃腑之熱用石膏、知母，少加連翹、薄荷、菊花，宣散其熱。

膽熱虛證之因，鼻淵日久不愈導致肝腎陰虛，陰虛化源不足，竇竅失養，兼以膽中之火無制，上犯于頭而致鼻流濁涕、頭痛、嗅覺減退等。清代王蘊谷《雜癥會心錄》中認為腎水虧虛導致膽火亢盛，上逆于腦，同時濁涕常流不止，加劇腎陰虧耗，“蓋少陽生發之氣，全賴腎水為之滋養。腎水虛則膽中之火無制，而上逆于腦，腦熱蒸蒸氣化，濁涕走空竅而出于鼻，鼻濁不堪聞，涕愈下而液愈耗?！倍宕咚季础锻饪漆t鏡》中提出腎陰虛導致鼻淵，“然究其原，必腎陰虛而不能納氣歸元，故火無所畏，上迫肺金，由是津液之氣不得下降，并于孔竅，轉為濁涕，津液為之逆流矣?！?/p>

2.4 現代研究陳潮祖［5］提出少陽三焦由膜原和腠理組成，膜是連接內外的組織，腠是膜外組織的間隙。由此膜腠組成的少陽三焦，外通肌表，內連臟腑，表里上下，無處不有，是津氣升降出入之路?！澳懸茻嵊谀X，則辛頞鼻淵”，陳老認為這里的膽，實指手少陽三焦而言。而三焦作為氣機升降樞紐，有升清降濁作用。頜竇、額竇、篩竇、蝶竇分布鼻腔四周，是通連腦、眼、耳、口、三焦的孔竅。津氣從三焦輸布至鼻腔，鼻腔才能保持潤澤。筆者認為“膽府”郁熱，則少陽三焦氣化失常，導致清陽不升，濁陰不降，反使濁陰上犯侵害于鼻。濁陰攜熱上犯，正常潤澤鼻腔的津涕繼而受邪化為膿涕，故鼻淵以流腥臭鼻涕為特征。東郭和田《蕉窗雜話》中用四逆散加吳茱萸、牡蠣降濁陰，調氣疏肝，恢復肝膽疏泄功能，從而使少陽三焦津氣輸布正常，三焦津液下行則鼻淵可愈。

玄府一詞最早見于《素問·水熱穴論篇》中“所謂玄府者，汗空也。”空即孔也，玄府即為汗孔，這是狹義的玄府，而廣義玄府是指金代劉完素《素問玄機原病式》中提出的“然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！边M一步擴大了玄府的功能及作用，玄府不僅指普遍存在于機體的微細孔竅，同時也包括了各孔竅之間縱橫的聯系渠道，乃全身氣機升降出入的結構基礎［6］，說明玄府是一種類似于三焦的結構，又鼻司開闔，歸玄府所主，貴在開通且與肺脾膽關系密切［7］。王明杰教授［8］認為玄府有分布廣、結構微、貴通暢3 個特點，且認為玄府郁閉乃百病之根，故而玄府貴開而忌闔。玄府通暢條達，氣血津液運行正常，則病無以生。玄府遍布機體各個部位，鼻腔也有，稱之為鼻玄府，《醫林絕墨·卷七·鼻》有云：“鼻者肺之清竅也，鼻喜清而惡濁，蓋濁氣走于下，清氣升于上，然清潔不分則竅隙有所閉焉，為癰、為痔、為衄、為涕，諸癥之所由也?！庇纱丝傻们甯[、玄府皆有喜通之特性。

鼻淵之為病，乃膽府受熱邪所擾，玄府又與膽府關系密切，受膽中熱邪影響，干擾全身氣機的開闔，使得氣機升降失司，濁陰不降反升，攜熱上犯于鼻竅，發為鼻淵，癥見膿涕。張勤修教授［9］率先提出“雙竅（竇竅、玄府）閉塞、雙毒（內、外雙毒邪）互結”的鼻淵發病假說，歸納出“暢竇竅、開玄府、去雙毒、護正氣”的新治則，為治療鼻淵提供了新思路。現代學者蔡瑋等［10］研究發現，鼻淵即因鼻竅不通、玄府郁閉、膿涕痰濕瘀毒內蘊而致，法當“開源、澄流、復舊”，使得陰平陽秘，鼻竅宣通，邪去而正安。筆者以為玄府與鼻竅皆以通為喜，且與膽府關系密切，三者之間需達到陰陽平衡方能邪不可干。而鼻淵為病，乃膽府受邪熱之困，繼而影響玄府、鼻腔，在治療上也可從玄府入手，調暢玄府氣機，驅邪外出而疾病自愈。

3 從“膽移熱于腦”論述鼻淵的治療

3.1 治病求本治療本病歷代多宗“肺開竅于鼻”之說，肺為華蓋，亦是嬌臟，感受風、寒、熱等邪氣，正氣驅邪外出極易使邪氣上犯鼻腔。據此，急性期鼻淵可參考從肺經論治，古代醫籍中常使用蒼耳子、辛夷、白芷、桔梗等宣肺利竅，重點治肺，而忽略“膽移熱于腦”理論的運用。清代王蘊谷《雜癥會心錄》中反對醫家治鼻淵只治標而不求本，濫用辛夷、蒼耳子、防風、白芷攻邪而反耗其元?！昂吾t家辛夷、蒼耳子、防、芷雜投，致輕者重而重者危”。中醫的精髓在于辨證論治，論治細察細審，抓住本源，而不應舍本取末，如此才能藥到病除，不留后患。

3.2 辨證論治

3.2.1 膽熱實證的治療 對于膽熱實證的治療，法宜清泄肝膽。現代醫家王德鑒［3］《中醫耳鼻喉科學》中認為膽府郁熱應用龍膽瀉肝湯或當歸龍薈丸，亦可用奇授藿香丸（《醫宗金鑒》）加木通、茵陳煎水送服。明代陳士鐸《辨證錄·鼻淵門》中根據鼻流黃濁膿涕、腥臭難聞癥狀并結合“飲酒太過，臨風而臥”病史，可辨證為膽腑郁熱證之鼻淵，方用取淵湯和探淵丹。明代周慎齋《慎齋遺書》中云：“鼻流濁涕，名曰鼻淵，膽移熱于腦也。宜小柴胡湯，外用吹藥?！碧岢鲇弥倬胺叫〔窈鷾委煴菧Y，并用散劑吹入鼻竅。明代李榳和張三錫分別在《醫學入門》和《醫學六要》中主張對于膽移熱于腦之鼻淵用劉河間的防風通圣散加薄荷、黃連。明代孫一奎《醫旨緒余》中用加減防風通圣散，去大黃、芒硝，滑石、石膏減半，加辛夷。葉天士《臨證指南醫案·鼻》治療沈氏案腦熱鼻淵，“木火化風上引巔頂，腦熱由清竅以泄越”，治以清熱散邪，辛涼達頭，用羚羊角、山梔、石膏、滑石、夏枯草、青菊葉、苦丁茶等。清代李文榮《仿寓意草》中曰：“夫鼻淵由腦熱而來，腦熱由膽熱所致。只需涼膽，使無熱可移于腦，腦雖有余熱，自由濁涕而去，何愁病之不愈哉？”李氏用犀角地黃湯合溫膽湯加少許豬膽汁治療，方用犀角地黃湯，以羚羊角易犀角清肝膽，肝膽互為表里，清膽即以泄膽。再合溫膽湯，重用竹茹，清熱涼膽兼清肺胃以化痰熱，膽火自可歸位。豬膽汁苦寒，可引導諸藥入經。

當代醫者對于古代醫家治療“膽熱”所致鼻淵的用方進行了相關研究。熊大經［11］教授認為“膽移熱于腦”是鼻淵發病的重要原因與先決條件，通過對近500 名患者的觀察，發現膽府郁熱型鼻淵患者占72.00%左右。周立等［12］在熊大經教授的指導下通過臨床觀察初步得出龍膽瀉肝湯能有效緩解膽腑郁熱型鼻-鼻竇炎患者的鼻部癥狀，且能減輕患者疲乏感，不過受療程限制影響，仍需作進一步觀察研究。同時熊大經以和解少陽之小柴胡湯為基礎方創立“吉雷開竅湯”治療鼻淵［13］，現已制成中成藥“鼻淵舒口服液”，與西藥聯合治療慢性鼻竇炎療效顯著［14-17］。鄭日新教授［18］運用家傳之新安鼻淵方治療膽府郁熱的鼻淵，該方由敗醬草、黃芪、魚腥草、辛夷、藿香、白芷組成，諸藥合用，共奏清肺瀉膽，祛腐排膿之功。佘秀梅［19］應用取淵湯加減治療鼻淵膽腑郁熱證，發現該方能有效改善患者臨床癥狀，且安全性好。柏明華［20］、張靜［21］分別觀察明代醫家孫一奎防風通圣散和清代李文榮溫膽湯后證實，防風通圣散和溫膽湯對于改善鼻淵臨床癥狀有良好療效。各學者用方雖有不同，但均從膽熱實證著手證實了選方效果，為治療膽實熱證鼻淵提供了更多思路與可能。

3.2.2 膽熱虛證的治療 對于膽熱虛證的治療，法宜滋補肝腎，降火止淵。清代高秉鈞《瘍科心得集·卷上·辨鼻淵鼻痔鼻衄論》中認為鼻淵由“腎陰虛而不能納氣歸元，故火無所謂，上迫肺金”所致，治宜“滋腎清肺為君，開郁順氣為臣，補陰養血為佐”，初期用蒼耳散，久則六味地黃丸、補中益氣湯、麥味地黃湯、加味逍遙散，酌而用之。清代高思敬《外科醫鏡》中提出用參茸地黃湯治療久漏不止而致腎虛鼻淵，其組成懷熟地二兩，山萸肉四錢，山藥四錢，丹皮三錢，澤瀉三錢，人參二錢，鹿茸二錢（或用鹿角膠亦可）。葉天士《臨證指南醫案·鼻》中治療汪案精虛鼻淵用天真丸（人參，黃芪，白術，山藥，蓯蓉，當歸，天冬，羊肉），認為由精氣不足，腦髓不固所致。葉氏也認為鼻淵日久耗損陰精，應咸降滋填之法，虎潛丸減當歸、陳皮，加天冬淡菜膠脊筋丸?，F代王永欽［5］對于肝腎陰虛鼻淵用杞菊地黃湯加懷牛膝、旱蓮草治療。樊彩琴［22］運用補中益氣湯治療鼻淵并頭痛，頗具療效。肖國豪［23］應用逍遙散加味治療鼻淵，認為該方為有效之驗方。以滋補肝腎、降火止淵為則治療膽熱虛證的用方臨床觀察較少，但其仍有可借鑒的價值。

4 討論

西醫對本病的治療分為保守治療與手術治療［24］，但這兩種治法無法根除導致鼻流膿涕的反復炎癥，祖國醫學在此方面有獨特優勢。通過整理各醫家對“膽移熱于腦”之說的認識，筆者認為這是由于肝與膽相為表里，膽府有熱時可影響于肝，肝膽又位于中焦，二者均受熱邪，以致中焦受損，繼而影響脾胃，不能正常輸布水谷精微，氣血津液運化不暢，臟器失于濡潤，痰、濁、瘀漸生。陽明受邪，樞機不利，升清降濁失司，濁陰上犯于鼻，形成鼻淵。故治療時辨證可從祛除膽熱出發，也可從脾胃論治，加入理氣健脾清熱類藥物，清熱化痰，健脾理氣，脾胃調和，中氣漸盛，氣機升降有度，更易痊愈，且不易復感。干祖望教授［25］從李東垣之脾胃理論多以參苓白術散治療鼻淵，頗具療效。

綜上所述，從“膽移熱于腦”這一最早被提出用于治療鼻淵的治則出發，遍覽歷代醫家醫案，總結他們對該理論的發揮解釋，得出許多優秀的診治方法，但也發現這些觀點都散落各處，未成系統。不過這些不成體系的中醫理論知識也足以提醒我們，臨床治療鼻淵應不囿于宣肺通竅之法，嘗試從膽熱等其他學說角度認識鼻淵的病因病機，因證施治，如此才能藥到病除，解患者之憂患。