尤怡《傷寒貫珠集》學術思想淺析

★ 李澤明 鄭冉 程紹民（江西中醫藥大學中醫學院 南昌 330004）

尤怡，字在涇，號飼鶴山人，江蘇吳縣人，生活年代在清康熙至雍正年間（1650—1749年），少時家貧好學，能詩善文，性格沉穩，淡泊名利，曾于寺院賣字為生，后拜師蘇州名醫馬俶，深得師傳，為人診疾，多見奇效，名噪聲起，晚年診技益精，讀書灌花侍草、飼鶴觀魚、博覽醫書，著書自娛，尤對仲景著作研究頗深，所撰《傷寒貫珠集》《金匱要略心典》《金匱翼》對后世研究仲景學說者影響深遠。

1 以法類證辨傷寒

尤氏認為，仲景先師的《傷寒雜病論》自晉王叔和分為兩書，割裂顛倒，冠以序列，后賢有窺其謬妄者，削例辨駁，率意改編，使其理越發晦澀難懂，故匯聚諸家之學，悟仲景之要旨，作《傷寒貫珠集》八卷，以傷寒治則為綱，按類分列六經原文，敘法詮證，解方述藥，論藥合證，提綱挈領，一目了然，尤如八百輪珠，個個在手。卷一、卷二論述太陽篇，認為傷寒一證，古稱大病，而太陽一經，方法龐雜，頭緒繁多，辨之非易，但不可不辨。太陽之經為原出之病，以法統之，正治法應為邪去而病解，故將桂枝湯脈證七條、桂枝湯禁三條、麻黃湯脈證七條列為太陽正治法，辨其證有汗無汗，使邪從汗去而病解，太陽若合陽明、或合少陽、或兼三陽，則解之清之、解之和之，也屬于太陽正治法，如合病證治六條，如葛根湯方、葛根加半夏湯方、白虎湯方等。因人體虛實不同，臟腑陰陽各異，或素有痞氣痰飲、咽燥淋瘡汗、房室金刃亡血亡精等，不能從正治之法解決的，只能權變處理，列為太陽權變法，如桂枝二越婢一湯脈證一條、桂麻各半湯脈證一條、大青龍湯脈證二條、小青龍湯脈證二條、十棗湯證治一條、五苓散證治一條、四逆湯方、調胃承氣湯方、小建中湯方、炙甘草湯方。用桂麻發汗解除表邪，則有過之或不及之弊者，如發汗太多，陽氣受損，可發生肉瞤筋惕、振振僻地等癥；發汗不及，無以祛邪，再傳它經，列為太陽斡旋法，如服桂枝湯后診治六條（桂枝二麻黃一湯、白虎加參湯、甘姜湯、芍甘湯、桂枝去桂加茯苓白術湯），發汗后脈證治法十五條（真武湯、桂附湯、新加湯、桂甘湯、苓桂棗甘湯、樸姜夏草人參湯、芍藥甘草附子湯、麻杏石甘湯），發汗、吐、下解后病脈診治三條（苓桂術甘湯、旋覆代赭湯），太陽傳本證治七條（茯苓甘草湯、桃花承氣湯、抵擋湯、抵擋丸）。太陽病誤治產生各種變證，列為太陽救逆法，如結胸證治十條（大、小陷胸湯、文蛤散、三物白散），痞證七條（大黃、生姜、半夏、附子、甘草五瀉心湯），懊儂煩滿證治六條（梔子豉湯、梔甘豉湯、梔姜豉湯、梔樸湯、梔子干姜湯），下利脈證五條（葛根芩連湯、桂枝人參湯、赤石脂禹余糧），下后諸變證治八條（桂枝去芍藥湯、桂附湯、桂樸杏湯、柴胡龍牡湯），誤汗下及吐后諸變脈證十三條（附子干姜湯、茯苓四逆湯、黃連湯），火逆十條（桂甘龍牡湯、桂枝救逆湯、桂枝加桂湯）。天氣六淫，傷寒之外，又有風溫、濕溫、中暍、霍亂等證，形似傷寒，列為太陽類病法，如溫病風溫各一條，痙病七條（桂枝加葛根湯），濕病五條，風濕四條（桂枝附子湯、甘草附子湯），暍病三條，霍亂十一條（四逆加人參湯、理中丸、四逆加豬膽汁方），飲證一條（瓜蒂散）。

卷三、卷四論述陽明篇，尤怡認為，太陽病從外而入，經病多于腑病，陽明病則腑病多于經病，腑邪常聚而不行，故仲景先師以胃家實為陽明正病，陽明正治法則有宜下、宜清、宜溫等法，如調胃承氣湯證四條、小承氣湯證二條、大承氣湯證九條、白虎加人參湯證三條、吳茱萸湯。因經腑相連，虛實交錯，或可下、或不可下、或下而尚未可下、或不可大下等法需要明辨斟酌，列為陽明明辨法，如豬苓湯方、蜜煎導方、豬膽汁方、麻仁丸方。發黃證治七條，如茵陳蒿湯、梔子柏皮湯、麻翹赤小豆湯等，蓄血證治兩條均列為陽明雜治法。卷五論述少陽篇，少陽主半里半表，汗不從表解，下不從里出，惟和解表里為少陽正治法，如小柴胡湯證九條。和解兼汗、下等法列為少陽權變法，如柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加芒硝湯、大柴胡湯。刺法四條（刺期門、大椎、肺俞、肝俞穴）列為少陽刺法。卷六論述太陰篇，太陰屬土，在臟為脾，腹滿實痛之桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等六條列為臟病。三陰為三陽之里，風寒所中，亦有留于經者，如身體疼痛，列桂枝湯發汗等二條為經病，兩者兼有則列為經臟俱病。卷七論述少陰篇，少陰為太陽之里，居厥陰、太陰之間，有邪在太陽內及少陰，有寒邪直中之寒化，久而化熱之熱化，寒者溫之，如麻黃附子細辛湯、附子湯、四逆湯等十五條列為溫法。熱者清之，如黃連阿膠湯等七條列為清法。少陰急下三條列為存陰法，少陰生死十二條列為生死法。卷八論述厥陰篇，厥陰為陰之盡、臟之極，陰極而盡必反于陽，厥陰之生死，在厥熱之進退，厥陰有熱，慮其傷陰，必用清法，如白頭翁湯、麻黃升麻湯等五條列為厥陰清法。厥陰有寒，慮其傷陽，必用溫法，如烏梅丸、干姜黃連黃芩人參湯、歸逆湯、歸逆加茱湯等十條列為厥陰溫法。最后如竹葉石膏湯、枳實梔豉湯、牡蠣澤瀉散、燒裈散等條列為瘥后勞復法［1］。

2 糾前人之失

2.1 駁三綱學說

三綱鼎力學說認為寒傷營之麻黃、風傷衛之桂枝、風寒兩傷營衛之青龍，麻、桂、青龍三足鼎立應一切外感，其說始于成無己、許叔微，成于方有執、喻嘉言。尤怡認為此三綱學說欠妥當，風寒襲人，風邪不可能只侵襲衛陽，不侵襲營陰；寒邪也不可能只侵襲營陰，不侵襲衛陽，衛為營外，部位較營淺，風邪襲人，感邪較輕者存在只侵襲衛陽而未波及營陰，但不可能存在寒邪襲人不損及衛陽直接波及營陰者；大青龍證，辨證不在營衛兩病，而在煩躁一證，立法之旨也不在并用麻、桂，而在獨用石膏，風寒并重，閉熱于經，用石膏辛散兼清郁閉之熱。如果僅是風寒并發，則用麻黃、桂枝足以勝任，不必加石膏，所以必須知道中風而或表實也用麻黃，傷寒而或表虛也用桂枝，閉熱于中表不得泄則用石膏［2-3］。

2.2 糾陰陽之誤

《傷寒論》條文“發熱惡寒發于陽，無熱惡寒發于陰”中的發于陽和發于陰歷代醫家對陰陽有不同見解，如王燾《外臺秘要》和朱肱《傷寒類證活人書》中就認為此陽為太陽，此陰為太陰，故發熱惡寒屬于太陽，無熱惡寒屬于太陰，尤氏認為此說欠妥，傷寒條文中“或已發熱，或未發熱……曰傷寒”，“太陰病……反發熱脈沉者”可表明太陽也可不發熱，太陰也可發熱。如方有執《傷寒論條辨》和喻嘉言《尚論篇》則認為風為陽，寒為陰，發于陽中的“陽”解釋為中風，發于陰中“陰”解釋為傷寒，此說亦欠妥，仲景認為衛強營弱是發熱汗出的機理，外邪傷人無論是風邪也好，寒邪也罷，豈會只傷衛不傷營，只是受邪輕重而已，且未兼顧其他五經，對陰陽思想的認識過于片面。綜上尤氏則認為此陽屬陽經，發于陽，表示病在陽經，以寒加陽，陽氣被郁，故發熱惡寒；此陰屬陰經，發于陰，表示病在陰經，以陰加陰，無陽可郁，故無熱惡寒，觀點新穎獨特，耐人尋味［4］。

2.3 風寒非獨中太陽，六經皆受

尤氏認為風寒中人，無有常經，傷寒不必一定都得來自太陽，中寒也不一定都來自三陰，陽明、少陽、太陰、少陰、厥陰皆受風寒，非獨中太陽，六經皆有表證。如太陽中風之惡風發熱、出汗脈浮緩；太陽傷寒之惡寒發熱或不發熱，體痛嘔逆、脈浮緊；陽明中風之脈遲、汗出多、微惡寒、能食；陽明中寒之脈浮、無汗而喘、不能食；少陽中風之目赤耳聾、胸滿而煩；少陽中寒之胸脅苦滿、往來寒熱；太陰中風之肢體疼煩，脈陽微陰澀而長；太陰中寒之腹滿吐利、肢冷；少陰中風之陰脈浮、陽脈微；少陰中寒之吐利、手足逆冷，發熱脈沉；厥陰中風之陰陽脈微浮；厥陰中寒之脈微而厥，膚冷［5］。

3 釋前人之疑

3.1 心下、胃中疑解

仲景認為結胸證是由于太陽病階段，醫生沒有用汗法驅除外邪而反用瀉下的方法使邪氣內陷結于心下致結胸，當用大陷胸湯瀉熱逐水；論治大承氣湯證曰：“陽明病，譫語，有潮熱……胃中必有燥屎五六枚……宜大承氣湯。”尤氏認為，大承氣湯證與大陷胸湯的使用區別在于胃中和心下，仲景所說的心下即是正胃，胃中即是大小腸，胃為水谷之海，飲食入胃，清濁未分，邪氣參入，夾痰夾食，相互膠結不解，則成結胸。精華已被吸收，余糟粕留滯大腸小腸，邪氣參入，與穢物結成燥屎。大承氣專主腸中燥屎，燥屎在腸，必藉推逐之力，故用枳實、厚樸且先煮枳實、厚樸，后放大黃，治下宜急，生則行速。大陷胸湯主治心下水熱互結，必兼破飲之長，故用甘遂攻逐水飲，且先煮大黃，后納諸藥，治上宜緩，熟則行遲［6］。

3.2 厥陰疑解

尤氏認為，厥陰屬臟陰極盡，秉風木之氣，生陽火而鑠陰津。陰盡還陽，厥陰之生死，在于厥熱之進退，傷寒一二日，至四五日，陰陽邪正交爭，若陰受病而厥者，勢必轉而為熱，陰勝而陽爭之；若陽受病而熱者，甚則也變而為厥，陽勝而陰被格之。陽勝而陰格者，其厥非真寒，是陽陷于內而陰見于外。所以熱深者厥也深，熱微者厥也微，隨熱之深淺，而為厥之微甚，厥與熱是陰陽消長的征兆。熱已而厥者，邪氣自表入里，乃厥未已，熱之日多于厥之日，則邪復轉表而出；厥已而熱者，陽氣復而陰邪退，乃熱未已而復厥，且厥日多于熱日，則病進，寒多熱少，陽氣不振，陰邪復勝；熱已而厥者，傳經之證，應該考慮陽邪遞深；厥已而熱者，直中之證，應該考慮陽氣不振。所以傳經的厥熱，可以說它是邪氣的出入；直中的厥熱，可以說它是陰陽的勝復［7］。

3.3 六經實質疑解

關于《傷寒論》六經實質問題，歷代醫家看法不一，自宋代朱肱《傷寒類證活人書》用經絡學說詮釋六經實質開始，至清代名醫柯琴則用六經地面學說解釋六經、名醫高學山則用臟腑學說解釋六經，錢塘名醫張志聰則用氣化學說解釋六經，而尤氏認為他們各有所長，各有不足，應取眾家之長，倡導經絡、臟腑、氣化三說一體詮釋六經實質，別開生面，新穎獨特。如尤氏辨太陰篇中指出，太陰屬脾土，秉濕土之氣，經脈入大腹絡胃，上膈夾咽，所以太陰病多腹滿而吐，食不下，自利腹痛等。三陽病多經、腑，三陰病多經、臟。如太陽為經，膀胱為其腑，太陽之邪不從表出，內傳于腑，與血相搏，名蓄血，即當下其血；與水相結，名蓄水，即當導水泄熱。如少陽屬膽木，膽受邪熱則上溢口苦，少陽之脈從缺盆下腋下，循胸過脅肋，故胸脅苦滿等。如胃者，水谷之海，陽明之腑。少陰之臟為胃關，腎者胃關也，司二陰，少陰之脈上膈循喉嚨等［8］。

4 結語

綜上所述之法證思想、駁三綱學說、糾陰陽之誤、六經皆中風寒、心下胃中疑解、六經實質疑解、厥陰疑解思想，源筆者閱《傷寒貫珠集》所感所發，由心嘆先生闡論精微、見解獨到，然慮先生研習仲景學說精深，恐筆者只能窺其傷寒學術思想一角，但求為后世研習者拋磚引玉，以期待為研究尤氏傷寒學術思想及仲景學說提供一些理論參鑒并更好的運用于臨床以提高療效。