張小萍治療克羅恩病經驗舉隅

★ 諸猜猜 伍靜 毛坤洪 何凌 張小萍（.江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；.江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006）

克羅恩病（crohn's disease，CD）是一種病因尚未明確的腸道慢性非特異性炎癥性病變，病變多位于回腸末段及鄰近結腸［1］。典型的內鏡表現為縱行潰瘍，鵝卵石樣改變，腹瀉、腹痛、體重減輕、肛周病變及口腔潰瘍等為主要臨床癥狀，發病年齡多為17～40歲，西方國家多發，但近年來我國發病率亦有上升［2］。因該病纏綿難愈且缺乏特異性治療措施被WHO定為現代難治病之一［3］。西醫治療主要運用激素、免疫制劑、生物制劑等，治療目標是達到臨床和內鏡緩解、防治并發癥，改善生存質量，相對于西醫，中醫辨證論治對CD的治療有著特殊的作用。

張小萍教授為全國名中醫，主任中醫師，從事臨床50余年，擅治內科各種疾患，尤其對消化系統疾病的治療頗有造詣。筆者有幸隨其跟診，見其處方用藥精妙，現簡要整理總結張教授治療克羅恩病的臨床經驗，報道如下。

1 病案資料

患者裘某，女性，22歲，2020年5月8日初診。主訴：反復腹瀉5月余。刻下癥：大便夾有黏液5月余，近期大便夾有少量膿血，日行8～10次，腹痛伴腸鳴，納食欠佳，夜寐差，小便可，精神狀態較差，因病情緣故一直休假在家，尚未工作，面色蒼白，舌質淡白，苔薄膩，脈細滑。既往史：2018年7月18日于南昌大學第一附屬醫院行腸鏡檢查，腸鏡報告示：克羅恩病、痔瘡。病理顯示：（橫結腸）炎癥性病變。2020年2月6日于南大二附院行腸鏡檢查示：肛管直腸潰瘍病變，肛管狹窄，病理報告示：（肛管）炎性肉芽組織及壞死。2020年2月19日，行小腸CT三維成像檢查示：回腸及結腸節段性改變，考慮炎癥性病變（克羅恩病）可能性大。2020年4月17日因“反復腹瀉2年余，加重3月”于南大一附院住院治療，于補液營養及英夫利昔單抗等治療，病情好轉后出院。張小萍教授根據其既往病史、輔助檢查及現下癥，中醫診斷：泄瀉病-久瀉（脾胃虛弱），西醫：克羅恩病。方選七味白術散合痛瀉藥方加減，取疏肝健脾止瀉之效，具體藥物及劑量如下：黨參15g，炒白術10 g，藿香10 g，茯苓15 g，木香6 g，葛根15 g，陳皮10 g，蒼術10 g，防風10 g，炙甘草6 g，炒白芍15 g，黃連6 g，白及15 g，浙貝母10 g，神曲15 g，槐花20 g，蒲公英15 g，炒谷麥芽各20 g，生姜2片，大棗3枚。水煎服，日1劑。中飯、晚飯后半小時服用，連服7劑。

2020年5月15日二診，患者訴大便次數較前減少，現每日3～5次，無膿血，仍有黏液，時有腹痛腸鳴，飯后腹脹明顯，精神狀態較前改善，納食一般，夜寐差，小便可，舌質淡，苔白滑，脈細。因患者現無明顯膿血，故去槐花，又因患者夜寐較差，故加夜交藤15 g、合歡皮10 g，其它藥物不變，繼服14劑。

2020年5月29日三診，患者訴因連日陰雨，有所著涼，大便次數增加，每日7～9次，糞質稀溏，偶有膿血，腹脹明顯伴有腸鳴，矢氣頻，納寐差，舌質淡，苔薄膩，脈滑。張小萍教授考慮患者脾胃素虛又因著涼夾濕，故改方為參苓白術散加減，益氣健脾、祛濕止瀉。因病情反復情緒較煩躁，故張教授在遣方用藥的同時還不忘與患者潛心交談，以緩解患者因病情導致的心理壓力。具體用藥如下：黨參15 g，扁豆10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，炒白術10 g，合歡皮15 g，桔梗10 g，淮山藥15 g，蓮子7枚，砂仁6 g后下，槐花10 g，黃連6 g，蒼術10 g，神曲20 g，白及15 g，炙甘草6 g，炒枳殼15 g，炒麥芽20 g，炒谷芽20 g，薏苡仁20 g，夜交藤15 g。14劑，用法：水煎服 ，日1劑，中飯晚飯后半小時后溫服。

2020年6月13日四診，患者訴大便次數較前減少，日行2～5次，糞質偏稀溏，近幾日體重增重3斤左右，面色紅潤，精神狀態較前明顯改善，納佳，夜寐一般，小便平，舌質紅，苔白滑，邊有齒印，脈細滑。患者諸癥較前好轉，效不更方，故繼服前方7劑。

2020年6月20日五診，患者訴大便次數已接近正常，每日1～2次，但糞質較稀，尚未成形，無黏液膿血，精神狀態較好，納寐尚可，小便可，舌質紅，苔薄膩，邊有齒印，脈細略滑。張教授認為患者此階段應健脾和胃，脾健濕自除，脾胃和降，后天之源充沛，身體強健，正所謂“正氣存內，邪不可干”。故予七味白術散加炒枳殼15 g、炒麥芽20 g、炒谷芽20 g，14劑，后復查腸鏡報告示：結腸炎，隨訪2月未見復發。

2 討論

克羅恩病（CD）是一種病因尚未明確的慢性炎癥性腸病，病程常反復，較難治愈，一般使用激素、免疫制劑等藥物治療，但因療程長、副作用較多，患者多難以堅持。根據其腹瀉、腹痛、腹部結塊及肛周膿腫疼痛、體重減輕等臨床癥狀，可將其歸屬于中醫“泄瀉”“腹痛”“肛癰”“虛勞”等疾病，CD多因飲食不節、外邪侵襲、情志不暢及久病體虛等引起，脾腎虧虛、濕邪內蘊、氣血壅滯是病機的關鍵，本虛標實、虛實夾雜是本病的特點［4］。肝疏泄，脾運化，兩臟功能相互影響，若肝疏不及則橫逆犯脾，可致脾虛濕滯、氣機不暢，腹痛腸鳴而瀉。《醫方考》言：“ 瀉之責脾，痛之責肝，肝責之實，脾責之虛，脾虛肝實，故令痛瀉。”患者腹痛、腸鳴為肝郁乘脾之癥，故用痛瀉藥方抑肝扶脾；患者腹瀉癥狀較重，七味白術散中含四君子湯益氣健脾和胃，木香、藿香行氣和中，葛根發散解表，升陽止瀉，全方共奏健脾止瀉，理氣和胃之效。白芍配伍甘草以加強緩急之痛之效。黃連、白及、蒲公英、浙貝母為張教授常用藥對［5］，張師認為CD內鏡見黏膜的充血水腫等，屬中醫腸道濕熱證，黃連苦寒，能清熱燥濕解毒之效，白及有收斂生肌之用，二藥合用能很好的去腸道濕熱，修復腸道黏膜；蒲公英清熱解毒、消癰散結，浙貝母有清熱化痰、開郁散結之效，二藥相配，消炎止痛之力加強；因患者大便夾有少量膿血，故加槐花涼血止血；谷芽健脾消食合中，《本草綱目》云：“快脾開胃，下氣開胃。”麥芽消食和中且具有升發之氣，二藥一升一降，既能消食寬中，又可是脾氣通暢。 三診中因連續陰雨，患者著涼導致脾虛夾濕，脾虛濕重，故腹瀉癥狀加重，故改方為參苓白術散以益氣健脾，祛濕止瀉，方中因有山藥、扁豆、蓮子、薏苡仁較七味白術散健脾滲濕之力更強；加合歡皮以疏解患者煩躁情緒，夜交藤歸心、肝經，可養心安神。治療后期，患者大便次數為1～2次，雖不成形，但已算正常，說明體內濕氣已經祛除，為了防止病情的反復，故健脾是此時的關鍵，脾健濕自除，故五診時張教授予七味白術散理氣健脾。

克羅恩病中西醫發病機制尚未明確，西醫治療效果不甚理想，張小萍教授從臨床出發辨證論治，認為脾虛濕盛為基本病機，故健脾應貫穿始終，健脾同時加用理氣祛濕藥物，標本同治，臨床療效顯著，提高了患者的生活質量，值得推廣借鑒。